FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELUARGA (NAMA KK) : . ALAMAT : . JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : . ANGKA KEMATIAN : 1. , 2. ... UMUR : 1. . 2. ... PENYEBAB : 1. , 2. ... (Satu tahun terakhir)

NO. A 1 2

JENIS DATA DATA DEMOGRAFI Nama Umur 0-1 1-3 3-6 6-12 12-17 17-20 20-22 22-25 25-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 > 65 Pasangan Usia Subur (<45 th) Pendidikan (Tidak sekolah, Belum sekolah, Preschool, SD, SMP, SMA/SMK, PT, ) Pekerjaan (PNS (Guru, TNI, POLRI, lainnya..., swasta (Sebutkan), Wiraswasta) Status (kawin/ tdk kawin/ janda/ duda) Agama (islam, kristen, katolik, hindu, budha, konghuchu) Suku (jawa, Non jawa (sebutkan)) Penghasilan ( standar UMR (Rp.800.000,00) / UMR / UMR ) Sumber informasi kesehatan (televisi, radio, koran, leaflet, internet, petugas kesehatan) STATUS KESEHATAN Keluhan saat ini (panas,sesak,nyeri,pusing) Keluhan 1 th terakhir(nyeri,sering sesak) Penyakit saat ini (DM,TB paru,stroke,hipertensi) Penyakit 1 th terakhir ( DM,TB paru,stroke,Hipertensi)
Pola penggunaan obat Dengan resep dokter

1 2

2 2

DATA KELUARGA 3 4 2 3 1

2 1

3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4

1 G E C A A C

2 1 A G J C B A A A A

B A, E

C C D D
A A

Tanpa resep dokter (tanyakan jenisnya/nama obat/cara minum) Pola penggunaan layanan kes. Dokter Perawat Bidan Dukun Puskesmas RS / Klinik Tidak pernah Alasan tidak pernah Jaminan penggunaan pembiayaan kesehatan (askes,jamkesmas,jamkesda,jamsostek,jamkesmasta)

A A

E F

E F F

PERILAKU KESEHATAN

1 Pola Makan
Frekuensi : Kurang ( <3x/hari) Normal ( 3x/hari) Berlebih ( > 3x/hari) Jumlah : baik : 1 porsi habis cukup : 1/2 porsi habis kurang : 3/4 porsi tidak habis 2 Kualitas Makan : baik : nasi,lauk,sayur,buah,susu cukup : nasi,lauk,sayur kurang : nasi,lauk Pola Minum : Kurang ( < 6 gelas/hari ) Cukup ( 6-8 gelas/hari) Berlebih (>8 gelas/hari) Jenis minuman : kopi,teh,air putih,sirup,susu

B,C,E C,E B,C,E

3 Kebiasaan Makan
Tinggi Garam (makanan yang asin,mis : ikan asin) Tinggi Lemak ( mis : bersantan,daging) Tinggi Purin ( mis : emping mlinjo,jerohan) Tinggi Gula(makanan yang manis-manis)

4 Penggunaan Garam Yodium

Benar (cara memilih label,memasak,menyimpan harus terhindar dari sinar matahari,tdk mggnakn logam dlm mengambilnya)

A
Salah ( salah dalam memilih label garam,salah dalam memasak,menyimpan dan menggunakannya)

5 Pola BAK
Normal ( 5-6x/hari) Gangguan/Kelainan (ISK,inkontinensia uri) Tempat (pisvot,kamar mandi,sungai,ladang,di pinggir jalan)

A B

A B

A B

6 Pola BAB
Normal ( 1-2x/hari) Gangguan/Kelainan (konstipasi,diare) Tempat ( pisvot,WC,sungai,hutan)

A B

A B

A B

7 Pola aktifitas (OR)

Baik ( rutin setiap hari)

Cukup ( 2-3x/minggu) Kurang (1x/minggu) Jenis olahraga : voly,bulu tangkis,sepak bola,lari-lari,senam

