Pemberian Midazolam Intratekal untuk Meningkatkan Analgesia Perioperatif: Sebuah Meta-Analisis

ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE, VOL. 36, NO. 3, MAY 2008 K. M. HO, H. ISMAIL INTENSIVE CARE UNIT, ROYAL PERTH HOSPITAL, PERTH, WESTERN AUSTRALIA, AUSTRALIA

Pendahuluan
Reseptor GABA (Gamma aminobutyric acid) pada

medula spinalis mempunyai peran yang penting sebagai antinosisepsi. Midazolam intratekal berikatan dengan reseptor GABAA di medula spinalis dan dapat mengurangi nyeri punggung kronis serta spastisitas.

 Pemberian midazolam intratekal pada tikus dan

kelinci dilaporkan memberikan efek neurotoksisitas. Oleh sebab ketidakjelasan mengenai resiko dan manfaat dari midazolam intratekal, maka kegunaannya dalam praktek anestesia klinis masih sangat terbatas. Studi ini bertujuan untuk mengevaluasi penelitianpenelitian yang telah dilakukan mengenai manfaat pemberian midazolam intratekal sebagai tambahan terhadap obat-obatan intratekal lain dalam anestesia spinal, serta efek samping yang dapat timbul.

Material dan Metode

Dua orang peneliti mempelajari studi-studi yang

telah dipublikasikan dalam beberapa database yaitu MEDLINE (mulai tahun 1966 hingga 1 Juli 2007), EMBASE, dan Cochrane. Studi meta-analisis ini hanya mengikutsertakan randomized-controlled trial atau quasi-randomized controlled trial.

 Data-data yang telah terkumpul kemudian dianalisis

menggunakan database Review Manager (versi 4.2.6 untuk Windows. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2003).

Analisis Statistikal
Indikator utama yang dinilai dalam studi ini ialah:

(1) jumlah pasien dengan mual dan muntah dan (2) waktu yang diperlukan untuk pemberian analgesik.

 Indikator lain yang dinilai yaitu:

Visual analogue scale (VAS) pain scores antara 2 4 jam setelah pemberian midazolam intratekal Terjadinya depresi nafas yang membutuhkan ventilasi mekanik Peningkatan pemberian terapi oksigen atau pemberian flumazenil Durasi dari blok motoris Defisit neurologis atau gejala-gejala setelah prosedur operasi

Hasil
Dari seluruh database elektronik teridentifikasi 282

studi yang mempelajari mengenai pemberian midazolam intratekal, namun hanya 13 studi yang memenuhi kriteria inklusi. Ketiga belas studi ini mencakup data dari 672 pasien dari 7 negara dan seluruhnya dipublikasikan di Inggris. Dari ketiga belas studi tersebut, 1 studi mengenai pasien bedah ortopedik, 5 studi mengenai bedah obstetrik, dan 7 studi mengenai bedah umum.

 2 studi

: memberikan dua dosis midazolam intratekal (1 dan 2 mg) pada dua subgrup yang berbeda. 2 studi : memberikan 1 mg midazolam intratekal. 8 studi : memberikan 2 mg midazolam intratekal. 1 studi : memberikan 2,5 mg midazolam intratekal.

 11 studi

: membandingkan pemberian midazolam intratekal dengan plasebo intratekal, dengan medikasi spinal dan sistemik yang sama. 1 studi : membandingkan pemberian midazolam intratekal + bupivacaine dengan IV metoclopramid + bupivacaine. 1 studi : membandingkan pemberian midazolam intratekal + bupivacaine dengan dosis yang lebih rendah (1 ml 0,5% bupivacaine hiperbarik) dengan bupivacaine dengan dosis lebih tinggi (1,5 ml 0,5% bupivacaine hiperbarik) + 0,5 ml normal saline intratekal.

 Didapatkan hasil bahwa pemberian midazolam +

obat spinal lainnya: 1. Menurunkan insidensi dari mual dan muntah (OR 0.50, 95% CI: 0.27 sampai 0.90, P=0.02; I2=4%). 2. Menunda waktu pemberian analgesia (WMD=98.7 min, 95% CI: 76.1 sampai 121.4, P<0.00001; I2=98.5%). 3. Meningkatkan VAS skor nyeri antara 2 dan 4 jam (WMD=- 0.98, 95% CI: -1.6 sampai -0.4, P=0.001; I2=92.4%).

4. Pemberian midazolam intratekal tidak mempengaruhi durasi dari blok motoris (WMD=25.1 min, 95% CI: -7.6 sampai 57.8, P=0.13; I2=94.8%). 5. Insidensi dari gejala neurologis setelah pemberian midazolam tidak jauh berbeda dengan pemberian plasebo (OR 1.20, 95% CI: 0.22 sampai 6.68, P=0.84).

Diskusi
Hasil

studi ini mengonfirmasi studi-studi sebelumnya yang mengindikasikan bahwa pemberian midazolam intratekal mempunyai efek analgesik yang signifikan dan dapat mengurangi resiko mual muntah post-op. Efek samping seperti depresi nafas, blok motoris berkepanjangan, dan neurotoksisitas jarang ditemukan dan tidak berbeda jauh dibandingkan dengan pemberian plasebo.

 Melalui hasil meta analisis ini, midazolam intratekal

dapat memberikan manfaat sebagai tambahan terhadap obat-obatan spinal lainnya untuk analgesia perioperatif. Terlebih lagi pemberian midazolam intratekal dapat menurunkan resiko terjadinya mual muntah hingga 50%.

 Namun midazolam adalah basa lemah yang larut

dalam air dan kelarutannya pH-dependent. Mencampur midazolam dengan obat-obatan spinal lainnya dapat mempengaruhi kelarutannya. Oleh sebab itu, kompatibilitas klinis midazolam intratekal dengan obat-obat spinal lainnya perlu dites sebelum diberikan pada praktek anestesi.

Kesimpulan
Penambahan midazolam intratekal kepada anestesia

spinal dapat meningkatkan analgesia perioperatif atau peripartum serta mengurangi mual dan muntah selama persalinan secara sectio caesaria. Midazolam intratekal dalam dosis kecil yang dilarutkan (1 2,5 mg) tidak terbukti meningkatkan durasi dari blok motoris, resiko terjadinya depresi nafas, atau defisit neurologis.

Kelebihan dari Studi

Hanya mengikutsertakan studi RCT dan quasiRCT. 2. Mereview data-data dari 3 database yang berbeda. 3. Menilai 13 studi dengan karakteristik penelitian yang hampir sama.
1.

Kekurangan dari Studi

Adapun kekurangan dari studi ini yaitu:

1. Rawan terjadi bias 2. Kualitas dan jumlah sampel yang digunakan dalam studi-studi yang dianalisis kurang memuaskan Hanya 3 studi yang melakukan follow-up pasien lebih dari 4 minggu setelah keluar dari RS. 3. Tidak ada studi yang melaporkan mengenai costeffectiveness dari pemberian midazolam intratekal.

Saran
Suatu studi randomized-controlled trial yang besar

dengan periode follow-up yang lebih lama (> 6 minggu) akan sangat berguna untuk mengonfirmasi keamanan dari penggunaan midazolam intratekal. Perlu dilakukan analisa mengenai cost-effectiveness dari pemberian midazolam intratekal.

Terima Kasih