CASE REPORT

STROKE ISKEMIK
Pembimbing : dr. Edy Raharjo, Sp.S dr. Listyo Asist P, Sp.S

Oleh : Eka Ambarwati S, S.Ked J 500.080.014

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta 2013

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Karanganyar Status perkawinan Pekerjaan Agama No. RM Tanggal masuk RS

: Ny.S : 70 tahun : Perempuan : Gembong 2/6 Malanggaten,

: Kawin :: Islam : 23.00.XX : 19 Maret 2013

Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bagian kiri

Keluhan Tambahan
Kesulitan berbicara Pelo Perot Tubuh bagian kiri mati rasa

Riwayat Penyakit Sekarang

15 Jam SMRS Pusing, badan lemas dan pandangan kabur Pingsan 5-10 menit Tersadar dari pingsannya Kelemahan anggota gerak kiri Bicara pelo Mulut merot Tubuh sisi kiri mati rasa Mual(-), muntah(-), nyeri kepala(-) mendadak

HMRS

IGD Karanganayar

Anggota gerak kiri masih sulit digerakkan tapi bisa menggeser Bicara masih pelo Mulut masih merot Tubuh sisi kiri masih tidak bisa merasakan apa-apa Badan terasa lemas, Makan minum (+) Tersedak(-) keringat berlebihan (-)

Lanjutan...
Penurunan kesadaran (-)
kejang (-) Gangguan penglihatan (-) Gangguan pendengaran (-) Telinga berdenging (-) Badan panas tinggi (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi obat Riwayat kolesterol tinggi Riwayat asam urat Riwayat penyakit jantung Riwayat trauma kepala : disangkal : disangkal : (+) (>5tahun) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi obat Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Sistem serebrospinal Penurunan kesadaran(-),nyeri kepala (-),

demam (-), pelo (+), kejang (-)

Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem muskuloskeletal

pucat (-), akral hangat (+), kebiruan (),nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
batuk (-), pilek (-), sesak napas (-) nyeri tekan (-), mual (-),muntah (-), BAB (+) kelemahan anggota gerak atas dan bawah (/+), nyeri otot (-/-)

Sistem integumental Hemianesthesia(+), ruam (-), gatal-gatal (-) Sistem urogenital

Disuria(-), Inkontinensia(-)

Seorang wanita usia 70 tahun datang dengan keluhan :

Hemiparese sinistra

Mulut merot ke sebelah kiri, pelo.

Hemianesthesia pada tubuh bagian kiri

Tidak terdapat riwayat trauma kepala, gangguan menelan.

Terdapat riwayat hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis: Keadaan umum : nampak lemas Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V 5 M 6 Vital sign : Tekanan darah: 180/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 0C Kepala : Bentuk dan ukuran normal Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+, isokor, 3 mm, eye movement (+) Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP (-)

Dada

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat, massa (-) Palpasi: teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (+). Perkus: redup Auskultasi: bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-), Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama. Perkusi : sonor. Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-), ronki kering (-).

Abdomen : Inspeksi : Simetris, darm contour (-), darm

steifung (-), luka operasi (-). Auskultasi Perkusi : peristaltik usus normal : timpani tersebar merata di keempat

kuadran abdomen Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)

STATUS PSIKIS
Cara berpikir Orientasi Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk : Normal Nyeri tekan : (-) Simetri : Ya

Leher
Sikap : Normal Pergerakan : Normal Kaku kuduk : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada Bentuk vertebra : Normal

Bising karotis Bising subklavia Tes nafziger : (-) Tes valsava : (-) Tes brudzinski

: (-/-) : (-/-)

: (-)

STATUS NEUROLOGIS

Kanan
Subjektif Dengan bahan N N

Kiri
N N

Kanan
Daya penglihatan Pengenalan warna Medan penglihatan Papil Arteri / vena Perdarahan 6/60 N N
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri
6/60 N N
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)
Kanan Ptosis Gerakan mata keatas /medial/ bawah N Kiri N

Pupil Besar Bentuk Ref. Cahaya langsung Refleks Konsensual Daya akomodatif Strabismus divergen N (3 mm) Bulat,isokor + + N N (3mm) Bulat,isokor + + N -

Diplopia

N. IV (Trochlearis)
Kanan Pergerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen diplopia N Kiri N -

 N. V (Trigeminus)
Membuka mulut Menggigit Sensibilitas Muka Refleks kornea Refleks bersin N N +/+ +/+ +

Refleks maseter
Trismus

-/-

N. VI (Abdusens)
Kanan Pergerakan mata (ke lateral) Strabismus konvergen N Kiri N -

diplopia

 N. VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi +/+

Kedipan mata
Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis

+/+
+/+ +/lebih rendah +/+ + /+

+/+
+/+ +/+ -/N/N N -/-

Menggembungkan pipi
Tiks fasial Lakrimasi Daya kecap lidah 2/3 depan Refleks Gabella Tanda Chovstek Bersiul

N.VIII AKUSTIKUS
Kanan Detik arloji Suara berbisik N N Sama dengan pemeriksa + Tidak ada lateralisasi Kiri N N Sama dengan pemeriksa + Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach
Tes Rinne Tes Weber

 N. IX (Glosofaringeus)
Daya kecap lidah 1/3 belakang Arkus faring Reflek muntah Tersedak sengau N Uvula di tengah +
-

N. X (Vagus)
Arkus faring nadi Gangguan menelan bersuara Uvula di tengah N N

N.XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu +/+ N /N +/+ Eutrofi/Eutrofi

 N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah
Tremor lidah Artikulasi Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Pelo + (mencong kekiri)

+/menurun -

MENINGEAL SIGN : Kaku kuduk : (-) Brudzinski 1 : (-) Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-) Brudzinski IV : (-) Kernig : (-)

 BADAN

Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Kolumna vertebralis Trofi otot dada Palpasi dinding perut Gerakan Refleks dinding perut Refleks kremaster

Eutrofi N Eutrofi Supel, distensi (-). NT (-) Bebas N -

ANGGOTA GERAK ATAS

Drop hand pitchers hand Warna kulit claw hand Kontraktur palpasi - /- /Sawo matang - /- /Tak ada kelainan

Lengan atas Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi Bebas/terbatas 5/2 Normotonus Eutrofi N/N/N/N/N/ -

Lengan bawah Bebas/terbatas 5/2 Normotonus eutrofi N/N/N/N/N/-

tangan Bebas/terbatas 5/2 Normotonus eutrofi N/N/N/N/N/-

Bisep R. fisiologis Perluasan reflek Reflek silang + + -

Trisep + + -

Radius + + -

Ulna + + -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Drop foot Palpasi: oedem Kontraktur Warna kulit -/-/-/Sawo matang

Tungkai atas Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi vibrasi Bebas/terbatas 5/2 Normotonus eutrofi N/ N/ N/N/ N/ N/-

Tungkai bawah Bebas/terbatas 5/2 Normotonus eutrofi N/ N/ N/N/ N/ N/-

Kaki Bebas/terbatas 5/2 Normotonus eutrofi N/ N/ N/N/N/ N/-

patella Reflek fisiologis Perluasan refleks Refleks silang +/+ -/-/-

achilles +/+ -/-/-

Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon schaeffer -/-/-/-/-/-

Tes provokasi nyeri Tes laseugue Tes OConnel Tes patrick Tes kontra patrick -/-/-/-/-

Koordinasi, langkah, keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg Diadokokinesis Ataksia Disemetri Nistagmus Gerakan Abnormal Clonus Tremor -

Tidak bisa berjalan

-

Alat Vegetatif Miksi Defekasi Retensi urine Anuria N N

-

Tanggal 19-3-2013 HB Leukosit Eri

Nilai 13,6 5.700 4.670.000

Nilai Normal L = 14-18 g/% P = 12-16 g/% 5000-10.000/ mm3 L = 4,5 5,5 Jt/mm3 P = 4,0 5,0 Jt/mm3 L = 40-43 Vol % L = 37-43 Vol % 0 -1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 150.000 300.000 ribu/ mm3 82-92 mm3 27-31 Pg 32-37 %

HCT

40,2

Hitung Jenis Basofil EOS Batang Segmen Limfosit Mono Trombosit MCV MCH MCHC 0 0 0 59,9 27,4 2 237.000 86,1 29,1 33,8

GDS

140

Sampai 150 mg/ 100 ml

Kesadaran
Compos mentis GCS : E4V5M6

N. Cranialis

Vital Sign
TD: 180/80 mmHg

N VII : Sudut Mulut (/lebih rendah) N. XII : Pelo (+), menjulurk an lidah (+) mencong kekiri

Meningeal sign
-

Gerak Abnormal
-

 Kekuatan otot:
Kanan 5/5/5 5/5/5 Kiri 2/2/2 2/2/2

Klonus
Kanan (-) Kiri (-)

Gerakan:
Kanan Bebas Kiri Terbatas

Trofi:
Kanan Eutrofi Eutrofi Kiri Eutrofi Eutrofi

Bebas

Terbatas

Tonus:
Kanan N N Kiri N N

 Reflek Fisiologis

Kanan (+) (+)

Kiri (+) (+)

Reflek Patologis
Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Scuffer

Kanan (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas

Nyeri:
Kanan
+

Taktil
Kiri Kanan + Kiri -

Termis:
Kanan + Kiri -

Diakriminasi:
Kanan + Kiri -

Posisi:
Kanan + Kiri -

SISTEM SCORE Gajah Mada Score Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

STROKE ISKEMIK

Siriraj Score: (2,5xderajat kesadaran) + (2xVomitus) + (2x Nyeri kepala) + (0.1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma )-12 (2,5x0 (CM)) + (2 x 0 (tidak ada)) + (2 x 0 (tidak ada)) + (0.1 x 80) (3x1) 12 = -4 infark cerebri

Diagnosa Klinik Parese N.VII, N.XII sinistra UMN Hemiparese sinistraUMN Hemianesthesia sinistra Diagnosa Topik Lesi lobus parietal hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi a. cerebri media Diagnosa Etiologi Stroke Iskemik

DIAGNOSIS BANDING
RIND

Stroke haemoragik

(Reversible Ischemic Neurological)

SH SNH Sub akut Tidak aktif -

Defisit neurologik iskemik sepintas :

Permulaan Waktu serangan muntah Penurunan kesadaran

Sangat akut aktif + +

Gejala neurologik yang timbul akan hilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Diet Rendah Garam Fisioterapi

Medikamentosa
Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I

Usulan Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala

Death : et bonam

Disease: dubia et bonam

Disability : dubia et malam

Discomfort: dubia et malam

Dissactisfaction: dubia et malam

FOLLOW UP

Tanggal SUBYEKTIF

19 03 2013 Kaki & tangan kiri lemah, hanya bisa diangkat (minimal) Tubuh bagian kiri mati rasa Tidak komunikatif Bicara pelo, mulut merot Makan/minum positif normal Apatis 180/ 80 mmHg 86 x / Menit 20 x / Menit 36,70 C E4V5M6 +/+ -/ +/Penurunan wajah sisi kiri pelo

20 03 2013 Kaki & tangan kiri lemah, bisa diangkat (minimal) Tubuh bagian kiri mati rasa Sudah bisa diajak komunikasi Bicara pelo, mulut merot Makan/minum positif normal CM 170 / 80 mmHg 86 x / Menit 20 x / Menit 36,80 C E4V5M6 +/+ -/ +/Penurunan wajah sisi kiri pelo

21 03 2013 Kaki & tangan lemah, sudah bisa diangkat agak tinggi Tubuh bagian kiri mati rasa komunikatif Bicara pelo, mulut merot Makan/minum positif normal CM 150 / 80 mmHg 84 x / Menit 20 x / Menit 36,50 C E4V5M6 +/+ -/+/Penurunan wajah sisi kiri Pelo

OBYEKTIF KU VS : TD HR RR S GCS R. Fisiologis R. Patologis R.Sensorik Nn.Craniales N.VII N.XII ASSESMENT

Dx. Klinik

Parese n. VII dan n.XII sinistra LMN Hemiparese sinistra UMN Hemianesthesia sinistra Lesi lobus parietalis hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi arteria meningea media Stroke Iskemik Diet rendah garam Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I Rehabilitasi Medik Fisioterapi pasif Mobilisasi

Parese n. VII dan n.XII sinistra LMN Hemiparese sinistra UMN Hemianesthesia sinistra Lesi lobus parietalis hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi arteria meningea media

Parese n. VII dan n.XII sinistra LMN Hemiparese sinistra UMN Hemianesthesia sinistra Lesi lobus parietalis hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi arteria meningea media

Dx. Topik Dx. Etiologik

Stroke Iskemik Diet rendah garam Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I Rehabilitasi Medik Fisioterapi pasif Mobilisasi

Stroke Iskemik Diet rendah garam Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I Rehabilitasi Medik Fisioterapi pasif Mobilisasi

Tanggal SUBYEKTIF

22 03 2013 Kaki & tangan kanan lemah, sudah bisa diangkat agak tinggi Tubuh bagian kiri mati rasa komunikatif Bicara pelo, mulut merot Makan/minum positif normal

23 03 2013 Kaki & tangan kanan lemah, sudah bisa diangkat dan menahan beban ringan Tubuh bagian kiri mati rasa Komunikatif Bicara pelo, mulut merot Makan/minum positif normal CM 120 / 80 mmHg 80 x / Menit 20 x / Menit 36,80 C E4VxMx +/+ -/+/Wajah turun sisi kiri Pelo Parese n. VII dan n.XII sinistra LMN Hemiparese sinistra UMN Hemianesthesia sinistra

OBYEKTIF KU VS : TD HR RR S GCS R. Fisiologis R. Patologis R.Sensorik Nn.Craniales N.VII N.XII ASSESMENT Dx. Klinik

CM 130/80 mmHg 80 x / Menit 20 x / Menit 36,80 C E4VxMx +/+ -/+/Wajah turun sisi kiri pelo