B D,E

B D,E

8 Kebersihan Diri
Baik (mandi 2x/hr,gosok gigi 2x/hr,keramas 3x/mggu,gnti bju 2x/hr) kurang(mandi<2x/hr,gsok gigi<2x/hr,kramas<3x/mggu,gnti bju<2x/hr) Tempat mandi (kamar mandi, sungai)

NO. D 1

JENIS DATA 1 KESEHATAN IBU DAN ANAK Ibu Hamil : Nama Umur Usia Kehamilan * Trimester I (1-3 bln) * Trimester II (4-6 bln) * Trimester III (7-9 bln) Jumlah anak hidup Jumlah lahir mati * Prematur * Abortus * Lain-lain (penyakit) Jarak persalinan terakhir Penolong persalinan terakhir * Dokter * Bidan * Dukun Tempat persalinan terakhir * Rumah Sakit * Puskesmas * BPS * Lain-lain ( sebutkan ) Cara persalinan yang lalu : 1. Spontan 2. SC (secsio cesaria) ANC : Teratur ( Min 4 kali ) Trimester 1 = 1 kali Trimester 2 = 1 kali Trimester 3 = 2 kali Kurang ( <4 kali ) Tidak Pernah Alasan tidak pernah Imunisasi : Lengkap (5 kali) Belum lengkap * Imunisasi TT Terakhir Tidak pernah Alasan tidak pernah Tempat ANC * Dokter * Bidan * Puskesmas * Rumah Sakit 2

DATA RESPONDEN 3

Keluhan * Mual, muntah * Bengkak di kaki,tangan,wajah * Nafsu makan menurun * Sakit Kepala * Demam( panas tinggi ) Rencana Persalinan yang akan datang * Spontan/ Normal * Sectio Cesaria Status gizi ( TB dan BB ) * Baik ( BMI 26-40) *Cukup ( BMI19,8-26 ) *Kurang ( BMI<19,8 ) Resiko tinggi ( Nilai Kartu Score Puji Rohyati ) KB / peserta akseptor Alasan tidak ikut KB Jenis Kontrasepsi * Kondom * Suntik KB * Pil KB *AKDR ( IUD ) * Susuk KB Lama Pemakaian Penggunaan Alat Kontrasepsi Keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi * Siklus haid tidak teratur * Peningkatan BB * Perdarahan * Pusing * lain-lain ( sebutkan ) Anak usia 0 bulan-5 tahun: Nama Umur Jenis Kelamin Satus Gizi (NCHS) Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) Dapat MT dari Puskesmas? Status perkembangan(dapat di lihat dlm KMS) Normal Abnormal / terhambat

Imunisasi : lengkap BCG, umur? Berapa kali? Polio, umur? Berapa kali? DPT, umur? Berapa kali? Campak, umur? Berapa kali? Hepatitis, umur? Berapa kali? Belum lengkap (sebutkan!) Tidak Lengkap (sebutkan!) Tidak Imunisasi(sebutkan!) Alasan Tdk Imunisasi Kunjungan ke Posyandu : Rutin (4-6X / 6 bulan) Jarang (1-3X / 6 bulan) Alasan jarang Tidak pernah Alasan tidak pernah Pemberian ASI : Eksklusif (0 - 6 bulan) 0 - 2 tahun Lebih dari 2 tahun Alasan pemberian ASI Eksklusif Tidak diberi ASI Pemberian MP-ASI : Sebelum 6 bulan Setelah 6 bulan Pemberian Vit A : (6 bulan sekali) Masalah di usia sekolah Personal hygiene(gosok gigi,cuci tangan,mandi,keramas) Kebiasaan Main(jenis,tempat,frekuensi bermain) Masalah kesehatan gigi (caries,gigi berlubang) Tablet obat cacing(6 bln sekali) Masalah Belajar (membolos,tidak mau sekolah,tidak ada masalah,dll) E KESEHATAN REMAJA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaaan Kegiatan Saat ini : Sekolah / Kursus Bekerja Sekolah sambil kerja Pengangguran

Kegiatan Waktu Luang : Kumpul dengan temam-teman (belajar kelompok, ngobrol biasa, komunitas/Genk (sebutkan), rekreasi Nonton TV Ikut olahraga Keagamaan Organisasi lain-lain, sebutkan Tidak ada kegiaatan Alasan tidak ada kegiatan Masalah Remaja : Bila mendapat masalah, apa yang anda lakukan : Diam Merokok Mengkonsumsi Alkohol Menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Zat adiktif) Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat Marah-marah/ berkelahi, merusak Lain-lain, sebutkan. Penyebab anda merokok : Coba-coba Mengatasi masalah Ingin dianggap orang hebat Pengaruh lingkungan Lain-lain, sebutkan...... Penyebab anda mengkonsumsi alkohol : Coba-coba Mengatasi masalah Ingin dianggap orang hebat Lain-lain, sebutkan..... Pengaruh lingkungan Penyebab anda menggunakan Narkoba : Coba-coba Mengatasi masalah Ingin dianggap orang hebat Pengaruh lingkungan Lain-lain, sebutkan Tahukah anda efek samping dari merokok : Serangan Jantung Kanker Gangguan kehamilan dan janin Hipertensi Impotensi

B B

A B C D E

Tahukah anda efek samping mengkonsumsi alkohol : Penurunan kesadaran Mudah marah Kerusakan hati, ginjal Lain-lain, sebutkan..... Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba : Sukar tidur Malas melakukan aktivitas Menambah semangat Mudah marah Lain-lain, sebutkan Apakah anda merokok : Ya, bila ya : 1) ..batang/bungkus sehari 2) Sejak umur tahun Tidak Apakah anda mengkonsumsi alkohol : Ya, bila ya : 1) ...................... Kali sehari 2) Sejak umur ........ Tahun Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah : Memarahi remaja Mendiamkan masalah Mengajak remaja berdiskusi Lain-lain, sebutkan. Apakah anda pernah cepat merasa bosan/tertekan/tidak berarti dalam hidup : Ya Kadang-kadang Tidak Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda : Ada Remaja masjid Perkumpulan pemuda Perkumpulan olahraga Tidak ada Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif : Ya Tidak (alasan)

A B C

A C D

A B C

Apakah anda aktif di organisasi : Ya Tidak (alasan)

B (Tidak ada waktu)

Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk ditempat anda : Ya Tidak (alasan) F KESEHATAN USIA LANJUT Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : SD,SMP,SMA/SMK/MA,PT Tidak tamat Tidak sekolah Pekerjaan (Pensiun, PNS (sebutkan), swasta (sebutkan), wiraswasta (sebutkan),tidak bekerja) Sumber penghasilan darimana (bila tidak bekerja) Keluhan saat ini (nyeri, pusing, pandangan kabur, pendengaran menurun, lain-lain (sebutkan)) Keluhan 1 tahun terakhir (nyeri, pusing, pandanagan kabur, pendengaran menurun, lain-lain (sebutkan)) Penyakit saat ini (DM, hipertensi, TBC, stroke, reumatic, lain-lain (sebutkan)) Penyakit 1 tahun terakhir (DM, hipertensi, TBC, stroke, reumatic, lain-lain (sebutkan)) Kegiatan waktu luang : Membantu rumah tangga : menyapu mencuci piring mencuci baju memasak lain-lain : Mengasuh cucu (ya/tidak) Nonton TV Arisan, pengajian, lain-lain (sebutkan) Tidak ada kegiatan Alasan tidak ada kegiatan Kebutuhan Nutrisi : Frekuensi : kurang (<3x/hari) normal (3x/hari) berlebih (>3x/hari) Kualitas : baik (komposisi nasi, sayur, lauk, buah)

uang sawah A,C,D

A,C,D

B B,F

kurang (nasi, sayur/lauk) Jumlah/hari : cukup (3 piring habis) kurang (1 piring tidak habis) lebih (>3 piring habis) Kebisaan Makan : Tinggi Garam ; makanan asin2an misal ikan asin lain-lain sebutkan Tinggi Lemak : gorengan, daging, lain-lain sebutkan! Tinggi Purin : jeroan, emping, kacang2an lain-lain sebutkan! Tinggi Gula : minuman manis, kue lain-lain sebutkan! Kebiasaan Minum Jenis (air, teh, kopi, lain-lain sebutkan) Jumlah & frekuensi sebutkan IMT : Lebih Normal Kurang Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) (IMT = BB (kg) : TB (m)) Psikososial : Komunikasi dg sumber di masyarakat: tomas, toga,dll (sebutkan&intensitasnya) Kontak sosial : interaksi dg A tetangga/masyarakat (sering/tidak) Kegiatan Kemasyarakatan :jenis, frekuensi, aktif/tidak (sebutkan) Peran dalam organisasi Perubahan peran (kedudukan dlm keluarga dari?menjadi?) Kegelisahan agama (bentuk, sebutkan!) Kesedihan (penyebab, dampak, cara mengatasi, sebutkan!) Stabilitas emosi (marah,sedih, mudah C tersinggung, lain-lain) Seksualitas (aktif/tidak) Paranoid (terhadap apa, cara mengatasi) Dimensia (dinilai dari MMSE&SPMSQ) MMSE (Pengkajian intelektual), lampirkan hasil SPMSQ (Pengkajian intelektual), lampirkan hasil

B 143 45 0.314

Aktifitas (Bartle Indeks) Kunjungan Posyandu : Rutin (dalam 6 bln terakhir berapa kali (56x)) Jarang (dalam 6 bln terakhir (<4x)) Tidak pernah Kegiatan di posyandu (cek TD, cek GD, pemberian vitamin, obat, senam, lain-lain (sebutkan)) Alasan tidak pernah Kader (ada/tidak),jumlah kader, aktif/tidak) Menjadi kader aktif untuk posyandu (bersedia atau tidak) Minat akan keberadaan posyandu (sangat minat, minat, tidak minat) Jarak rumah dg posyandu (sangat jauh, jauh, dekat, berapa m/km (sebutkan)) Manfaat posyandu (tahu/tidak, jelaskan) NO. JENIS DATA G KESEHATAN LINGKUNGAN Jenis rumah : Permanen (pondasi ada, dinding batubata/batako, atap genteng, lantai plester/keramik) Semi Permanen(pondasi ada, dinding setengah tembok/setengah kayu/bambu, atap genteng, lantai plester/keramik) KONDISI LINGKUNGAN

Non Permanen (pondasi tidak ada, dinding bambu/kayu, atap genteng/selain genteng, lantai tanah) A Jenis lantai : Kedap air / tidak (tanah,semen,dll) Ventilasi rumah : > 10 % dr luas lantai < 10 % dr luas lantai B Pencahayaan sinar matahari : Baik (30% dari total rumah) (memiliki A ventilasi, jendela tiap ruangan, genteng kaca) Kurang (<30%dari total rumah) (minimal terdapatsatu komponen dari kriteria baik) Kebersihan rumah: Baik (disapu minimal 2 kali sehari, dipel A minimal 1 kali sehari) Cukup (disapu min. 1 kali perhari, dipel 1 kali sehari) Kurang (disapu 1 kali/hari atau tidak disapu, tidak di pel) Kamar mandi dan WC : Punya A

