KASUS SEMU ITP

A. PENGKAJIAN DATA I. DATA IDENTITAS Nama Usia : An L : 2 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Alamat : SMP : jln Sukamulya 3 no 34 Rt 03/05 Kel. Sukasari Tangerang Agama : Islam : SMP : Ny. R : ibu rumah tangga : Tn B : Buruh

Suku Bangsa : Sunda / Indonesia

II.

KELUHAN UTAMA Biasanya pasien dengan ITP mengeluh memar, bintik pada kulit, keluar darah pada hidung dan gusi. Keluarga klien mengatakan klien demam dan bintik merah di badan sejak 2 hari SMRS.

III.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RSU Tangerang selama satu minggu karena sakit paru-paru, tetapi orangtua (ayah) klien lupa waktu perawatannya. Menurut ayah klien, klien mendapatkan therapy untuk sakit paru-parunya. Tetapi setelah selesai pengobatan 6 bulan orangtua klien tidak pernah membawa klien untuk kontrol ulang.

http://shareabraham.blogspot.com

Page 1

IV.

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

HT, DM

an. L

Ket: : perempuan : laki-laki : hubungan keluarga : tinggal serumah

V.

RIWAYAT SOSIAL An. L adalahanak ke 2 dari 3 bersaudara. An L saat ini berumur 2 tahun 6 bulan, dan diasuh oleh kedua orangtuanya. An L merupakan anak kandung dari ibu R dan bpk B. An L suka bermain dengan temannya.An L memiliki sifat yang sedikit pendiam dan agak pemalu jika bertemu dengan orang yang baru ia kenal. Lingkungan tempat An L
Page 2

http://shareabraham.blogspot.com

tinggal merupakan pemukiman padat penduduk yang mayoritas warganya suka merokok dan jauh dari pabrik.

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Tanda-tanda Vital, TB dan BB : S : 39 C (axial, rectal, oral) N : 108x/ mnt ( teratur, tidak teratur, kuat, lemah) TD : 80/60 mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk) RR : 30x / mnt TB : 75 cm, BB : 10 kg

II. PEMERIKSAAN PER SISTEM A. Sistem Pernapasan Anamnesa : Pasien nafas pendek pada saat istirahat dan aktivitas. Hidung: Inspeksi: simetris, mukosa tidak pucat, hidung tampak bersih Palpasi: normal. Mulut Inspeksi : simetris, mukosa bibir kering, perdarahan dari gusi, rongga mulut tampak agak kotor karena darah dari gusi Sinus paranasalis Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan Leher Inspeksi : trakheostomi tidak ditemukan Palpasi : Normal. Faring : Inspeksi : tidak ada oedem / tanda-tanda infeksi Area dada:
Page 3

http://shareabraham.blogspot.com

Inspeksi: simetris, ekspansi dada positif, tidak ada retraksi dada Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI kanan). Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-), tidak ada wheezing, tidak ada stridor.

B. Cardiovaskuler Dan Limfe Anamnesa: biasanya dalam batas normal Wajah Inspeksi : kemerahan Leher Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis Palpasi : normal Dada Inspeksi Palpasi : Pulsasi dada normal : letak ictus kordis di SIC V 2 cm lateral linea

medioclavicularis Perkusi Auskultasi : Batas jantung di SIC V 2cm lateral linea medioklavikularis : bj1 bj2 positif , Murmur positif, Gallop negatif

Ekstrimitas Atas Inspeksi : tidak sianosis, tonus otot baik, kekuatan otot baik (nilai 5 untuk semua ekstremitas), klien mampu bergerak bebas Palpasi : kulit hangat Ekstrimitas Bawah Inspeksi : tidak sianosis, tonus otot baik, kekuatan otot baik (nilai 5 untuk semua ekstremitas), klien mampu bergerak bebas Palpasi : kulit hangat