Dx. Topik

Dx. Etiologik

Parese n. VII dan n.XII sinistra LMN Hemiparese sinistra UMN Hemianesthesia sinistra Lesi lobus parietalis hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi arteria meningea media Stroke Iskemik Diet rendah garam Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I Rehabilitasi Medik Fisioterapi pasif Mobilisasi

Lesi lobus parietalis hemisferium dekstra sesuai vaskularisasi arteria meningea media Stroke Iskemik Diet rendah garam Infuse RL 20 tpm + Neurobat F drip 1 amp Neuroprotektan: Citicholin Inj 1 g/ 12 jam j Clopidrogel tab 75mg 1 x I Paracetamol tab 500mg (kp) Ranitidin tab 2 x I Rehabilitasi Medik Fisioterapi pasif

STROKE NON HEMORARGIE

Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. (Israr,2008). WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh

darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu.

Faktor Risiko
Non-modifiable
Usia Jenis Kelamin Heriditer Ras / etnik

Modifiable
Riwayat stroke Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Transient ischemic attack Hiperkolesterol Penggunaan kontrasepsi oral Obesitas Merokok Peningkatan kadar fibrinogen

TIA (Transient Ischemic Attack)

Stroke tipe ini disebut juga stroke sepintas karena kejadiannya berlangsung sementara waktu, beberapa detik hingga beberapa jam, tapi tidak lebih dari 24 jam.

RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

Progessive stroke (Stroke in Evolution)

Deficit neurology yang berlangsung secara bertahap dari ringan sampai makin lama makin berat

Completed Stroke (Permanent Stroke)

Noeryanto, M, 2002

Berdasarkan etiologinya stroke non hemorrhagic dikelompokkan menjadi:

Kardioemboli Aterotrombotik Yaitu penyumbatan pembuluh darah otak karena plaque Yaitu penyumbatan pembuluh darah otak karena pecahan plaque dari pembuluh darah jantung

Arteritis

Yaitu pembuluh darah yang mengalami infeksi

Junaidi, I, 2006

ETIOLOGI

Aterosklerosis

Emboli

Infeksi

Obat-obatan

Hipotensi

Junaidi, 2006

PATOFISIOLOGI

Infark ischemik cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara : Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus dan perdarahan aterom Dapat terbentuk trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

DIAGNOSIS

Diagnosis stroke non hemorrhagic dapat ditegakkan berdasarkan atas hasil : Penemuan Klinis Anamnesis Terjadinya keluhan / gejala defisit neurologik secara mendadak Tanpa trauma kepala Adanya faktor risiko GPDO Pemeriksaan Adanya defisit neurologikal fokal Ditemukan faktor risiko Pemeriksaan Tambahan / Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Neuro-radiologik, antara lain: CT Scan : membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut. Angiografi cerebral untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu atau hasil CT Scan tidak jelas. Pemeriksaan Cerebrospinal membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral maupun perdarahan subaarchnoid.

Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut

Mencegah kerusakan sel yang iskemik

Memulihkan sel yang masih baik. Metabolic activator seperti citicholin, piracetam, piritinol bekerja dalam bidang ini.

Menghilangkan sedapat mungkin semua faktor resiko yang ada

Pengobatan penyebab stroke

PROGNOSIS

Sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna jika ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan. Jika terdapat gejala sisa seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan (Israr, 2008).

PEMBAHASAN
Kelemahan anggota gerak bagian kiri pada Ny. S merupakan gangguan atau defisit neurologis yang timbulnya secara mendadak atau sub akut, di dahului gejala prodormal dan terjadi pada waktu istirahat dengan tidak adanya penurunan kesadaran tanda klinis SNH

Ny. S mempunyai riwayat hipertensi dan di dukung dengan usia pasien 70 tahun merupakan perhatian untuk

penatalaksanaan yang lebih cepat pada gejala klinis yang muncul, karena hal tersebut menjadi faktor risiko pasien untuk mengalami stroke, Untuk itu, untuk menegakkan diagnosa yang diderita oleh Ny. S diperlukan informasi dan pemeriksaan

lebih lanjut, baik anamnesis, pemeriksaan fisik maupun

penunjang

DAFTAR PUSTAKA
Andries, G., 2009. Neuroterapi pada Stroke. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta Harsono., 1996. Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press : Yogjakarta Chandra, B., 1994. Neurologi Klinis. Fakultas Kedokteran UNAIR: Surabaya Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta Lumbantobing.,2008. Neurologi Klinik. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta Israr Y., 2008. Stroke. Fakultas Kedokteran Universitas Riau : Pekan Baru Mardjono, M., Sidharta, P., 1998. Neurologi Klinis. Dian Rakyat: Jakarta Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Prose Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC. Ringleb, PA., 2008. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Departmenet Neurology: Germany Sjahrir, H., 2003. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005. Sylvia, PA. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC: Jakarta. 2006 Nasissi, Denise. Non Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview