PORTOFOLIO Kasus 1 Topik:dyspnoe ec anemia ec hipotiroid kongenital Tanggal (kasus): Tangal presentasi: 30/11/2012 Persenter: dr.

Yosefina Lisnati SiringoRingo Narasumber: dr. Pandji.Sp A Pembimbing : dr. Neneng Tresna I Tempat presentasi: Ruang diskusi RS. Dr. Bratanata Jambi Obyektif presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: W, 15 tahun datang dengan keluhan mencret bercampur darah dan lendir sejak 3 bulan. Disertai adanya benjolan kecil yang keluar dari anus setiap kali BAB tanpa rasa nyeri. Tujuan: Mendeteksi gejala awal ca recti agar tidak terlambat untuk merujuk ke dokter spesialis bedah Bahan bahasan: Cara membahas: Tinjauan pustaka Diskusi Riset Kasus Email Audit Pos Bayi Keterampilan Manajemen Anak Penyegaran Masalah Remaja Dewasa Tinjauan pustaka Istimewa Lansia Bumil

Presentasi dan diskusi

Data pasien: Nama RS: RS dr. Bratanata

Nama: W Usia: 15 tahun

No registrasi: 13.55.66 Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Diagnosis kanker recti dengan diagnosis PA adenokarsinoma recti. Keluhan berupa diare disertai darah selama 3 bulan, terdapat benjolan setiap kali BAB yang tidak nyeri. Colon in loop didapatkan kesan tumor pada sigmoid. Hasil CEA intermediate.

2. Riwayat Pengobatan: pasien sudah berobat ke dokter, dikatakan

menderita wasir
1

(hemoroid). 3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: 4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini Daftar Pustaka: 1. Anonim. Diunduh dari http://ilmubedah.info/karsinoma-kolorektal-colorectalcarsinoma-20110218.html. Diakses pada 31 Oktober 2012. 2. Unand.http://repository.unand.ac.id/12202/1/Deteksi_Dini,_Diagnosa_dan_Penatalaks anaan_Kanker_Kolon_dan_Kerektum.pdf. Diakses pada 31 September 2012. 3. De Jong. Ilmu Bedah De Jong. Jakarta: 2000. 4. Anonim. Colon Cancer. http://www.mayoclinic.org/colon-cancer/? mc_id=comlinkpilot&placement=bottom. Diakses pada 10 November 2012. Hasil pembelajaran: 1. 2. 3. 4. Diagnosis Ca Rekti Patogenesis Ca rekti Penatalaksanaan Ca rekti Edukasi tentang perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif Pasien dibawa oleh orangtua os karena sudah 3 bulan ini buang air besar (BAB) cair dan disertai darah dan lendir. Hampir setiap kali BAB selalu disertai darah dan terkadang menetes setelah BAB. Perubahan pola BAB ini sudah dirasakan os sejak 4 bulan yang lalu, yaitu BAB os yang sering keras. Os juga mengeluh terdapat benjolan kecil pada anusnya. Os tidak mengetahui apakah semakin membesar atau tidak. Benjolan ini teraba jika os dalam posisi menungging atau jongkok, namun tidak bertambah setelah BAB. Selama kurang lebih 1 bulan ini, os sering mengeluh nyeri pada perut kiri bawah. Nyeri bersifat hilang timbul dan nyeri tidak menjalar. Akhir-akhir ini os sering merasakan ingin BAB namun yang keluar hanya angin atau hanya lendir. Pasien sudah berobat ke dokter dan dikatakan bahwa os mempunyai wasir. Os memang mempunyai riwayat sulit BAB dari kecil. Ibu os mengatakan sejak 2 bulan ini pasien tampak semakin kurus. Obyektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan : - Keadaan umum tampak sakit sedang - GCS 15 - Tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg Nadi : 86 x/menit (halus) RR : 20 x/menit Suhu : 36,5 c - Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bawah. Tidak teraba massa pada abdomen - Rectal touche: teraba massa, konsistensi padat, sirkumskrip, terfiksir, nyeri (-), darah (+)
2

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Laboratorium : Tanggal 13 9 2012 Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW LED MIX (Eo Mo Ba) Limfosit Netrofil Kimia Darah AST ALT ALP Albumin Globulin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Bilirubin GGT TG Elektrolit Calsium Natrium Kalium Chlorida CT BT CR-S Ureum Feses Lendir Benzidine test Tumor Marker (CEA) Hasil 13.7 40.8 6.800 412.000 85.2 28.6 34 11.9 10 86 25.8 65.6 21 16 93 4.6 4.2 1.80 1.10 0.70 16 123 8.5 147 3.8 109 4 2 0.6 25.8 (+) (+) 1.69 (intermediate) Nilai normal 13 17 g/dl 40 54 % 4.000 10.000 / L 150.000 500.000/L 80 100 fl 26 34 pg 32 36 g/dl 11 16 % 0 10 mm/jam 3 10 % 20 40 % 40 70 % 14 - 37 IU/L 8 35 IU/L 60 70 IU/L 4.5 5.4 g/dl 2.7 7.2 g/dl 0.3 1.10 mg/dl 0.1 0.4 mg/dl 0.2 0.7 mg/dl 4 28 IU/L 40 200 mg/dl 8.5 10.5 mg/dl 135 155 mmol/L 4.6 5.50 mmol/L 95 108 mmol/L 2- 6 menit 1 3 menit 0.9 1.3 mg/dl 17 44 mg/dl (-) (-) < 1.0 (-) 1.0 4.9 intermediate 5 (+)

