BAB II TINJUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Gambar 1. Anatomi Tulang Radius dan Ulna

Radius dan ulna melekat diperantarai oleh membrane interosseus. Yang mengakibatkan jika ulna terjadi fraktur maka akan terjadi dislokasi tulang radial. Distal ulna dan radius juga melekat pada sendi radioulnar. Ulna memberikan kestabilan pada radius dan forearm untuk melakukan gerakan putaran. Ulna dan membrane interosseus memberikan kontribusi terhadap dislokasi tulang radius jika ulna mengalami cedera.3

2.1.1 Anatomi Radius Ujung proximal radius membentuk caput radii (capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies 2

articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (crista interossea), margo anterior (margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi.4

Gambar 2. Tulang Radius

2.1.2 Anatomi Ulna Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan

incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius.4

Gambar 3. Tulang Ulna

Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.4

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasisupinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.1

Gambar 4. Anatomi tulang radius dan ulna

2.2 Fraktur Monteggia 2.2.1 Definisi Fraktur Monteggia didefinisikan sebagai dislokasi kaput radialis disertai fraktur daerah proksimal ulna.1,2 Terbagi mejadi 4 tipe dan tergantung arah dari dislokasi kaput radialis dan terkait juga dengan fraktur os radial.1 Sejarah dari fraktur monteggia ini adalah pada tahun 1814, Giovanni Battista Monteggia dari Milan menjabarkan cedera ini sebagai fraktur sepertiga proksimal ulna yang terkait dengan dislokasi kaput os radial. Yang membuat menarik, penjabaran mengenai pola fraktur ini dikemukakan sebelum digunakannya rongten sebagai pemeriksaan penunjang untuk trauma ataupun frakatur.1,2

2.2.2

Klasifikasi

Gambar 5. Fraktur Monteggia Klasifikasi Bado

Pada tahun 1967 Bado mengklasifikasikan fraktur monteggia menjadi 4 tipe, yaitu1,2,5: Tipe I : Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dengan anterior dislokasi dari kaput radialis. Merupakan tipe fraktur Monteggia yang paling sering terjadi. Tipe II : Fraktur pada proksimal atau sepertiga tengah ulna dengan dislokasi kaput radialis kearah posterior. Tipe III : Fraktur pada metafisis ulnar dengan dislokasi kaput radialis kearah lateral. Lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan dewasa. Tipe IV : Fraktur pada proksimal atau sepertiga medial ulna dan radius dengan dislokasi ke arah anterior.

2.2.3

Etiologi Fraktur monteggia sangat terkait dengan jatuhnya seseorang yang diikuti oleh

outstretchhand dan tekanan maksimal pada gerakan pronasi. Dan jika siku dalam keadaan fleksi maka kemungkinan terjadinya lesi tipe II atau III semakin besar. Pada beberapa kasus, cedera langsung pada forearm dapat menghasilkan cedera serupa. Evans pada tahun 1949 dan Pennrose melakukan studi mengenai etiologi fraktur Monteggia pada cadaver dengan cara menstabilkan humerus dan menggunakan energi secara subjektif pada forearm.6,7 Penrose menyebutkan bahwa lesi dengan tipe II merupakan variasi pada dislokasi posterior dari siku. Bado percaya bahwa lesi tipe III terjadi akibat gaya lateral pada siku sering terjadi pada anak-anak. Secara esensi, trauma energi tinggi (tabrakan motor) dan trauma energi rendah (jatuh dari posisi berdiri) bisa memicu cedera ini.6,7

2.2.4

Epidemiologi Fraktur Monteggia meliputi kurang dari 5% pada forearm fracture dan

dipublikasikan dalam literatur sebanyak 1-2%.8,9 Fraktur Monteggia mencapai 0,4%

7

dari semua patah tulang lengan bawah. Insiden puncak terjadi antara usia 4 dan 10 tahun.2 Dari seluruh fraktur Monteggia, Tipe 1 menurut Bado menrupakan yang paling sering (59%), diikuti tipe III (26%), tipe II (5%) dan tipe IV (1%).8,9

2.2.5

Patofisiologi Struktur pada forearm tertaut secara baku, jika ada satu tulang yang

mengalami disrupsi maka akan berpengaruh ke tulang lain. Ulna dan radial berikatan secara intak hanya pada proksimal dan distal sendi. Namun, mereka menyatu sepanjang sumbu dihubungkan dengan membrane interosseus. Hal inilah yang menyebabkan radius bias berputar mengelilingi ulna.8,9 Ketika ulna mengalami fraktur, energi disalurkan sepanjang membrane interosseus dan terdisplasi pada proksimal radius. Akhirnya yang terjadi adalah disrupsi membrane interosseus sehingga mendisplasi proksimal radius. proksimal radioulnar dan dislokasi sendi radiocapitellar.8 Dislokasi kaput radialis bisa mengarah pada cedera nervus radialis. Cabang dari nervus radialis yang mempersarafi posterior interoseus yang mengelilingi leher dari radius, sangat rentan beresiko untuk mengalami cedera, terutama pada cedera dengan Bado tipe II. Cedera pada nervus radialis cabang media interoseus anterior dan nervus ulnaris juga dilaporkan. 8,9 Kebanyakan cedera saraf adalah neurapraksis dalam waktu 4-6 bulan. Pemuntiran pada pergelangan tangan akibat trauma bisa diatasi dengan ekstensi dan latihan gerak jari bisa mencegah terjadi kontraktur.8,9 Hasil

akhirnya adalah disrupsi proksimal membrane interosseus dari fraktur, dislokasi sendi

Gambar 6. Mekanisme Trauma dari Fraktur Monteggia

Mekanisme terjadinya fraktur monteggia berbeda-beda tergantung dengan tipenya, pada tipe I merupakan akibat terjadi dari trauma langsung karena hiperektensi atau hiperpronasi, namun yang paling sering disebabkan oleh hiperpronasi pergelangan tangan. Sedangkan mekanisme fraktur dari tipe II terjadi karena trauma langsung dengan posisi tangan supinasi atau rotasi dengan supinasi.2,10 Pada fraktur monteggia tipe III, terjadi akibat dari trauma langsung pada bagian dalam siku dengan atau tanpa rotasi, sehingga terjadinya adduksi dan menyebabkan displacement kepala radius kea rah lateral. Sedangkan pada tipe IV terjadi akibat hiperpronasi.2,10

2.2.6

Penegakan Diagnosis

2.2.6.1 Anamnesis Pada saat anamnesis, pasien datang dengan melaporkan adanya rasa sakit dan nyeri siku. Terkait dengan tipe fraktur dan keparahan, kemungkinan mengalami

pembengkakan siku, atau kebas. Rentang gerak siku terbatasi. Kepala radial dapat teraba di posisi dislokasi dan angulasi poros ulna dapat digambarkan atau teraba.2 Beberapa pasien tidak merasakan nyeri hebat saat beristirahat tapi fleksi sendi cubiti dan rotasi forearm terbatas dan nyeri.11

2.2.6.2 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik terkait dengan tipe fraktur dan keparahan, kemungkinan mengalami pembengkakan siku, deformitas, krepitasi parestesi atau kebas. Dislokasi kaput radial mungkin teraba pada anterio, posterior atau posisi anterolateral. Pada Bado tipe I dan IV, kaput radial dapat dipalpasi pada fosa antecubiti. Kaput radialis dapat dipalpasi secara posterior pada Bado tipe II dan pada Bado tipe III teraba pada daerah lateral.11

Gambar 7. Pemeriksaan Fisik pada Fraktur Monteggia

Keadaan kulit sebaiknya diperiksa untuk memastikan bahwa tidak terjadi fraktur terbuka. Nadi dan pengisisan kapiler harus dicatat. Hematom mungkin terjadi pada lokasi dislokasi walapun bukan tempat trauma secara langsung. Fungsi motorik juga harus diperiksa karena cabang dari nervus radialis dapat terjepit, mengakibatkan kelemahan atau paralisis dari jari atau ibu jari untuk ekstensi. Cabang sensorik biasanya tidak terlibat.11

