1. PERSALINAN PERVAGINAM PADA BEKAS SC Persalinan percobaan (Trial of labor) setelah sebelumnya pernah dilakukan seksio sesarea.

Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik (Kaufmann,E.I.,2006). Prasyarat 1. Bekas insisi tunggal yang melintang dan pada bagian servikal bawah uterus ( low cervical transverse uterine incision) 2. Indikasi untuk prosedur pertama bukan disproporsi 3. Harapan akan kelahiran dan persalinan yang mudah (Kaufmann,E.I.,2006). Pedoman penatalaksaan Trial of Labor 1. Harus ada staf dokter tersedia. 2. Darah harus tersedia dan sudah dilakukan cross-matching. 3. Ada monitoring fetal dan maternal baik secara elektronik maupun personal 4. Trial of labor dilakukan terus sampai terjadi kelahiran pervaginam atau dikerjakannya seksio sesarea. 5. Indikasi utama seksio sesarea adalah macetnya kemajuan persalinan, gawat janin, dan adanya kecurigaan rupture cicatrix dalam uterus. 6. Oksitosin dapat digunakan untuk membantu persalinan pada kasus-kasus terpilih. 7. Eksplorasi manual jaringan cicatrix dalam uterus harus dilakukan setelah kelahiran selesai (Kaufmann,E.I.,2006). Protokol persalinan pervaginam dengan parut uterus Menurut ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International : Hal dasar yang perlu diperhatikan ; 1. Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan persalinan pervaginan. 2. Menjelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan dengan diakhiri penandatanganan persetujuan pasien/keluarga informed consent. 3. Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terus-menerus(Alarm International., 2003). ( continuous electronic monitoring ). 4. Dipersiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC (vaginal birth after caesarean) (Alarm International., 2003). Pemilihan pasien ; 1. Kenali jenis operasi terdahulu 2. Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu dari laporan operasinya (adakah kesulitan atau komplikasinya) 3. Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus dengan luka parut dari sayatan transversal Segmen Bawah Rahim (SBR) (Alarm International, 2003). Kontra indikasi VBAC(vaginal birth after caesarean): 1. Luka parut uterus jenis klasik 2. Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui 3. Luka parut pada otot rahim diluar SBR 4. Bekas uterus ruptur

5. Kontra indikasi relatif misal, panggul sempit relatif 6. Dua atau lebih luka parut transversal di SBR 7. Kehamilan ganda 8. Presentasi bokong (Alarm International., 2003). Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan standar prosedur tetap yang dibuat sesuai dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat (Alarm International., 2003). Perlu mendapat perhatian ; 1. Observasi perjalanan persalinan dengan baik, kondisi ibu dan kesejahteraan janin terpantau. 2. Bila perlu memberikan analgesia 3. Ingat kemungkinan terjadi uterus rupture (Alarm International., 2003). Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. (Alarm International., 2003). Kita menghentikan persalianan percobaan kalau: i) Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya ii) Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik iii) Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis iv) Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat v) Forcepe gagal, vi) Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II. (Alarm International., 2003). Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan seksio sesarea. Kalau seksio sesarea dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi (Alarm International., 2003).

Seksio primer jika: Plasenta previa Vasa previa CPD/FPD Panggul patologik Presentasi abnormal Kelainan letak Posterm dengan skor pelvik rendah 2 kali seksio Penyembuhan luka operasi yang lalu buruk Operasi yang lalu kolporal/klasik

2. ZATUCHNI ANDROS SCORE Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zachtuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, dan jika nilai 5 dilahirkan pervaginam. Contoh Kasus: Persalinan Pervaginam: Multigravida, usia kehamilan 38 mnggu,taksiran 3200 gram, penurunan H1-2, tidak pernah letak sungsang dan pembukaan 4 cm. Persalinan Perabdominam: Primigaravida, hamil 40 minggu, taksiran 3500 gr, penurunan H1-2, pembukaan 1 cm.

