Journal Reading

CT of Bowel Wall Thickening

Disusun oleh : Jericho Danika Pandeirot 07120050039

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN RUMAH SAKIT PUSAT KEPOLISIAN RADEN SAID SUKANTO PERIODE 7 FEBRUARI 4 MARET 2011

CT of Bowel Wall Thickening

CT telah menjadi teknik pencitraan yang paling penting untuk mengevaluasi perut dan panggul. CT digunakan untuk memeriksa pasien dengan keluhan abdomen akut, diketahui atau diduga keganasan, trauma perut dan panggul, dan kondisi inflamasi. Ketika gambar CT dari perut dan panggul diinterpretasikan , fokus sering ditempatkan pada rongga peritoneal, mesenterium, dan organ-organ parenki. Kesalah pahaman yang umum adalah bahwa CT hanya menyediakan informasi terbatas yang berkaitan dengan saluran pencernaan, pada kenyataannya, teknologi terbaru dan pengalaman dalam interpretasi pencitraan menunjukkan bahwa informasi penting tentang gangguan saluran pencernaan dapat diperoleh. Varian normal, serta kondisi abnormal dapat menyebabkan penebalan dinding usus. Dalam tinjauan ini, penampilan CT normal dinding usus dan penyebab yang berbeda dari penebalan dinding usus akan dijelaskan, berbagai kriteria yang memungkinkan seseorang untuk membedakan varian normal dan kondisi abnormal , termasuk pola atenuasi penebalan dinding usus; tingkat penebalan dinding usus; penebalan simetris melingkar versus asimetris; fokal, segmental, atau keterlibatan difus. Traktus gastrointestinal normal Dinding usus kecil normal adalah tipis, berukuran antara 1 dan 2 mm ketika lumen teregang dengan baik (gbr. 1). Namun, ketebalan dinding usus kecil normal sedikit bervariasi tergantung pada tingkat pembesaran lumen, sebagai akibatnya, kriteria yang berbeda telah digunakan untuk mendiagnosa penebalan dinding usus kecil. Bila lumen usus kecil teregang dengan baik, dinding sering tidak terlihat, jika usus sebagian runtuh, dinding berukuran antara 2 dan 3 mm dan ketebalan simetris, dalam kasus ini penting untuk membandingkan tingkat ketebalan dengan segmen yang teregang untuk menyingkirkan kelainan. Ukuran 2-3 mm sebagai batas atas normal ketebalan telah digunakan oleh beberapa penulis. Beberapa telah menganjurkan setiap penebalan jelas untuk menunjukkan gangguan. Namun, potensi jebakan ada dengan pendekatan yang terakhir. Kami telah mengamati bahwa ketika usus kecil normal diisi dengan air, dinding yang mungkin muncul lebih tebal (gbr. 2).

Ketebalan normal dinding kolon sangat bervariasi tergantung pada tingkat pembesaran (distensi). Ketika usus besar teregang, dinding seharusnya berukuran kurang dari 3 mm, sering tidak terlihat. Sering, karena isi tinja, cairan, atau redundansi kolon, ketebalan yang sebenarnya sulit untuk dipastikan. Secara seksama mengikuti dinding kolon ke wilayah dimana usus besar teregang oleh gas sering akan mengungkapkan ketebalan sebenarnya (gbr. 3). Dinding usus normal meningkat setelah pemberian bolus yang memadai dari bahan iv kontras (gbr. 1). Peningkatan tersebut sering lebih mudah diidentifikasi pada pasien yang telah diberi air sebagai agen kontras oral. Dalam kasus ini, peningkatan dinding usus baik digambarkan berdekatan dengan cairan rendah atenuasi dalam lumen. Peningkatan biasanya lebih besar pada aspek mukosa dari dinding usus. Peningkatan ini tidak akan disalah artikan sebagai proses penyakit. Memahami dari suatu proses penyakit. bahwa dinding tidak menebal dan bahwa tidak ada peradangan perienteric akan memungkinkan seseorang untuk membedakan peningkatan normal

Gbr. 1 - Peningkatan yang normal dan penampilan dari usus kecil pada perempuan 77 tahun. CT scan aksial diperoleh pada tingkat ginjal dengan bahan iv kontras dan air sebagai agen kontras oral menunjukkan peningkatan dinding usus normal, perhatikan peningkatan tipis conniventes valvulae (panah ). temuan ini sering lebih baik terlihat ketika air saja diberikan sebagai agen kontras oral. Peningkatan mungkin dikaburkan dengan kontras positif dalam lumen.

Penebalan dinding usus Penebalan dinding usus mungkin berhubungan dengan sejumlah entitas, termasuk varian normal, kondisi peradangan, dan penyakit neoplastik. Temuan CT yang perlu dianalisis ketika usus menebal menilai termasuk pola atenuasi; derajat penebalan; penebalan simetris versus

asimetris; fokus , keterlibatan segmental, atau menyebar (difus). Evaluasi parameter ini, yang ditinjau dalam teks berikut, akan menyebabkan diagnosis banding lebih akurat.

Gbr. 2 - Jebakan dalam penafsiran penebalan dinding usus yang disebabkan oleh pencampuran air dan bahan kontras oral pada pria 47 tahun dengan riwayat limfoma. A, Axial CT scan melalui perut bagian atas menunjukkan lingkaran homogen jelas penebalan dinding loop jejunum (panah) , sebuah temuan mencurigakan untuk limfoma. B, Rontgen dari seri pencernaan bagian atas dilakukan 2 hari setelah menunjukkan usus kecil normal (panah).

1. Atenuasi penebalan dinding usus Pola atenuasi dari segmen penebalan dinding usus merupakan kriteria penting untuk menetapkan diagnosis banding. Dalam kebanyakan kasus, pola atenuasi dinding usus menebal secara langsung berkaitan dengan administrasi bahan kontras IV (gbr. 4). Jika bahan kontras IV tidak diberikan, sebagian besar kasus penebalan dinding usus akan menunjukkan atenuasi homogen. Dua pengecualian untuk ini adalah adanya deposisi lemak pusat dan pneumatosis usus (gbr. 5 dan 6). Dalam kasus ini, variasi atenuasi dari dinding usus dapat digambarkan pada CT tanpa bahan kontras IV karena perbedaan yang ditandai pada atenuasi jaringan. Ada atau tidak adanya peningkatan dapat dievaluasi dalam berbagai cara, termasuk membandingkan atenuasi dari segmen menebal dengan segmen lain dari usus, membandingkan scan unenhanced dan contrast-enhanced, atau, jika gambar unenhanced tidak tersedia,

didapatkan gambar tertunda. Setelah pemberian bahan kontras IV, ada dua pola yang berbeda dari atenuasi dinding usus: homogen dan heterogen.

Gbr. 3 - Ketebalan normal dinding kolon pada wanita 81 tahun dengan kanker payudara, CT scan aksial dengan kontras dari sekum menunjukkan penebalan dinding usus dengan penampilan sasaran (panah). Namun, dinding ventral tipis, tanpa gambaran target (mata panah). kadang-kadang, cairan residu dalam usus dapat meniru edema sub mukosa dan penebalan dinding usus, seperti dalam kasus ini, mengidentifikasi daerah fokus pembesaran tanpa cairan yang berdekatan akan memperjelas tebal dinding.

A B Gbr. 4 - Tanda "target" terdeteksi hanya setelah pemberian kontras IV pada orang tua 64-tahun dengan rasa sakit dan diare berdarah. A, CT scan diperoleh tanpa bahan kontras IV menunjukkan penebalan melingkar moderat kolon sigmoid (panah). Atenuasi dinding usus homogen. Tanpa bahan kontras IV, karakterisasi lebih lanjut tidak mungkin. B, gambar CT aksial yang diperkuat kontras diperoleh 48 jam setelah A pada tingkat yang sama menunjukkan penebalan sigmoid dengan konfigurasi target (panah). Temuan ini menunjukkan peradangan atau iskemia, endoskopi dan biopsi mengkonfirmasi kolitis iskemik.

1.1 Atenuasi Homogen

Diagnosis banding dinding usus menebal yang menunjukkan atenuasi homogen pada CT termasuk perdarahan sub mukosa atau hematoma, infark usus, neoplasma, penyakit kronis crohn's , cedera radiasi, dan penebalan pseudo berhubungan dengan distensi lengkap dan sisa cairan. Perdarahan sub mukosa -- Diagnosis dari perdarahan sub mukosa usus biasanya dibuat ketika CT melukiskan dinding usus gambaran melingkar dan penebalan simetris pada pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulasi atau yang memiliki diatesis perdarahan yang mendasari (gbr. 7). Pada CT, sebagian besar kasus perdarahan sub mukosa menunjukkan atenuasi tinggi homogen dari segmen menebal dan kurangnya peningkatan. Pasien sering memiliki riwayat koagulopati dan, dalam banyak kasus, usus kecil dipengaruhi dalam distribusi segmental. Pada pasien dengan perdarahan sub mukosa yang dicurigai, pemeriksaan CT unenhanced sering membantu dalam penegakan diagnosis dengan menunjukkan atenuasi tinggi dalam segmen yang menebal. Atenuasi tinggi diakibatkan perdarahan akut di dinding usus. Iskemik dan infark -- Tampilan dinding pencernaan bervariasi pada CT dengan kontras IV yang ditingkatkan sebagai mana dinding usus berproses dari iskemia hingga infark. Ketika dinding dalam keadaan iskemik, sering kali penebalan melingkar dan mungkin berisi konfigurasi atenuasi target atau halo (gbr. 8). Dalam kasus lain dari iskemik usus, dinding menebal dan tidak ada peningkatan teridentifikasi. Dalam kasus ini, atenuasi homogen dari dinding usus akan terlihat. Mendeteksi kurangnya peningkatan bisa sulit, tapi membandingkan loop berdekatan membantu temuan (gbr. 9). Etiologi iskemia dan infark termasuk tromboemboli, aliran rendah (terkait dengan miskinnya cardiac output), dan obstruksi strangulation.

Gbr. 8 - Usus iskemik dengan penebalan mural dan konfigurasi target atenuasi pada wanita 71 tahun. A, CT scan aksial dengan kontras pada tingkat ileum terminal menunjukkan penebalan melingkar dinding usus kecil dengan konfigurasi sasaran (panah). B, CT scan dengan peningkatan kontras di tingkat arteri mesenterika superior menunjukkan intraluminal filling defect (panah) konsisten dengan trombus mural.

Gbr. 9 - Loop dalam loop tertutup obstruksi tidak meningkat pada tingkat yang sama seperti loop pada loop
tidak tertutup (panah padat), menggambarkan iskemia.

Penyakit chron kronis dan perubahan radiasi kronis -- Penyakit crohn kronis dan radiasi enteritis kronis mungkin menunjukkan atenuasi homogen pada CT dengan peningkatan kontras. Pada pasien dengan penyakit crohn lama atau cedera radiasi, fibrosis trans mural berkembang. Pada fase kronis, temuan khas di CT dengan peningkatan kontras IV dari gambaran target tidak lagi ada. Neoplasma -- Neoplasma gastrointestinal dapat tampak dengan atenuasi homogen dari penebalan segmen pada CT dengan peningkatan kontras. Dalam hal ini, kriteria lain (derajat, simetri, panjang segmen yang terlibat, dan kelainan perienteric terkait) sangat penting dalam penegakan diagnosis yang benar. Dalam kasus neoplasma, atenuasi homogen berkorelasi dengan ukuran tumor. Tumor kecil tampak baik sebagai daerah penebalan dinding usus melingkar atau sebagai daerah penebalan dinding usus asimetris dengan peningkatan homogen (gbr. 10). Limfoma usus kecil sering digambarkan pada CT sebagai area segmental dari penebalan melingkar dengan atenuasi homogen dan peningkatan. Sebuah penelitian terakhir menemukan bahwa di 33 (72%) dari 46 pasien dengan limfoma usus kecil, usus terlibat menunjukkan daerah fokus tunggal atau multipel dari penebalan dinding dengan atenuasi homogeny melingkar (gbr. 11).

Gbr. 10 - Adenokarsinoma diferensiasi baik pada pria 26 tahun dengan obstruksi usus. CT scan aksial dengan kontras pada tingkat sekum menunjukkan atenuasi homogen dari sekum menebal melingkar (panah lurus). Sejumlah kecil cairan terlihat dalam lumen (mata panah). Obstruksi multipel loop usus kecil dengan tingkat udaracairan (panah melengkung).

Gbr. 11 - Penebalan tegas usus halus (panah). Retroperitoneal lymphadenopathy (jung panah)

Jebakan -- sisa cairan di dalam lumen lapisan mukosa dinding usus dapat dianggap sebagai segmen menebal tanpa peningkatan (gbr. 2). Dalam kasus ini, sebuah proses penyakit mungkin sulit untuk dikecualikan, dan korelasi dengan serangkaian usus kecil mungkin diperlukan.

Gbr. 5 - Deposisi lemak di sub mukosa mengambarkan gambaran "target" pada pria 85 tahun dengan riwayat ulcerative colitis kronis. CT scan dengan kontras dari rektum menunjukkan konfigurasi target dengan atenuasi rendah pusat dalam sub mukosa (panah). Atenuasi rendah pusat memiliki densitas yang sama (-80 h) sebagai lemak sekitar perirectal, menunjukkan deposisi lemak sub mukosa.

1.2 Atenuasi Heterogen Atenuasi heterogen adalah pola kedua yang mungkin digambarkan dalam segmen penebalan dinding usus. Ketika atenuasi dari dinding usus menebal adalah heterogen, dinding dapat menampilkan pola berlapis atau pola campuran atenuasi. Mengenali lapisan atenuasi dalam segmen penebalan dinding usus membantu dalam diagnosis banding. Pola berlapis mungkin tampak dalam bentuk halo ganda atau konfigurasi target. Tanda halo ganda terdiri dari sebuah atenuasi rendah dalam( edema) cincin dikelilingi oleh cincin atenuasi luar lebih tinggi. Dalam tanda "target", lapisan dalam dan luar atenuasi tinggi mengelilingi area pusat penurunan (edema) atenuasi . Tanda-tanda yang terbaik divisualisasikan pada arteri dan awal tahap akhir vena portal dari peningkatan dengan bahan kontras IV. Pada CT unenhanced atau tertunda (>2 menit) kontras yang diperkuat , tanda-tanda ini tidak dapat digambarkan (gbr. 4). Atenuasi tinggi dengan tanda-tanda ini berhubungan dengan hiperemi. Inflamasi dan iskemik -- Halo ganda dan tanda-tanda target memiliki arti yang sama dalam keduanya biasanya mengindikasikan kondisi inflamasi atau iskemik akut. Di samping penyakit Crohn, pola atenuasi mungkin berada di dalam ulcerative colitis, enterocolitis infeksius, enteritis radiasi, vaskulitis, lupus eritematosus, dan edema usus pada pasien dengan sirosis (gbr. 12). Temuan atenuasi berlapis dalam segmen menebal, walaupun tidak spesifik, digunakan terutama untuk mengecualikan kondisi ganas.

Gbr. 12 - Tanda target pada wanita 35 tahun dengan riwayat ulcerative colitis. CT scan aksial dengan kontras dari rektum menunjukkan penebalan dinding ringan dengan penampilan klasik dan peningkatan target dalam mukosa (panah putih pendek) dan peningkatan luar lapisan otot (panah putih panjang) putih sekitarnya rendah redaman edema sub mukosa (panah hitam).

Neoplasma -- Sebuah pengecualian untuk aturan umum yang berlaku (tanda target = peradangan) adalah jarang terjadi tanda ini dalam infiltrasi karsinoma scirrhous dari lambung dan usus besar. Kekakuan (setelah percobaan insuflasi udara), penyempitan lumen berat, transisi tibatiba, dan limfadenopati regional biasanya membantu pada penegakan diagnosis yang benar. Jebakan -- Jebakan potensial mungkin timbul ketika bahan kontras sisa cairan dan oral mengisi lumen usus dan menyerupai tanda target . Melihat bahwa usus sebagian diisi dengan cairan dan daerah sekitarnya dari usus teregang dengan baik oleh gas biasanya akan memungkinkan jebakan ini harus diakui (gbr. 3). 1.3 Atenuasi Heterogen Campuran Kategori akhir pola atenuasi dalam penebalan usus adalah atenuasi dicampur. Dalam kasus ini, dinding usus menebal tidak teratur menunjukkan beberapa zona atenuasi yang lebih rendah sembarangan terletak berdekatan dengan daerah atenuasi lebih tinggi. Temuan terkait dengan iskemia dan nekrosis dapat dilihat pada tingkat tinggi, diferensiasi buruk neoplasma gastrointestinal seperti adenocarcinoma dan tumor sel stroma. Tumor yang lebih besar sering mengalami nekrosis pusat dan akan menunjukkan peningkatan yang heterogen pada scan kontras yang disempurnakan. Peningkatan heterogen terlihat pada tumor yang besar dan berhubungan