Assessment Alur dalam menegakkan diagnosis:

BAB Berdarah Dd/ BAB disertai darah: - Hemorroid - Polip - Disentri - Divertikel - Kolitis ulserativa

Rectal touche

Colon in Loop

Hasil Colon in Loop: - Tampak filling defect pada distal colon sigmoid - Kesan: adanya tumor / ca colon pada sigmoid Hasil Biopsi: Adenocarsinoma

Pemeriksaan CEA & Colostomy biopsi

Adenokarsinoma rekti merupakan keganasan yang terdapat pada bagian rektum. Faktor risiko terjadinya ca colon & ca rekti, yaitu: 1. Usia > 50 thn 2. Riwayat penyakit-penyakit premalignan (Kolitis Ulseratif, Crohns Disease, Poliposis Familial, polip juvenil, semua jenis polip asli, Lynch Syndrome / Gardner Syndrome). 3. Familial colon cancer 4. Sebelumnya sudah ada karsinoma kolon 5. Infeksi kolon yang berlangsung lama (10-20 tahun) 6. Pemakan lemak hewani / kurang konsumsi makanan berserat tinggi Terdapat 3 tipe makroskopis karsinoma kolon dan rektum : 1. Tipe Polipoid / Vegetative / Fungating Tumbuh menonjol ke lumen usus dan berbentuk bunga kol. Sering ditemukan di caekum dan kolon asendens 2. Tipe Skirus Mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi gejala stenosis dan obstruksi. Ditemukan terutama di kolon desendens, sigmoid dan rektum 3. Tipe Ulseratif Terjadi nekrosis sentralis. Ditemukan terutama pada rektum.
4

Faktor pencetus ca rekti digambarkan sebagai berikut

Kolitis ulseratif atau Crohns disease Faktor Genetik Polip colon Kebiasaan Makan (Tinggi lemak hewani, rendah serat, rendah Ca, rendah folat Riwayat Ca colorectal / kanker lainnya

Polimerasi Karsinogen (Membuat DNA

Kerusakan DNA Penggabungan DNA asing dengan DNA induk Sintesis RNA baru Mitosis dipercepat Pertumbuhan sel kanker

Perdarahan per anus Nyeri / tidak nyaman pada perut

Ca colorectal

Perubahan pola defekasi: - konstipasi - diare Perubahan bentuk feses: lempengan / pita - bulat kecil (seperti kotoran kambing) - cair

Penurunan BB, anoreksia

Tanda dan gejala pada ca rektal, yaitu: Perubahan kebiasaan defekasi (diare atau konstipasi) Rasa tidak lega setelah BAB, atau ada rasa ingin BAB namun yang keluar hanya lendir atau flatus saja Terdapat darah pada feses (selama minimal 6 minggu) Perubahan bentuk feses (bisa berupa seperti pita atau seperti kotoran kambing) Keluhan tidak nyaman pada perut (rasa nyeri, rasa penuh, sering flatus) Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, letih dan lesu Pada tahap lanjut, dapat timbul keluhan traktus urinarius dan nyeri pada gluteus
5

Patofisiologi perkembangan ca recti, dapat digambarkan sebagai berikut

Sel kanker di lapisan mukosa & diantara mukosasubmukosa Tumor tumbuh terus, merangsang mukosa (sekresi lendir) Tumor merusak lapisan mukosa (terjadi nekrosis dan pembuluh darah yang terkena pecah) Metastasis (hematogen, limfogen, perkontunuitatum) Keluhan: perubahan pola defekasi Keluhan: terdapat lendir pada feses Keluhan: terdapat darah pada feses

Keluhan: sesuai organ yang terkena

Gambar invasi sel kanker ke dalam jaringan colorectal

CT Staging System for rectal cancer

6

Staging T1 T2 T3a T3b T4

Description Intraluminal polypoid mass; no thinckening of bowel wall Thickened rectal wall > 6 mm; no perirectal extension Thickened rectal wall + invasion of adjacent muscle or organs Thickened rectal wall + invasion of pelvic side wall or abdominal wall Distant metastases (usually liver or adrenal)
Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

TNM/ Modified Dukes Classification System TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T, M1 Modified Dukes Stadium A B1 B2 C1 C2 C2 D Description Limited to sub mucosa Limited to muscularis propria Transmural extension T2, enlarged mesenteric nodes T3, enlarged mesenteric nodes Invasion of adjacent organs Distant metastases present
Modified from the American Joint Committee on Cancer, 1997

Gambar presentase ca colorectal Plan Diagnosis: Adenocarcinoma recti

Dilakukan colostomy + Biopsi 7

Edukasi pasien & keluarga - Mengganti colostomy bag & bagaimana membersihkan - Kepatuhan dalam kemoterapi

Pengobatan selama perawatan di RS: 1. Medikamentosa a. Sebelum colostomy - IVFD RL 20 tetes/menit - Injeksi ranitidin (i.v) 2 x 1 ampul b. Post-op colostomy & biopsi - IVFD RL + ketorolac drip 1 ampul - IVFD Metronidazole 3 x 500 mg - Injeksi kalnex 3 x 500 mg (i.v) - Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul (i.v) - Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram (i.v) 2. Suportif a. Memonitor fungsi hati, ginjal - Menilai metastasis b. GV colostomy bag / hari