Tidak punya Jenis WC : WC duduk Leher angsa ( jongkok) Cemplung Plengsengan ke sungai Keberadaan Jentik nyamuk: Ada / tidak Tempat jentik Kondisi kamar mandi/WC : Bersih/tdk licin ( tidak berbau, tidak A berlumut, tidak ada serangga, lantai dari semen atau keramik khusus) Kurang bersih/licin (berbau tidak sedap, banyak serangga, lantai dari kramik bukan khusus kamar mandi) (Berapa kali dibersihkan?) 1-2 X seminggu > 2 minggu Kualitas air bersih : Baik (tidak barwarna, tidak berbau, tidak A berasa) (Jarak septic tank dari smbr air >10m) B Kurang (berbau, berwarna, berasa) (Jarak septic tank dari smbr air <10m) Sumber air : PDAM B PAM Sungai Sumur Lain, sebutkan! Pembuangan limbah : Di saluran mengalir/got Tdk ada saluran/ terbuka Kondisi pembuangan limbah : Menggenang/becek Mengalir lancar Tdk mengalir lancar Kandang ternak : Punya / tidak Kondisi kandang ternak : Jarak kandang ternak dengan rumah Kotor, berbau Kebersihan kandang: cukup bersih (dibersihkan min. 1 kali/hari) kurang (dibersihkan 2 hari sekali/ lebih)
Pola Kebersihan Lingkungan Buang sampah : Ditempat sampah Sembarangan Ditimbun Dibakar Pengurasan bak mandi 1 mgg sekali lebih 1 mgg sekali (sebutkan!) tidak pernah

Penyebab anda mengkonsumsi alkohol : A = Coba-coba B = Mengatasi masalah C = Ingin dianggap orang hebat D = Lain-lain, sebutkan..... E = Pengaruh lingkungan Penyebab anda menggunakan Narkoba : A = Coba-coba B = Mengatasi masalah C = Ingin dianggap orang hebat D = Pengaruh lingkungan E = Lain-lain, sebutkan Tahukah anda efek samping dari merokok : A = Serangan Jantung B = Kanker C = Gangguan kehamilan dan janin D = Hipertensi E = Impotensi F = penyakit paru/gangguan pernapasan Tahukah anda efek samping mengkonsumsi alkohol : A = Penurunan kesadaran B = Mudah marah C = Kerusakan hati, ginjal D = Lain-lain, sebutkan..... Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba : A = Sukar tidur B = Malas melakukan aktivitas C = Menambah semangat / rasa PD D = Mudah marah E = Lain-lain, sebutkan Apakah anda merokok : Ya, bila ya : 1 = < 1 bungkus ..batang/bungkus sehari 2 = > 1 bungkus Sejak umur : 3 = < 15 tahun 4 = 15 - 30 tahun 5 = > 30 tahun 6 = Tidak Apakah anda mengkonsumsi alkohol : Ya, bila ya : 1 = > 3x sehari 2 = < 3x sehari Sejak umur : 1 = < 15 Tahun, 2 = 15-30 thn, 3 = > 30thn

Kegiatan waktu luang : A = Membantu rumah tangga : menyapu

mencuci piring mencuci baju memasak lain-lain : B = Mengasuh cucu (ya/tidak) C = Nonton TV D = Arisan, pengajian, lain-lain (sebutkan) E = Tidak ada kegiatan Alasan tidak ada kegiatan Kebutuhan Nutrisi : Frekuensi : A = kurang (<3x/hari) B = normal (3x/hari) C = berlebih (>3x/hari) Kualitas : A = baik (komposisi nasi, sayur, lauk, buah) B = kurang (nasi, sayur/lauk)

