CASE REPORT SEORANG PEREMPUAN USIA 37 TAHUN DENGAN HEMORRHOID GRADE III

Diajukan Oleh : Ndarumas Vany Karlina Ningsih, S.Ked J500 080 011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2012

ANAMNESA

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS : Ny. W : Perempuan : 37 tahun : Ngraket, Balong : Swasta : Islam : 23 Juni 2012

KELUHAN UTAMA

Ada benjolan saat BAB

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IRD RSUD Ponorogo dengan keluhan ada benjolan saat BAB, dan keluar darah sudah 3 kali saat BAB. Benjolan keluar saat BAB dan tidak dapat masuk spontan, benjolan hanya dapat dimasukkan oleh pasien. Terdapat nyeri tekan saat dilakukan Rectal touch. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan berserat atau sayuran, dan sering mengejan bila BAB. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dibagian tubuh lain,pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Sakit Ginjal Riwayat Operasi sebelumnya Riwayat magh Riwayat Trauma`

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi dalam keluarga : disangkal Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal Riwayat DM dalam keluarga : disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Baik

Kesadaran
Compos Mentis, GCS 15 E4 V5 M6

Vital Sign
Tekanan darah Nadi Respirasi rate Suhu : 120/70 mmHg : 98x/menit : 18x/menit : 360C

Kepala/Leher

Jejas (-), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Mata Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-) Pupil : Ukuran 3 mm reguler, Reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) Palpebra : Edema (-/-)

Thorax
Inspeksi : Gerakan Pernafasan Simetris kanan dan kiri, jejas (-) Palpasi : Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan dan kiri (N) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung tidak membesar

Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi : Jejas (-), distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-) : Peristaltik (+) bising usus normal : Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-) splenomegali (-) : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi
Palpasi

Ekstremitas
Atas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat. Bawah : clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat.

Status Lokalis I
a)Inspeksi : tidak terdapat benjolan di luar anus b)Palpasi : pada pemeriksaan rectal touch terdapat nyeri tekan, darah (-), lendir (-). Site : terdapat benjolan pada jam 11 Size : ukuran 2x1, sebesar telur puyuh Shape : kenyal, bulat, mobile Surface : licin, tidak berbenjol-benjol

Planning
Planning Diagnosis : Hemoroidectomy Planning Terapi : antibiotik, analgesik, suplemen vitamin - Operatif : Hemoroidectomy Planning Monitoring : Klinis

EDUKASI
Pengaturan gaya hidup meliputi : Olahraga Minum air putih ditingkatkan Diet berserat, konsumsi sayur dan buah-buahan, makanan yang harus dihindari : pedas, merica, daging kambing, durian, nanas, salak, acar/cuka, rempah-rempah. Sikap dan lama duduk waktu BAB Lama duduk ditempat kerja

Pemeriksaan penunjang

A. Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hb Eritrosit Hasil 13,7 5,19 Satuan gr/dl 106 uL Nilai Normal 11,0 - 16,0 gr/dl 3,5 - 5,5 106 uL

Hematokrit
Lekosit Trombosit Cloting time Bleeding time

42,9
7,1 290 9 3

%
103 uL 103 uL Detik Detik

37-50 %
4-10 103 uL 100-300 103 uL 5-11 detik 1-5 detik

Refleksi Kasus

Hemorrhoid

Hemorrhoid

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I :
Tanpa disertai rasa nyeri Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi Tidak terdapat prolaps Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

Derajat II :
Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

Derajat III :
Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) Terdapat perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Derajat IV :

 Gambaran klinis Pemeriksaan rectal touch Diagnosis

Terapi

Konservatif Operatif

Indikasi operasi hemmorhoid adalah :

Gejala kronik derajat 2 atau 4

Perdarahan kronik dan anemia yang tidak berhasil dengan terapi sederhana

Hemmorhoid derajat 4 dengan nyeri akut dan thrombosis serta gangrene.

Komplikasi
Perdarahan :
akut, dapat menyebabkan syok hipovolemik, kronis, menyebabkan anemia

Prolaps hemmorhoid interna dapat menjadi ireponibel, terjadi inkarserasi kemudian infeksi dan sepsis.

TERIMA KASIH