dengan pertumbuhan yang cepat, iskemia, dan nekrosis. Adenocarcinoma mucinous sering mengandung kurang jelas daerah sentra yang kurang jelas dari atenuasi rendah terkait dengan deposisi musin intraseluler tumor dan bisa menunjukkan atenuasi heterogen setelah pemberian kontras.

Gbr. 6 - Peningkatan deteksi dan evaluasi udara intra mural dengan jendela lebar dan pengaturan tingkat rendah pada wanita 34 tahun dengan AIDS dan diare. A, CT scan aksial dengan kontras (jendela lebar dan tingkat, 420 dan 30 H) di tingkat sekum menunjukkan gas di sekitar sekum (panah). B, irisan CT sama seperti A (lebar jendela dan tingkat, 1550 dan -460 h, masing-masing) menunjukkan lebih baik bahwa redaman rendah sentral (gas) dalam dinding (panah) dari sekum, yang kompatibel dengan pneumatosis, pasien diobati dengan antibiotik , membaik dalam waktu seminggu, dan tidak memerlukan kolektomi.

Gbr. 7 - Perdarahan intra mural pada pria usia 64 tahun dengan penebalan dinding usus (atenuasi homogen). CT scan aksial dengan kontras abdomen menunjukkan penebalan melingkar segmental dengan atenuasi homogen dari sebuah loop dari jejunum (panah). Diagnosis banding meliputi perdarahan, iskemia, dan limfoma.

2. Derajat Tingkat Penebalan dari Dinding Usus Variabel kedua yang membantu dalam menegakkan diagnosis banding ketika

mengevaluasi penebalan dinding usus adalah derajat tingkat penebalan. Entitas yang menyebabkan penebalan dinding usus ringan (1-2 cm) sering tumpang tindih dan termasuk kondisi inflamasi dan neoplasma. Secara umum, kondisi jinak di penebalan dinding usus kurang dari 2 cm, sedangkan penebalan dinding lebih besar dari 3 cm biasanya hadir dalam kondisi neoplastik. 2.1 Penebalan ringan Dalam kasus-kasus penebalan dinding usus ringan, kondisi nonneoplastic (inflamasi atau menular) biasanya hadir. Dua kondisi peradangan lebih umum dari usus adalah ulcerative colitis dan penyakit Crohn. Penebalan dinding biasanya lebih besar pada penyakit Crohn. Sebuah studi menemukan rata-rata ketebalan dinding usus besar pada penyakit crohn adalah 11,0 mm dibandingkan dengan 7,8 mm pada pasien dengan radang usus besar (gbr. 12 dan 13). 2.2 Penebalan tegas Infeksi dan inflamasi -- Dengan infeksi berat dari usus besar, dinding dapat menjadi menebal tegas oleh lipatan haustral edema (sampai 2 cm atau lebih besar). Pada CT, temuan dari barium terperangkap antara lipatan ini dikenal sebagai tanda "accordion" 24 (gbr. 18).

Gbr. 18 - Tanda "accordion" pada pria 44 tahun dengan diare dan kolitis clostridium difficile. Gambaran CT aksial dengan kontras abdomen tengah menunjukkan penebalan tegas haustra (panah). barium (panah) terjebak antara haustra yang menebal mirip dengan penampilan accordion.

Neoplasma -- Neoplasma usus primer sering hadir sebagai segmen- segmen pendek dari penebalan dinding usus (gbr. 10). Sarkoma (tumor stroma gastrointestinal) biasanya tampak sebagai massa exophytic besar dengan atenuasi heterogen (gbr. 19). limfoma usus kecil jarang menghalangi lumen, dan sering muncul sebagai segmen tegas yang menebal antara 1,5 - 7 cm (rata-rata, 2,6 cm).