http://shareabraham.blogspot.com

Page 4

C. Persyarafan a. Anamnesis : gerakan lemah, fatique hanya beraktivitas di tempat tidur. Sakit kepala, pusing, kelemahan, penurunan penglihatan Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan): 1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi). 2. Uji nervus II opticus ( penglihatan) Normal 3. Uji nervus III oculomotorius Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil. 4. Nervus IV toklearis Kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor / sama 5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) Normal 6. Nervus VI abdusen : Normal Tes Koordinasi Normal Pemeriksaan reflek superfisial : Reflek fisiologis: Normal Pemeriksaan reflek patologis Normal Pemeriksaan rangsangan selaput otak : Normal Tingkat kesadaran (kualitas): Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

http://shareabraham.blogspot.com

Page 5

Tingkat kesadaran (Kuantitas) : GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : Eye/membuka mata (E) : 4 = dapat membuka mata spontan Motorik (M) : 5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat

D. Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa BAK: 5-6 kali perhari,warna kuning jernih, BAB: 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning Genetalia eksterna : Perempuan : Genetalia eksterna Inspeksi : normal, tidak ada keputihan Palpasi : tidak ada benjolan Kandung kemih: Inspeksi : normal Palpasi : tidak adanya nyeri tekan Ginjal : Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang Palpasi : tidak adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus Perkusi : normal

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa Biasanya pasien dengan ITP akan mengalami hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi

http://shareabraham.blogspot.com

Page 6

Pada pasien ini, Nafsu makan terganggu, Klien hanya makan 4-6 sendok setiap kali makan Mulut: Inspeksi : simetris, mukosa bibir kering, perdarahan dari gusi, rongga mulut tampak agak kotor karena darah dari gusi Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut Lidah Inspeksi : normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan Faring - Esofagus : Inspeksi : normal Palpasi : normal Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran) Inspeksi: biasanya normal tidak buncit, lemas saat di palpasi, BU, hepar dan limpa Auskultasi :bising usus (+)10x/ mnt selama 3 hari SMRS.

Perkusi : tymphani Palpasi Kuadran I: Hepar tak teraba Kuadran II: Gaster tidak buncit Lien tak teraba Kuadran III: Tidak ada nyeri tekan Kuadran IV: Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney : lemas biasanya terdapat nyeri abdomen

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Anamnese :

http://shareabraham.blogspot.com

Page 7

tonus otot baik, kekuatan otot baik, Turgor normal, kulit elastis, bintik merah kehitaman di seluruh permukaan kulit Warna kulit Terdapat bintik merah kehitaman di seluruh permukaan kulit

Kekuatan otot :

Keterangan: 3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

Fraktur Look : mungkin ditemukan Feel :Nyeri jika ditemukan Move : Kontraktur sendi jika lama tidak digerakkan Luka : Inspeksi : jika ditemukan Lesi kulit : Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata jika ditemukan Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversibel jika ditemukan Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahanlahan jika ditemukan Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm garis tengah dan memp.dasar jika ditemukan Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion jika ditemukan Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik, bula purulen, dan bula hipopion jika ditemukan

http://shareabraham.blogspot.com

Page 8

 Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel epitel lapisan tanduk dan rambut jika ditemukan Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi nanah dan jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang jika ditemukan Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang dari cm, berisikan zat padat jika ditemukan Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulus jika ditemukan

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa : Klien hanya makan 4-6 sendok setiap kali makan selama 3 hari SMRS,

minum air putih sebanyak 100 cc setiapkali minum ( 8-10x/ hari) Kepala : Inspeksi Leher Inspeksi Palpasi Payudara Inspeksi Genetalia : Inspeksi Palpasi : normal tidak ada keputihan : normal : normal : normal : tidak ada nyeri tekan : normal

Ekstremitas bawah Palpasi : edema jika terjadi gagal jantung

http://shareabraham.blogspot.com

Page 9

H. Sistem Reproduksi Anamnesa : Dalam batas normal I. Persepsi sensori : Anamnesa : Dalam batas normal Mata Inspeksi : Normal Palpasi: Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP Penciuman (Hidung) : Palpasi : Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP Perkusi : Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP

J. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT Orang tua dan petugas kesehatan berperan utama dalam tata laksana hidup sehat bagi pasien dengan ITP. Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun cara pengobatan orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan anaknya. K. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL Bayi maupun anak-anak masih dlam tahap belajar menjalankan kewajiban dalam beragama. keyakinan agama/ budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, penolakan transfusi darah L. POLA MEKANISME KOPING Menangis, rewel, tidak mau/susah makan. Ibu mengatakan jika anak sakit kadang-kadang dibawa ke dokter, terkadang juga hanya diberikan obat seadanya di rumah. Ibu mengatakan belum paham tentang perawatan penyakit anaknya. penyembuhan luka buruk, sering infeksi, riwayat transfusi darah sebelumnya
http://shareabraham.blogspot.com Page 10

M. HUBUNGAN PERAN Sangat membutuhkan bantuan dari orang tuanya dan perawat untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat sakit ibu mengatakan pasien hanya berinteraksi dengan para pengunjung. Ibu pasien juga mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda ringan di tempat tidur. N. POLA ISTIRAHAT TIDUR Mengalami gangguan pada pola istirahatnya, keletihan, kelemahan, malaise umum, toleransi terhadap latihan rendah, mengangis/rewel. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidur 8-10 jam perhari. Pada saat sakit pasien lebih banyak tidur. O. POLA PSIKOSOSIAL Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien: Masalah utama yang terjadi adalah karena dampak dari perpisahan dengan orangtuanya sehingga ada gangguan pembentukan rasa percaya dan kasih sayang. Respon terhadap nyeri atau adanya perlukaan biasanya menangis keras, pergerakan tubuh yang banyak dan ekspresi wajah yang tidak menyenangkan. Perawatan anak di rumah sakit tidak hanya menimbulkan dampak bagi anak, tetapi juga bagi orangtuanya. Untuk itu, perasaan orangtua tidak boleh diabaikan, karena apabila orangtua merasa stress maka ddalam merawat anaknya menjadi kurang baik dan akan menyebabkan anak menjadi stress pula. P. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hemoglobin 2. Leukosit 3. Hematokrit 4. Trombosit : 9,9 gr/dL : 7000 L : 29 % : 32.000 L (N: 10 - 15 gr/dL) (N: 600 - 17.000L) (N: 29% - 40%) (N: 150.000 400.000 L)
Page 11

http://shareabraham.blogspot.com

5. Eritrosit

: 4,20 juta/L

(N: 3,8 5,5 juta/L)

nilai rata-rata eritrosit : 1. MCV 2. MCH 3. MCHC : 70cuu : 26 pg :36 % (N: 82 92 cuu) (N: 27 31 pg) (N: 32% - 36%)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa yang mungkin timbul: 1. Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. d anoreksia 2. Hipertermi b.d proses inflamasi 3. Resiko syok hipovolemik b.d perdarahan 4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik 5. Gangguan integritas kulit b.d faktor imunologis 6. Resiko cedera b.d kurang pengetahuan orangtua tentang proses penyakit

DIAGNOSA NANDA-I NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION: DEFINING CHARACTERIS TICS

Kerusakan Integritas kulit (00046) Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit Invas struktur tubuh Eksternal : - Zat kimia - Usia yang ekstrem - Kelembapan - Hipertermia - Hipotermia - Faktor mekanik (mis., gaya gunting [shering forces], tekanan dan pengekangan) - Lembab

RELATED FACTORS:

http://shareabraham.blogspot.com

Page 12

Imobilisasi fisik Radiasi Internal : - Perubahanstatus cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan turgor - Faktor perkembangan - Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis., obesitas, emasiasi) - Penurunan imunologis - Kondisi gangguan metabolik - Gangguan sensai - Tonjolan tulang Subjective data entry Objective data entry Keadaan umum: Ex : Orang tua klien mengatakan klien timbul bintik merah kehitaman sejak 2 ASSESSMENT hari SMRS Tampak kehitaman bintik di merah seluruh

permukaan kulit klien TTV : TD: 80/60 mmHg (normal, 95/65 mmHg ) S: 390C N: 108x/mnt RR 30 x/menit

Ns. Diagnosis (Specify): Client Diagnosti Kerusakan Integritas kulit c Stateme Related to: Faktor imunologis nt:

DIAGNOSIS

http://shareabraham.blogspot.com

Page 13

B. INTERVENSI

Inisial Pasien :an. L Tanggal:_________________ Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis NIC INTERVENSI Pengawasan Kulit (3590) Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa AKTIVITAS OUTCOME PENGKAJIAN 1: integritas Jaringan: kulit 1. Observasi ekstrimitas untuk dan membran mukosa (1101) warna, panas, keringat, NOC INDICATOR

Suhu kulit (2) Sensasi (1) Elastisitas (1) Hidrasi (2) nadi, tekstur, edema dan Prespirasi (2) Definisi: luka Kelengkapan struktur dan Tekstur (1) 2. Inspeksi kulit dan membran fungsi fisiologis normal dari Ketebalan (1) Perfusi jaringan (2) mukosa untuk kemerahan, kulit dan membran mukosa Pertumbuhan rambut di kulit (1) panas, drainase Integritas kulit (3) 3. Monitor kulit pada area Ketidaknormalan pigmentasi (5) Lesi kulit (5)

http://shareabraham.blogspot.com

Page 14

kemerahan 4. Monitor penyebab tekanan 5. Monitor adanya infeksi 6. Monitor kulit adanya rashes dan abrasi 7. Monitor warna kulit 8. Catat perubahan kulit dan membrane mukosa 9. Monitor kulit di area kemerahan

Lesi membran mukosa (5) Bekas luka pada jaringan (5) Kanker kulit (5) Flak pada kulit (3) Eritema (3) Pucat (5) Nekrosis (5) Indurasi (5)

Manajemen Tekanan (3500) Definisi : Meminimalkan tekanan pada bagian-bagian tubuh

PENGKAJIAN 1. Monitor status nutrisi pasien 2. Monitor sumber tekanan 3. Monitor mobilitas dan aktivitas pasien

http://shareabraham.blogspot.com

Page 15

PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA 4. Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar AKTIVITAS LAIN 5. Elevasi ekstrimitas yang terluka 6. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali

http://shareabraham.blogspot.com

Page 16

C. IMPLEMENTASI No. diagnose masalah kolaboratif 1

Tgl/jam

Tindakan

paraf

5-6-2012/ 08.00

1. Mengobservasi ektstrimitas untuk warna, panas, keringat, nadi,

tekstur, edema dan luka 2. Melakukan 09.00 membran inspeksi mukosa kulit dan untuk

kemerahan, panas, drainase 10.00 3. Memonitor kemerahan 4. Memonitor penyebab tekanan 5. Memonitor adanya infeksi 6. Memonitor warna kulit 7. Mencatat perubahan kulit dan kulit pada area

membrane mukosa 8. Memonitor sumber tekanan 9. Mengajarkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar 10. Menempatkan terapeutic bed pasien pada

http://shareabraham.blogspot.com

Page 17

D. EVALUASI Masalah kep/kolaboratif Kerusakan Integritas Kulit Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

5-6-2012/ 08.00

S: orangtua klien mengatakan bintik merah sudah berkurang O:

08.30

bintik merah berkurang (2) Tidak terjadi perlukaan di kulit akibat tekanan (5)

09.00 09.30 A:

Masalah keperawatan gangguan integritas kulit teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana intervesi no 1,2,3 sampai dengan 7 I: 1. Mengobservasi ektstrimitas

untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema dan luka 2. Melakukan inspeksi kulit dan membran mukosa untuk

kemerahan, panas, drainase 3. Memonitor kulit pada area kemerahan 4. Memonitor tekanan 5. Memonitor adanya infeksi penyebab

http://shareabraham.blogspot.com

Page 18

6. Memonitor warna kulit 7. Mencatat perubahan kulit

dan membrane mukosa 11. Memonitor sumber tekanan 12. Mengajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 8. Menempatkan pasien pada terapeutic bed E : Bintik merah mulai berkurang dari sebelumnya (1) R : melakukan pengkajian ulang

http://shareabraham.blogspot.com

Page 19