BAB 3 TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk Ruang/kelas

: 11-11-2012 : F1/ III

Jam masuk Kamar No Jam

: 18.50 :5A : 16.30

Tanggal Pengkajian : 11-11-2012

IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. E : 28 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : IRT : Surabaya Nama suami : Tn. S Umur : 27 tahun

Suku/bangsa :Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : TNI : Surabaya

Status Pernikahan :Menikah

STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama saat ini Klien mengatakan nyeri 2. Riwayat kondisi saat ini : Pada tanggal 11-11-2012(jam 18:00) klien datang ke ruang E1 dengan naik kursi roda dari UGD diantar suami. Ibu merasa kencang-kencang. Di ruang E1 ibu diperiksa, VT pembukaan belum ada. Tanggal 11-11-2012 (20.00) VT 1 cm, eff 25%, preskep HI, ket +. Keluhan His ibu 1 x 10 menit, tiap 20 menit. Pukul 04.15 VT 3-4 cm, eff 50%, preskep HI, ket +. Tanggal 1211-2012 Pukul 08.50 His 1x15 menit, ketuban pecah spontan, cairan jernih, VT lengkap, eff 100%, preskep HIII, ket -. Pukul 09.15 bayi lahir spontan B, laki-laki, segera menangis, AS 8-9, ketuban jernih, P: 50 cm, BB: 3300 g, :

anus +. Pukul 09.30 tindakan pengobatan Pitons 1 ampul/ml. Pukul 09.45 plasenta lahir lengkap, UC baik, perdarahan 200 cc, Gastrul 3 tab/supp, injeksi Methergin 1 amp/ml, perineum rupture. Dilakukan jahitan

episiotomy. 2 jam pp TFU 1 jari dibawah pusat, UC baik, perdarahan 50cc. 3. Diagnosa Medik :

P10001 Spontan Belakang kepala hari ke 1

RIWAYAT KEPERAWATAN Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarche : umur 12 tahun Siklus : 28 hari teratur () tidak( ) Lamanya : 7 hari

Banyaknya :hari 1 dan 2 penuh pembalut Keluhan : tidak ada keluhan. HPHT TP : 1 Februari 2012 : 8 November 2012

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas

Anak keN o 1 Thn

Kehamilan Umur ke hamilan 9 bulan Penyulit

Persalinan Jenis Penolong Penyulit

Komplikasi nifas Laserasi Infeksi Perdarahan

Anak Jenis BB PJ

2012

Spontan

Bidan

250cc

3300

50

GENOGRAM

Keterangan : : laki-laki : perempuan : klien : tinggal bersama

RIWAYAT PERSALINAN DAN POST PARTUM SEKARANG Kala I Kala II Kala III Kala IV Post partum : 10 jam : 15 menit : perdarahan 200 cc (15 menit) : perdarahan 50 cc (2 jam Post Partus) : lokhea rubra

DATA BAYI Bayi lahir tanggal/jam Jenis kelamin Nilai APGAR : 12 November 2012 / 09.15 WIB : laki-laki : 8-9 : 3300 gram/ 50 cm/ 32cm

BB/PB/Lingkar Kepala bayi : 370c : berlubang

Kelainan kepala : tidak ada kelainan Suhu Anus

Perawatan tali pusat

: Tali pusat diolesi bethadin pada saat setelah dipotong. Saat setelah penimbangan bayi tali pusat ditutupi kassa.

Perawatan Mata

: salep mata ( tetraciklyn )

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Melaksanakan KB : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Masalah yang terjadi : tidak terdapat masalah.

RIWAYAT KESEHATAN Penyakit yang pernah dialami ibu : DM, HT (disangkal) Pengobatan yang didapat : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit Diabetes Militus ( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi ( ) Penyakit lainnya, sebutkan .......................................................

RIWAYAT LINGKUNGAN Kebersihan : Ibu mengungkapkan keadaan lingkungan tempat tinggalnya bersih Bahaya : tidak ada bahaya karena ibu tidak tinggal di daerah pabrik. Lainnya disebutkan : tidak ada

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Persepasi ibu tentang persalinan saat ini : Ibu mengungkapkan senang melahirkan bayi pertamanya dengan normal. Harapan yang ibu inginkan : Ibu mengungkapkan akan memberikan ASI eksklusif terhadap bayinya selama 6 bulan yang akan datang dan akan merawat bayinya secara mandiri.

Ibu tinggal dengan siapa : Ibu tinggal bersama suami dan anak pertama dan orang tuanya Siapakah orang terpenting bagi ibu : Suami, anak-anak dan keluarga Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Anggota keluarga sangat bahagia atas kelahiran sang bayi dan mengharapkan agar ibu dan bayi secepatnya pulang ke rumah. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (Di rumah dan RS) Pola Nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari tidak nafsu ( ), alasan : Nafsu makan ( ) baik, Jenis makanan

: nasi, sayur, lauk (kadang ikan. Daging, tempe, ayam, udang), buah,susu untuk ibu hamil.

Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Ibu menyukai semua jenis makanan, tidak ada alergi dan pantangan. Pola eliminasi BAK Frekuensi Warna Keluhan saat BAK BAB Frekuensi Warna Konsistensi Keluhan : 1 kali/hari :kuning kecoklatan : lembek : tidak ada keluhan : 6-7 kali/hari : kuning jernih : tidak ada keluhan.

Pola Personal Hygiene Mandi Frekuensi : 2 x/hari

Sabun Oral hygiene Frekuensi Pasta gigi Cuci rambut Frekuensi Shampo Pola Istirahat Dan Tidur Lama tidur

: ( ) ya, ( ) tidak

: 2 x/hari : ( ) ya, ( ) tidak

: 3x/minggu : ( ) ya, ( ) tidak

: 10 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : sebelum tidur pasien menonton TV Keluhan Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam perkerjaan : Ibu seorang ibu rumah tangga. Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam Olah raga Jenisnya Frekuensi : ( ) ya, ( ) tidak :jalan santai mengitari kompleks perumahan : pagi (05.00-06.00) dan sore (16.30-17.30) : tidak ada keluhan

Kegiatan waktu luang :bermain bersama anak dan notnon TV Keluhan dalam beraktivitas : memasuki usia kehamilan bulan ke-7 pasien sering merasa lelah saat beraktivitas. Pola kebisaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok Minuman keras Ketergantungan obat : klien tidakmerokok : klien tidak minum minuman keras. : klien tidak memiliki ketergantungan obat

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tekanan darah Respirasi Berat badan : baik : 120/80 mmHg : 20x/menit : 60 (kg) Kesadaran Nadi Suhu : composmentis : 82 x/menit : 36.6 0c

Tinggi badan : 150 Cm

Pemeriksaan Kepala, mata, kuping, hidung, tenggorokan Kepala Bentuk Keluhan Mata Kelopak mata : tidak ada edema pada kelopak mata, tidak ada lingkar hitam Gerakan mata Kongungtiva Sklera Akomodasi Pupil Hidung Reasi Alergi Sinus Lainnya sebutkan : tidak ada : tidak ada nyeri pada sinus : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada epitaksis, penciuman baik Mulut dan tenggorokan Gigi geligi Kesulitan menelan Lainnya sebutkan Dada dan axila Mammae membesar : ( ) ya, ( ) tidak Areolla mammae : terdapat hiperpigmentasi Papila mammae : menonjol, produksi ASI sedikit. Colostrum Pernafasan Jalan nafas : bersih, tidak ada sekret Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan : ronkhi (-). Wheezing (-) : sudah keluar +/+ :bersih, tidak ada gigi berlubang, tidak ada caries. :tidak ada : mulut bersih, tidak ada perdarahan pada gusi. : simetris :tidak anemis : tidak ikterus : baik/normal : Isokor : kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka : tidak ada keluhan

Menggunakan otot-otot bantu pernapasan : tidak tampak penggunaan otot bantu nafas

Lainnya disebutkan : tidak ada pernafasan cuping hidung Sirkulasi jantung Kecepatan denyut nadi Irama Bunyi jantung Kelainan bunyi jantung Sakit dada Timbul Lainnya disebutkan Abdomen Tinggi Fundus Uteri kontraksi Bising usus Pigmentasi Genitourinary Integritas vagina Perineum : luka jahitan masih basah : terdapat luka jahitan : 2 jari dibawah pusar : ( ) ya, ( ) tidak : 8 x/menit : Linea nigra ( ) Striae ( ) : 80 x/menit : regular : S1 S2 tunggal : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tanda REEDA R : Rednes E : Ednes E : Echimosis D : Discharge A : Approximate Lokia warna/jenis bau Hemorrhoid : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : baik : jumlah penuh di pembalut : merah darah/rubra : bau darah (khas) : tidak terdapat hemoroid

Ekstermitas (integumen/muskuloskeletal) Turgor Kulit Warna Kulit : elastis : kuning langsat

Edema : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah

Kontraktur pada persendian ekstermitas : tidak terdapat kontraktur sendi. Tanda Homan : negatif

Kesulitan dalam pergerakan : ibu agak sulit bergerak karena nyeri luka jahitan episiotomy Lainnya, sebutkan : Tidak ada

KESIAPAN DALAM PERAWATAN BAYI

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu mengungkapkan sudah mempersiapkan kelahiran bayi sejak usia kandungan 8 bulan (perlengkapan dan kebutuhan bayi) Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu mengungkapkan sudah siap untuk merawat bayinya.

Data Penunjang 1) Laboratorium 2) USG 3) Rontgen : Tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium : Tidak ada hasil pemeriksaan USG : Tidak ada hasil pemeriksaan Rontgen : 12 november 2012 500mg tab 3x1/oral, Amoxillin500mg 3x1

4) Terapi yang didapat AsamMefenamat

tablet/oral, vitarma 1x1 tablet/oral.

Surabaya, 12 November 2012 Pemeriksa

ANALISA DATA

Nama Klien Umur

No. 1. DS:

:Ny. E : 28 tahun
Agens sekunder

Ruangan/Kamar No. RM
Penyebab (etiologi) cedera luka fisik jahitan Nyeri akut

: F1/5 : xx-xx-xx

Data (Symptom)

Masalah (Problem)

Klien mengungkapkan nyeri luka jahitan saat merubah posisi, P : luka jahitan perineum Q : seperti ditarik-tarik R: daerah kemaluan S : Skala 5 T: hilang timbul saat merubah posisi, duduk dan berdiri. DO: Ibu tampak lemah Ibu tampak hati-hati saat merubah posisi, duduk dan berdiri/berjalan. Wajah menyeringai Nadi: 80x/menit RR : 20x/mnt Suhu : 36,6 C TD : 120/80 mmHg tampak

episiotomy

2.

DS: Klien mengungkapkan kadangkadang mencuci genetalia dari arah belakang kedepan. DO: Terdapat luka jahitan di perineum masih terdapat kassa di daerah jahitan. Suhu: 36.6C Pengeluaran rubra(+) lokhea

masuknya mikroorganisme sekunder akibat trauma selama proses

Resiko tinggi infeksi

persalinan, epysiotomi, dan lokhea. pengeluaran

3.

DS: Klien mengungkapkan badannya terasa lemah DO: K/U Klien tampak lemah Aktivitas klien dibantu oleh suaminya Ibu tampak hati-hati saat merubah posisi, duduk dan berdiri/berjalan. Nadi: 80x/menit RR : 20x/mnt Suhu : 36,6 C TD : 120/80 mmHg

Keletihan

pasca

Intoleransi aktivitas

melahirkan sekunder rasa nyeri

4.

DS: ibu mengungkapkan produksi ASI sedikit, bayi rewel, saat menyusui putting payudara terasa nyeri. DO: Klien tampak kurang

Kurang pengetahuan ibu terhadap pola menyusui yang benar

Ketidakefektifan pemberian ASI pada bayi

nyaman saat menyusui Bayi tidak menyusui

secara adekuat

PRIORITAS MASALAH

Nama Klien Umur

:Ny. E : 28 tahun

Ruangan/Kamar No. RM Tanggal Ditemukan Teratasi 12/11/2012 12/11/2012 12/11/2012 14/11/2012 14/11/2012 14/11/2012

: F1/5 : xx-xx-xx Paraf (Nama Perawat) Kelompok 1 Kelompok 1 Kelompok 1

No. Masalah Keperawatan 1. 2. 3. Nyeri akut Intoleransi aktivitas Resiko tinggi infeksi Ketidakefektifan pemberian ASI

4.

12/11/2012

14/11/2012

Kelompok 1