Jumlah/hari : A = cukup (3 piring habis) B = kurang (1 piring tidak habis) C = lebih (>3 piring habis) Kebisaan Makan : 1 = Tinggi Garam ; makanan asin2an misal ikan asin lain-lain sebutkan 2 = Tinggi Lemak : gorengan, daging, lain-lain sebutkan! 3 = Tinggi Purin : jeroan, emping, kacang2an lain-lain sebutkan! 4 = Tinggi Gula : minuman manis, kue lain-lain sebutkan! Kebiasaan Minum Jenis : A = air, B = teh, C = kopi, D = susu, E = lain-lain Jumlah & frekuensi sebutkan : A = 1-2x gelas sehari, B = >2x gelas sehari IMT : Lebih Normal Kurang Tinggi Badan (cm) : A = < 150cm, B = 150-160cm C = > 160cm Berat Badan : A = > 45kg, B = 45-55kg, C = 55-65 kg, D = > 65kg (IMT = BB (kg) : TB (m))

JENIS DATA KESEHATAN LINGKUNGAN Jenis rumah :

A = Permanen (pondasi ada, dinding batu-bata/batako, atap genteng, lantai plester/keramik) B = Semi Permanen(pondasi ada, dinding setengah tembok/setengah kayu/bambu, atap genteng, lantai plester/keramik) C = Non Permanen (pondasi tidak ada, dinding bambu/kayu, atap genteng/selain genteng, lantai tanah) Jenis lantai : A=Kedap air, B = tidak (tanah,semen,dll) Ventilasi rumah : A = > 10 % dr luas lantai B = < 10 % dr luas lantai Pencahayaan sinar matahari : A = Baik (30% dari total rumah) (memiliki ventilasi, jendela tiap ruangan, genteng kaca) B = Kurang (<30%dari total rumah) (minimal terdapatsatu komponen dari kriteria baik) Kebersihan rumah: A = Baik (disapu minimal 2 kali sehari, dipel minimal 1 kali sehari) B = Cukup (disapu min. 1 kali perhari, dipel 1 kali sehari) C = Kurang (disapu 1X/hari atau tidak disapu, tidak di pel) Kamar mandi dan WC : A=Punya B=Tidak punya Jenis WC : A=WC duduk B=Leher angsa ( jongkok) C=Cemplung D=Plengsengan ke sungai Keberadaan Jentik nyamuk: A=Ada / B=tidak Tempat jentik : A=bak KM, B=genangan2 air Kondisi kamar mandi/WC : A = Bersih/tdk licin ( tidak berbau, tidak berlumut, tidak ada serangga, lantai dari semen atau keramik khusus) B = Kurang bersih/licin (berbau tidak sedap, banyak serangga, lantai dari kramik bukan khusus kamar mandi) (Berapa kali dibersihkan?) A = 1-2 X seminggu B = > 2 minggu Kualitas air bersih : A = Baik (tidak barwarna, tidak berbau, tidak berasa) (Jarak septic tank dari smbr air >10m) B = Kurang (berbau, berwarna, berasa) (Jarak septic tank dari smbr air <10m)

Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah : A = Memarahi remaja B = Mendiamkan masalah C = Mengajak remaja berdiskusi D = Lain-lain, sebutkan. Apakah anda pernah cepat merasa bosan/tertekan/tidak berarti dalam hidup : 1 = Ya 2 = Kadang-kadang 3 = Tidak Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda : Ada A = Remaja masjid B = Perkumpulan pemuda C = Perkumpulan olahraga D = Tidak ada Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif : A = Ya B = Tidak (alasan : remaja tidak antusias) C = Tidak (alasan : pengurus tidak ada) Apakah anda aktif di organisasi : 1 = Ya 2 = Tidak (alasan) Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk ditempat anda : 1 = Ya 2 = Tidak (alasan) KESEHATAN USIA LANJUT Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : A = Tidak sekolah, B = SD, C = SMP, D = SMA/SMK/MA, E = PT Pekerjaan (A = Pensiun, B = PNS (sebutkan), C = swasta (sebutkan), D = wiraswasta (sebutkan), E = tidak bekerja Sumber penghasilan darimana (bila tidak bekerja) : A = anak/cucu, B = sawah, dll Keluhan saat ini : A = nyeri, B = pusing, C = pandangan kabur, D = pendengaran menurun, E = pegal-pegal, F = lain-lain (sebutkan) Keluhan 1 tahun terakhir : A = nyeri, B = pusing, C = pandangan kabur, D = pendengaran menurun, E = pegal-pegal, F = lain-lain (sebutkan) Penyakit saat ini : A = DM, B = hipertensi, C = TBC, D = stroke, E = reumatic, F = lain-lain (sebutkan) Penyakit 1 tahun terakhir : A = DM, B = hipertensi, C = TBC D = stroke, E = reumatic, F = lain-lain (sebutkan)