10

Fraktur Monteggia pada populasi anak-anak biasanya tipikal dengan gambaran yang unik dan lebih mengarah pada fraktur ulna dibandingkan kondisi dislokasinya. Ketika sebuah cedera terjadi pada tulang yang masih immature maka akan terbetuk pola yang bersifat khas yang akan mempengaruhi terapi.11

2.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang 2.2.6.3.1 Pemeriksaan Laboratorium Studi laboratorium diminta sesuai dengan indikasi pada kondisi pasien untuk membantu pada saat anastesi atau tatalaksana perioperatif.2,11

2.2.6.3.2 Pemeriksaan Radiologi Menggunakan foto polos sudah cukup untuk menegakkan diagnosis fraktur Monteggia, namun pemeriksaan CT Scan dapat dilakukan karena membantu penilaian pada fraktur yang melibatkan coronoid, olecranon, dan kepala radius. Pada foto dilakukan pengambilan pada sendi pergelangan tangan dan siku, diambil baik posisi anterior posterior (AP) dan lateral serta tidak lupa tangan yang sehat juga diambil fotonya. Prinsipnya adalah aturan rule of two.2,11,12

Gambar 8. Fraktur Monteggia Tipe I dan PlasticDeformitas

11

Gambar 9. Fraktur Monteggia Tipe II

Gambar 10. Fraktur Monteggia Tipe III

Gambar 11. Fraktur Monteggia Tipe IV

Dari pemeriksaan radiologi yang akan didapatkan adalah frakatur ulna yang nyata tapi dislokasi dari kaput radialis mungkin jelas terlihat atau sedikit terlihat. Pengambilan foto pada siku sangat penting, yaitu untuk mengevaluasi sendi radiocapitelllar, garis harus digambar paralel sesuai dengan aksis tulang radius. Dan garis ini harus menuju ke salah satu titik pada sendi siku.12

12

Gambar 12. Radiocapitellar line

2.2.7

Penatalaksanaan

2.2.7.1 Terapi Non Bedah Nyeri ditangani sedini mungkin dengan pemberian analgetik dan jika terjadi fraktur terbuka, maka dilakukan penatalaksanaan fraktur tebuka. Pada anak-anak yang mengalami fraktur ini dilakukan reduksi tertutup. Reduksi tertutup pada anak akan lebih mudah jika dilakukan dalam keadaan narkose. Ketamin 1-2mg/kgBB IV atau 3-4 mg/kgBB IM bisa digunakan sebagai sedasi. Sedangkan pada anak yang lebih tua, atau dewasa lebih sering dilakukan reduksi terbuka atau osteosintesis, karena proses penyembuhan pada orang dewasa relative lebih lambat.

13

Gambar 13. Closed Reduction

Pada fraktur menteggia tipe I dilakukan traksi pada lengan bawah dan pada posisi supinasi. Karena angulasi ulnaris berkurang sehingga adanya reduksi spontan dari caput radial. Jika hal ini tidak terjadi, siku ditekuk perlahan dan tekanan diterapkan pada anterior caput radius. Setelah direduksi diperoleh, siku diposisikan dalam posisi supinasi penuh dan fleksi sampai 100 derajat. Jika reduksi ulna tidak dapat dipertahankan, fiksasi internal mungkin diperlukan. Dilakukan pemeriksaan foto polos ulang setelah 1 minggu tindakan, untuk melihat ada atau tidaknya perbaikan. Bedah diindikasikan jika tidak dapat mengurangi kelainan anatomis.2,10 Pada tipe II dilakukan traksi dengan memposisikan siku berada lurus dengan lengan bawah dan dalam posisi supinasi, hal ini dilakukan untuk mengoreksi angulasi ulna, dan mendorong dengan jempol kepada posterior caput radialis. Lengan kemudian diposisikan dalam keadaan ekstensi yang cukup. Sedangkan pada tipe III
14

dilakukan traksi dan menempatkan suatu abduction strain pada siku. Lengan bawah juga harus dalam posisis supinasi sementara dilakukan penekanan pada ulna.2,10 Pada fraktur monteggia tipe IV, reduksi tertutupnya harus terdiri dari memulihkan keselarasan dari fraktur ulna dan supinasi secara kuat untuk mengurangi baik dislokasi caput radialis dan fraktur radial. Namun, patah tulang ini sulit untuk dikurangi dengan reduksi tertutup biasanya dilakukan stabilisasi tindakan bedah pada tulang radius dan ulna. Pada anak-anak yang lebih muda, kabel intramedulla biasanya cukup untuk menstabilkan patah tulang lengan bawah. Dilakukan immobilisasi pada bagian atas siku selama 3 minggu, kemudian di bawah siku selama 3-4 minggu.2,10

2.2.7.2 Terapi Bedah Pada anak yang dilakukan adalah reduksi tertutup dari ulna. Jika kaput radialis masih belum bisa direduksi dengan memperbaiki ulna, reduksi ulna lanjutan bisa dilakukan dengan supinasi forearm dan tekanan langsung pada kaput radialis biasanya berhasil. Ketika kaput radialis secara anatomis dialkukan.13 Pada orang dewasa operasi sangat direkomendasikan. Reduksi terbuka disertai dengan kompresi menggunakan plate pada ulna secara umum dan diikuti dengan reduksi secara tidak langsung pada tulang radius. Jika reduksi secara langsung tidak bisa tercapai maka reduksi terbuka juga harus dilakukan. Jika kaput radialis tetap tidak stabil pertahankan selama kurang lebih 6 minggu dalam posisi supinasi. Jika kaput radialis stabil setelah reduksi baik terbuka ataupun tertutup, lakukan gerakan aktif dengan hinged elbow orthosis menjaga forearm dalam posisi supinasi. Lindungi lengan sampai sembuh. Jika anterior dislokasi dan reduksi tertutupnya tidak stabil, 13 Terapi harus dilakukan pada penderita denga dislokasi atau subluksasi progresif radio-capitellar, deformitas siku valgus yang progresif, terbatasnya geraka atau rentang lengan, nyeri pada artikulasi radio-capitellar atau radio-ulnaris malaligned.10
15

tidak bisa direduksi,

memanipulasi sendi dan kapsulnya dengan memperbaiki anular ligament bisa

2.2.8

Komplikasi Cedera saraf jarang terjadi, paling sering terjadi pada fraktur tipe III dengan

keterlibatan saraf posterior interoseus. Resolusi spontan neuropraxia ini adalah 9-12 minggu setelah cedera. Cedera saraf ulnar adalah neuropraxia langka yang kadangkadang dikaitkan dengan deformitas valgus siku dilihat dengan adanya dislokasi caput radius yang tidak direduksi. Cedera pada saraf median juga jarang terjadi. Osifikasi periarticular jarang dapat dilihat dalam kasus-kasus kronis terkilirnya caput radius. Komplikasi lain, yaitu mencakup penyembuhan tulang yang non-union, malunion, , kerusakan otot, arthritis, tendonitis, infeksi, kekakuan dan hilangnya berbagai gerakan, sindrom kompartemen, patah, cacat, dan sakit kronis.2,10,12

2.2.9

Prognosis Pada anak-anak, prognosos pada pengobatan dini cukup baik, bahkan

biasanya kembali normal. Jika pengobatan tidak dilakukan secepatnya, maka dibutuhkan bedah jenis rekonstruksi dan dapat terjadi komplikasi yang jauh biasa terjadi pada fraktur dengan prognosis yang lebih buruk. Pada orang dewasa, penyembuhan terjadi lebih lambat dan hasil biasanya tidak sebagus pada anakanak.2,12 Pada tahun 1991, Anderson and Meyer mengguankan kriteria untuk mengevalusi fraktur forearm dan prognosisnya: Excellent - Union with less than 10 loss of elbow and wrist flexion/extension and less than 25% loss of forearm rotation Satisfactory - Union with less than 20 loss of elbow and wrist flexion/extension and less than 50% loss of forearm rotation Unsatisfactory - Union with greater than 30 loss of elbow and wrist flexion/extension and greater than 50% loss of forearm rotation Failure - Malunion, nonunion, or chronic osteomyelitis

16