Gbr. 19 - Massa usus exophytic pada pria 84 tahun dengan obstruksi usus. CT scan aksial dengan kontrasl menunjukkan massa exophytic besar memanjang dari jejunum dengan atenuasi heterogen (panah putih). Gelembung kecil gas hadir dalam massa (panah hitam), menunjukkan fistula dalam usus.

3. Penebalan simetris dan asimetris Fitur lain untuk mengevaluasi kasus-kasus penebalan dinding usus adalah apakah segmen yang terlibat menebal secara simetris atau asimetris. Penebalan simetris tampak ketika segmen terlibat menunjukkan tingkat penebalan yang sama pada seluruh keliling segmen abnormal. Penebalan asimetris berkaitan dengan derajat yang penebalan eksentrik berbeda sekitar lingkar segmen yang terlibat. Penebalan simetris terlihat dalam kondisi peradangan usus, infeksi, edema usus, dan iskemia (Gambar 12). Selain itu, biasanya penebalan usus simetris dalam kasus-kasus perdarahan sub mukosa (gbr. 7). Beberapa neoplasma juga dapat menampilkan penebalan simetris, karsinoma terutama scirrhous dan, kadang-kadang, limfoma (gbr. 11). Penebalan usus asimetris atau eksentrik terutama terlihat pada kondisi keganasan, pengecualian untuk ini adalah kasus penyakit crohn lama di usus yang mungkin juga terjadi penebalan asimetris.

Neoplasma paling sering tampak dengan penebalan asimetris, termasuk tumor stroma, adenokarsinoma, carcinoids, metastase, dan, kadang-kadang, limfoma. Massa exophytic besar biasanya tampak pada pasien dengan tumor stroma gastrointestinal, metastase, dan, kadangkadang, limfoma. Lesi asimetris pendek tidak teratur merupakan ciri khas dari adenokarsinoma usus primer dan penyakit metastatik (gbr. 20).

A B Gbr. 20 - Penebalan asimetris focal pada CT scan pada pria 59 tahun memperlihatkan peregangan rectal. A, scan aksial pada daerah rektum menunjukkan kurangnya peregangan (panah), yang membatasi pemeriksaan. B, axial scan pada tingkat yang sama seperti A yang dilakukan setelah pemberian udara rektal menunjukkan penebalan fokus asimetris massa ulserasi (panah) pada dinding nondependent rectum.

4. Penebalan Dinding Usus Fokal, Segmental dan Difus Sangat lah atau usus besar). 4.1 Penebalan fokal Penebalan fokal terlihat dalam kedua proses jinak dan ganas. Neoplasma saluran pencernaan sebagian besar tampak sebagai daerah fokal pada penebalan dinding usus (gbr. 10). Proses peradangan yang dapat hadir sebagai daerah fokalpenebalan dinding usus termasuk diverticulitis, radang usus buntu, dan, kadang-kadang, TBC. penting untuk menentukan apakah penebalan dinding usus adalah fokus (beberapa sentimeter), segmental (10-30 cm), atau difus (melibatkan sebagian dari usus kecil

4.2 Penebalan segmental Keterlibatan distribusi segmental biasanya disebabkan oleh proses inflamasi, kondisi yang berhubungan dengan keterlibatan segmental termasuk penyakit Crohn, ileitis infeksius, enteritis radiasi, dan iskemia. Pertimbangan lain untuk keterlibatan segmental termasuk perdarahan intra mural dan limfoma (Gambar 7 dan 11). 4.3 Penebalan difus Penebalan dinding usus difus terlihat dengan berbagai kondisi peradangan, termasuk kolitis ulseratif, enteritis menular, edema dari keadaan rendah protein, hipertensi portal yang terkait dengan sirosis, dan iskemia rendah aliran (gbr. 21). Penebalan difus atau segmental dapat dilihat pada pasien dengan vaskulitis usus kecil, seperti yang sering terjadi pada lupus eritematosus sistemik (gambar 12).

Gbr. 21 - Difusi ringan penebalan dinding kolon pada wanita 35 tahun. Gambaran CT scan aksial dengan kontras menunjukkan dinding penebalan ringan mengelilingi kolon asenden dan desenden (panah). Kolitis ringan difus menunjukkan infeksi atau kolitis ulseratif.