Psikososial : Komunikasi dg sumber di masyarakat: tomas, toga,dll (sebutkan&intensitasnya)

1 = sering, 2 = jarang, 3 = tidak pernah Kontak sosial : interaksi dg tetangga/masyarakat : 1 = sering, 2 = tidak Kegiatan Kemasyarakatan : jenis : 1= , frekuensi : 1=sering, 2=jarang, 3=tidak ikut Peran dalam organisasi : 1 = tim, 2 = anggota Perubahan peran (kedudukan dlm keluarga dari?menjadi?) Kegelisahan agama (bentuk, sebutkan!) : 1 = taat menjalankan kewajiban agama (solat,dsb) 2 = kadang-kadang, 3 = tidak Kesedihan (penyebab 1=dari diri sendiri : teringat pasangan, merasa bosan 2=dari luar (lingkungan tak nyaman,kurang diperhatikan...) dampak : 1= sedih hingga tak mau beraktivitas, 2=marah-marah cara mengatasi : 1=konstruktif (curhat,diskusi), 2=destruktif (menyendiri,tak mau bicara) Stabilitas emosi (1=marah, 2=sedih, 3=mudah tersinggung, 4=lain-lain) Seksualitas (1=aktif, 2=tidak) Paranoid (terhadap cara mengatasi) Dimensia (dinilai dari MMSE&SPMSQ) MMSE (Pengkajian intelektual), lampirkan hasil SPMSQ (Pengkajian intelektual), lampirkan hasil

Aktifitas (Bartle Indeks) Kunjungan Posyandu Lansa : 1= Rutin (dalam 6 bln terakhir 5-6x) 2= Jarang (dalam 6 bln terakhir <4x) 3= Tidak pernah Kegiatan di posyandu : 1=cek TD, 2=cek GD, pemberian vitamin, obat, senam, lain-lain (sebutkan) Alasan tidak pernah Kader (1=ada, 2=tidak),jumlah kader, aktif/tidak) Menjadi kader aktif untuk posyandu (bersedia atau tidak) Minat akan keberadaan posyandu (1=sangat minat, 2=minat, 3=tidak minat) Jarak rumah dg posyandu (1=sangat jauh, 2=jauh, 3=dekat, berapa m/km (sebutkan)) Manfaat posyandu (1=tahu, 2=tidak, jelaskan)

Sumber air : A = PDAM, B = DAP, C=sumur, D=sungai, E=lain2 sebutkan Pembuangan limbah :

Di saluran mengalir/got Tdk ada saluran/ terbuka

Kondisi pembuangan limbah : A = Menggenang/becek B = Mengalir lancar C = Tdk mengalir lancar Kandang ternak : A = Punya, B = tidak Kondisi kandang ternak : Jarak kandang ternak dengan rumah: A= <5meter. B= > 5meter Kebersihan kandang: A = cukup bersih (dibersihkan min. 1 kali/hari) B = kurang (dibersihkan 2 hari sekali/ lebih)
Pola Kebersihan Lingkungan Buang sampah : A = Ditempat sampah B = Sembarangan C = Ditimbun D = Dibakar Pengurasan bak mandi A = 1-2 mgg sekali B = > 2 mgg sekali (sebutkan!) C = tidak pernah