3. PROPLAPSUS UTERI Definisi Turunnya uterus dari tempatnya, ke dalam rongga vagina atau keluar dari introitus vagina akibat kelemahan atau cedera otot dasar panggul sehingga tidak mampu lagi menyangga organ panggul Jenis Prolapsus Uteri prolapsus dinding depan vagina Cystocele ( prolapsus kandung kemih ) Urethrocele ( prolapsus urethra ) prolapsus dinding belakang vagina Enterocele Rectocele prolapsus bagian atas vagina prolapsus uteri prolapsus vagina Grading Derajat I uterus sedikit turun kedalam vagina dan biasanya keadaan ini tidak disadari oleh penderita Derajat II uterus turun lebih jauh kedalam vagina sehingga ujung uterus berada di orifisium vaginae Derajat III Sebagian besar uterus sudah keluar dari vagina (keadaan ini disebut sebagai prosidensia uteri)

Gejala & Tanda Sering tidak menimbulkan gejala atau keluhan Pasien merasa ada sesuatu yang keluar dari vagina Rasa tak nyaman di abdomen bagian bawah Inkontinensia urine (stress incontinence) Gangguan miksi ( dysuria ) Konstipasi Dispareunia Iritasi , infeksi vulva Etiologi Prolapsus terjadi bila otot dan ligamentum dasar panggul sangat teregang terutama akibat persalinan lama atau usia tua Obesitas Keganasan uterus Diabetes Bronchitis chronis Asma Pekerjaan - pengangkat beban berat terutama bila otot panggul sudah lemah atau uterus retroversio Pencegahan Menjaga berat badan dengan merubah gaya hidup Latihan otot dasar panggul ( Kegel Exercise ) Hindari konstipasi Olah raga teratur Berhenti merokok Jangan mengangkat beban berat Penanganan Non operatif latihan otot dasar panggul pessarium Operatif Histerektomi Le fort operation Manchaster operation Repair rektokel Repair vesikokel Terapi agresif seringkali tidak perlu dikerjakan mengingat bahwa keadaan ini tidak bersifat life threatening . Olah raga dapat memperbaiki fungi otot dasar panggul. Pembedahan hanya dilakukan pada kasus prolapsus yang berat. 4. PERSALINAN PREMATURE Definisi Persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG,1995). Timbulnya kontraksi uterus dengan frekuensi dan intensitas yang cukup untuk mempengaruhi dilatasi servix sebelum akhir masa gestasi (antara 27-30 minggu) Penyebab utama kematian perinatal (akibat BBLR).

Penyebab Decidual hemorrhage, (eg, abruption, mechanical factors such as uterine overdistension from multiple gestation or polyhydramnios), Cervical incompetence (eg, trauma, cone biopsy), uterine distortion (eg, mllerian duct abnormalities, fibroid uterus), Cervical inflammation (bacterial vaginosis [BV], trichomonas), Maternal inflammation/fever (eg, urinary tract infection), Hormonal changes (eg, mediated by maternal or fetal stress), Uteroplacental insufficiency (eg, hypertension, insulin-dependent diabetes, drug abuse, smoking, alcohol). Persalinan preterm mempunyai banyak penyebab, namun infeksi korioamnionitis kini menjadi dominan. Infeksi ini mempunyai potensi untuk cidera pada bayi baru lahir. Semakin muda kehamilan semakin buruk prognosisnya Patofisiologi Pengaruh mediator2 terhadap biosintesis prostaglandin Infeksi dan inflamasirespons imunologik :zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus Cara masuk kuman penyebab infeksi : 1) Jalur transervikal masuk ke dalam selaput amniokorion dan cairan amnion ( E. coli) 2) Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim. 3) Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks. 4) Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya. 5) Secara hematogen ke miometrium

Faktor Risiko Prematuritas Mayor 1. Kehamilan multipel 2. Hidramnion 3. Anomali uterus 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali 7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya

8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm 9. Riwayat operasi konisasi 10. Iritabilitas uterus Minor 1. Penyakit yang disertai demam 2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 3. Riwayat pielonefritis 4. Merokok lebih dari 10 batang perhari 5. Riwayat abortus pada trimester II 6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya Kriteria Diagnosis 1) Usia kehamilan antara 20 dan 36 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari 2) Kontraksi uterus (his) teratur, His 1x/10/30. 3) Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau dilatasi serviks sedikitnya 2 cm atau perubahan dilatasi dalam 1 jam 4) Selaput ketuban seringkali telah pecah 5) Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang 6) Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah Penatalaksanaan Belum Inpartu 1) Bedrest 2) Deteksi & manajemem faktor risiko 3) Tokolitik B-mimetik Salbutamol (Infus 20-50 mikrogram/mnt, Oral 2-4x 2 mg/hari maintenance) Terbutalin (Infus 10-25 mikrogram/mnt, Oral 3-5 mg/hari) Ritodrine (Infus 100 mikrogram/mnt, Oral 3x5 mg/hari) MgSO4 Bolus IV lambat 20-30 mnt 4-6 mg Infua 2-4 gram/jam 4) Periksa kesejahteraan janin (USG & CTG) 5) Kortokosteroid (pematangan paru janin) Protokol Pemberian Kortikosteroid IM Obat Dosis Betametason 1x12 mg Dexametason 3x4 mg Hidrokortison 3x500 mg Lama Pemberian 2 hari (2 dosis) 2 hari (6 dosis) 4 dosis Total 24 mg 24 mg 2000 mg

Inpartu 1) Preskep: pervaginam dgn episiotomi lebar & perlindugan dgn forceps terutama jika <35 mggu 2) SC jika: Presbo, letak lintang TBJ <1500 gr Syarat pervaginam tak terpenuhi Plasenta previa 3) Manipulasi bayi seminimal mungkin, inkubator, oksigen

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm 1. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm. 2. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif (dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan. 3. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru. 4. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS. 5. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin. 6. Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif (dilatasi servik > 4 cm) berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus. Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor Criteria for admission to protocol 1. Preterm labor has been confirmed 2. Gestational age of 20 34 weeks has been confirmed 3. Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue 4. Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout Protocol Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate 10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until adequate tocolysis is achieved ( < 4 6 uterine contractions per

hour). Infusion should be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical dilatation of 5 cm ) Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed. Protocol for recurrent preterm labor If contraindications recur after discontinuation of the infusion, the procedure may be repeated 5. Kehamilan Lewat Waktu/Serotinus/Postterm Komplikasi Ibu 1. HPP Atonia uteri karena janin besar atau penggunaan oksitosin karena serviks belum matang Janin 1. Kematian janin (3x risiko dari kematian aterm) 30% sebelum partus, 55%intrapartum, 15% post natal. 2. Gawat janin aspirasi mekonium, hipoksia, kompresi tali pusat 3. Kelainan letak defleksi, oksiput posterior, distokia bahu, trauma kepala janin 4. Gangguan pe,bekuan darah Permasalahan Kehamilan Postterm 1. Insufisiensi plasenta Masa hidup plasenta terbatas (puncaknya 38 mggu,kmdian menurun setelah 42 mnggu sirkulasi uteroplasenter turun 50% menjadi 250 mL/mnt). Jika kehamilan melampau masa hidup plasenta janin hipoksia pertumbuhan terhambat, BB (dismature) bahkan kematian 2. Oligohidramnion Pd kehamilan 40-42 mnggu terjadi penurunan cairan ketuban scra dramatis yg dapat menyebabkan penekanan tali pusat. 3. Aspirasi mekonium 4. Malformasi konfenital 5. Peningkatan BB Janin berlebihan 6. Serviks belum matang 6. PERDARAHAN POST PARTUM 1) 2) 3) 4) Atonia Uteri Robekan Jalan Lahir Retensio Plasenta Sisa Plasenta

2. Robekan Jalan Lahir

3. Retensio Plasenta

4. Sisa Plasenta

7. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Definisi Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endomatrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan peri menopause. Perdarahan rahim disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal tanpa penyebab organik (gangguan organ). Sebelumnya kita harus menyingkirkan kemungkinan kehamilan, tumor, infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya.