BAB I PENDAHULUAN 1. Skenario Wanita, 29 tahun, hamil anak kedua datang ke kamar bersalin jam 17.

00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi pagi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah processus xyphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala dan penurunan 3/5. Denyut jantung janin 130x/menit. His 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh dan bagian terdepan kepala. Pemeriksaan 4 jam kemudian didapatkan denyut jantung janin 155x/menit, his 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik, pembukaan dan penurunan tetap dan ketuban utuh.

2. Kata Kunci 1. Wanita, 29 tahun 2. Hamil anak kedua 3. Keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi pagi 4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah processus xyphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala dan penurunan 3/5 5. Denyut jantung janin 130x/menit 6. His 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik 7. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh dan bagian terdepan kepala 8. Pemeriksaan 4 jam kemudian didapatkan denyut jantung janin 155x/menit, his 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik, pembukaan dan penurunan tetap dan ketuban utuh.

3. Pertanyaan 1. Apa yang dimaksud dengan persalinan normal? 2. Apa saja faktor pencetus proses persalinan? 3. Faktor apa saja yang berperan dalam persalinan normal? 4. Bagaimana mekanisme persalinan normal? 5. Apa saja tanda-tanda inpartu? 6. Bagaimana mekanisme sakit perut tembus ke belakang? 7. Apa itu distosia dan bagaimana tanda-tanda distosia? 8. Bagaimana pengaruh distosia pada ibu dan janin? 9. Faktor apa saja yang mempengaruhi terjadinya distosia? 10. Berapa denyut jantung janin yang normal? 11. Berapa usia kehamilan ibu pada skenario?

BAB II PEMBAHASAN

1. Distosia Akibat Kelainan Tenaga (Power) Tenaga dalam persalinan, meliputi his (kontraksi uterus) serta tenaga meneran ibu. Pada persalinan normal, his dimulai dari daerah tuba dan ligamentum rotundum dengan dominasi kekuatan pada fundus uteri,. Kemudian menjalar ke dalam dan bagian bawah uterus merata

simetris pada seluruh korpus uteri. Terdapat relaksasi diantara 2 kontraksi. Sesudah tiap His, otot korpus uteri menjadi lebih pendek. Pada seluruh kehamilan terdapat tanda Braxton Hicks yaitu kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg/mnt, tidak teratur. Pada kehamilan lebih dari 30 minggu, His makin kuat dan makin sering. Sesudah lebih dari 36 minggu hingga persalinan dimulai, His makin kuat. (1,2,3,4,5,6) His yang adekuat pada persalinan normal : 1. Amplitudo : 40-60 mm Hg 2. Frekuensi : 3-5X/ 10 menit 3. Durasi : 60-90 detik

Fungsi His yaitu menipiskan dan membuka SBR dan serviks serta bersamaan dengan tenaga mneran ibu unuk melahirkan bayi dan placenta. (1,2,3,4,5,6) Kelainan HIS terutama ditemukan pada primigravida , khususnya primigravida tua. Kecuali inersia uteri (pada multipara). 1.1.Inertia Uteri Inertia Uteri atau Hypotonic Uterine Contraction bila sejak awal persalinan His tidak adekuat (lemah, singkat dan jarang) dinamakan inertia uteri primer. Bila timbulnya sesudah His kuat untuk waktu yang lama disebut inertia uteri sekunder. (1,2,3,4,5,6) Peregangan uterus yang berlebihan misalnya pada gemelli dan hidramnion dapat menjadi penyebab inersia, tapi penyebab pasti belum diketahui.KU pasien umumnya baik, nyeri tidak seberapa

dirasakan. Diagnosis paling sulit ditegakkan pada fase laten. Kesalahan

(1,2,3,4,5,6)

yang

sering

dilakukan

adalah

false

labour

(mempercepat lahirnya janin padahal persalinan belum dimulai.

Penatalaksanaan secara umum : TTV ibu dan janin, puasa (bila diputuskan untuk SC),infuse Glukosa 5% dan NaCl isotonic bergantian serta pemeriksaan dalam. Penatalaksanaan khusus : penilaian 3P seksama, pemecahan selaput ketuban; oxytocin 5 IU dalam D5% mulai 8 tts, dinaikkan 4 tts/15 menit (max. 60 tts primi, 40 tts multi). Jika ada keadaan CPD yang berarti, pertimbangkan SC. 1.2.His Terlampau Kuat Disebut juga Coordinated Hypertonic Uterine Contraction tidak menyebabkan distocia.Frekuensi dan durasi saat his normal, tonus relaksasi normal, namun kekuatan/amplitudonya terlalu besar, akibatnya terjadi partus presipitatus. Pasien mengalami nyeri persisten oleh karena terbentuknya lingkaran Bandl , perlukaan luas jalan lahir serta rupture uteri. Pada bayi dapat terjadi dekompresi mendadak dan perdarahan subdural. (1,2,3,4,5,6) Penatalaksanaan : yang dilakukan adalah pengawasan yang baik. Pada saat persalinan dilakukan episiotomi. (1,2,4,5,6) 1.3.Inkoordinasi Uteri Sifat His pada keadaan ini berubah, tonus relaksasi dan kontraksi meningkat, koordinasi antar bagian tidak sinkron. Akibatnya terbentuk lingkaran konstriksi yaitu spasmus sirkuler setempat. Biasanya lingkaran tersebut ditemuka dibatas antara SAR dan SBR. Bahaya hipoksia bagi janin. (1,2,4,5,6) Pada keadaan inkoordinasi uteri dapat terjadi distocia servikalis primer bila serviks tidak membuka akibat tidak dapat

berelaksasi.Tekanan kepala janin yang terus menerus dapat

mengakibatkan nekrosis dan terlepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Sedangkan bila his kuat merobek serviks sampai SBR yang kaku akibat scar servikalis sekunder. (1,2,4,5,6) Penanganan simptomatis : morphin , pethidine. Penanganan khusus : pada pembukaan belum lengkap perlu SC. atau carcinoma disebut distocia

2. Distosia Akibat Kelainan Jalan Lahir (Pessage) 2.1.Distosia Karena Kelainan Panggul 2.1.1. Jenis kelainan panggul Menurut Caldwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dibedakan atas: 1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. 2. Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. 3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan dan anatomic, morfologi panggul

penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. 4. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. (1,2,3,4,5,6) Berhubung dengan pengaruh ras, sosial ekonomi, maka frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di antara

berbagai bangsa. Pengaruh gizi, lingkungan, dan hal-hal lain, membuat ukuan panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standart normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginam, terutama kelainan pada panggul android. (1,2,4,5,6) 2.1.2. Klasifikasi panggul menurut Munro Kerr: 1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi 2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi (karies, nekrosis), penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksige. 3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: kifosis, scoliosis, spondilolistesis 4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi/kelumpuhan satu kaki Penyebab rakitis adalah kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan, dan kurang mendapat sinar matahari. (1,2,4,5,6) Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul. Pada kifosis, terdapat panggul corong/tunnel pelvis. Pada skoliosis, panggul menjadi miring. Pada kelainan atau penyakit pada 1 kaki sejak lahir atau kanak-kanak, maka berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat, akibatnya panggul bertumbuh miring (pada postpoliomyelitis masa kanakkanak). (1,2,4,5,6)

2.1.3. Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. (1,2,6) Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara

pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Pelvimetri roentgenologik untuk melihat bentuk panggul dan menemukan angka-angka mengenai ukuranukuran ketiga bdang panggul, tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting

adalah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak dilakukan memberikan hasil yang memuaskan dan cara ini tidak berbahaya dibandingkan rontgenologik. (1,2, 6) Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik, dengan 1. Metode Osborn, pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di atas simfisis atau tidak. 2. Metode Muller Munro Kerr, tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke

arah rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagina untuk

menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. (1,2,6)

2.1.4.

Mekanisme Persalinan Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul. 1. Kesempitan pada pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit, kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

sehingga serviks uteri kurang mendapat tekanan kepala dan terjadi inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala janin, maka keuban bisa pecah dan ada bahaya terjadinya prolapsus funikuli. Moulage kepala janin dipengaruhi oleh jenis lebih

asinklitismus,

asinklitismus

anterior

menguntungkan daripada asinklitismus posterior karena asinklitismus anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang sedang asinklitismus posterior tertahan oleh simfisis. (1,2,3,4,5,6) 2. Kesempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, dindingdinding panggul tidak berkonvergensi, foramen

iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting adalah distantia interspinarum. Sempit bila <9,5 cm. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest). 3. Kesempitan pintu bawah panggul Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yaitu distantia tuberum. Apabila distansia tuberum mengecil, maka sudut arkus pubis juga mengecil ( <90 ) .

Dengan distantia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. (1,2,3,4,5,6)

Prognosis Persalinan dengan disproporsi sefalopelvik

menimbulkan bahaya bagi ibu dan janin. Penanganan Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps, sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Dua cara tindakan utama untuk menangani disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan.Terkadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomidan kraniotomi (dilakukan pada janin mati). (1,2,3,4,5,6) 1. Seksio sesarea Bisa secara elektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan

berlangsung selama beberapa waktu.

Secara

elektif

dilakukan

pada

disproporsi

sefalopelvik yang nyata, primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita dengan masa infertilitas yang lama, penyakit jantung, dll. Secara sekunder dilakukan karena persalinan pecobaan dianggap gagal, indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin. 2. Persalinan percobaan Dilakukan bila ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat.

Merupakan suatu tes terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin. Indikasi untuk seksio sesarea elektif adalah kontraindikasi untuk persalinan percobaan. Janin harus dalam presentasi kepala dan tua kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasannya kepala janin bertambah besar serta lebih sukar moulage. 3. Simfisiotomi Satu-satunya indikasi ialah apabila pada pinggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartrum berat, sehingga seksio sesarea

dianggap terlalu berbahaya.

2.2. Distosia akibat Kelainan Traktus Genitalis 2.2.1. Vulva Kelainan yang bisa timbulkan distosia ialah edema, stenosis, dan tumor. Edema, sebagai gejala preeklampsia, gangguan gizi, persalinan lama dengan penderita

dibiarkan meneran terus. Stenosis, akibat luka/radang yang menyebabkan ulkus yang sembuh dengan jaringan parut, umumnya dapat diatasi dengan episiotomi. Tumor, jarang dalam bentuk neoplasma, lebih sering terdapat kondilomata akuminata, kista atau abses glandula Bartholin. (1,2,4,5,6) 2.2.2. Vagina Stenosis vagina congenital jarang terdapat, perlu

dipertimbangkan seksio sesarea. Septum vagina, lengkap atau tidak lengkap, septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong dulu. Tumor vagina, tergantung dari jenis dan besar tumor.
(1,2,4,5,6)

2.2.3. Serviks uteri Distosia servikalis karena dysfunctional uterine action atau karena parut pada serviks uteri. Konglutinasio orifisii eksterni, jarang, dalam kala 1 serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi. Diagnosis: ostium uteri eksternu di tengah-twengah lapisan tipis tersebut.Karsinoma serviks uteri. (1,2,4,5,6)

2.2.4.

Uterus Mioma uteri, menyebabkan distosia bila letaknya

menghalangi lahirnya janin per vaginam, terdapat kelainan letak janin, terdapat inersia uteri dalam persalinan.

Miomektomi sesudah seksio sesarea tidak dianjurkan karena bahaya perdarahan banyak dan tertinggalnya lukaluka tidak rata pada miometrium yang memudahkan terjadinya infeksi puerperal. (1,2,4,5,6) 2.2.5. Ovarium Tumor ovarium, terjadi apabila menghalangi lahirnya janin per vaginam. Persalinan berlarut-larut mengandung bahaya pecahnya tumor bila tumor kistik atau rupture uteri bila tumor solid dan/atau infeksi intrapartum. Apabila tumor di kavum Douglasi, boleh dicoba dengan hati-hati apakah tumor dapat diangkat ke atas rongga panggul, sehingga tidak menghalangi persalinan. Pada tumor ovarii yang tidak menghalangi jalan lahir maka tumor diangkat dalam masa nifas. (1,2,4,5,6)

3.

Distosia Akibat Kelainan Bayi ( Pesangger) 3.1. Kelainan Letak,Presentasi atau Posisi 3.1.1. Posisi Oksipitalis Posterior Ubun- ubun kecil di belakang dapat dianggap sebagai variasi persalinan biasa namun jika tidak berputar ke depan sehingga tetap di belakang maka dinamakan posisi oksiput posterior persistens. Usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Contoh : pada panggul anthropoid dimana diameter anteroposterior lebih panjang daripada diameter transversa, pada panggul android diaman segmen depan menyempit maka ubun- ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Penyebab lainnya adalah otot- otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau epala janin kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan. (1,2,4,5,6) Mekanisme Persalinan : Persalinan dapat berlangsung spontan walaupun lama apabila hubungan antara panggul dan kepala janin cukup longgar. Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubunubun besar berada di bawah simfisis, oksiput akan lahir, diikuti bagian kepala lainnya. Persalinan ini menyebabkan regangan besar pada vagina dan perineum karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah flerksinya lagi. Seringkali

sirkumferensia frontooksipitalis lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika sehingga menimbulkan kerusakan pada vagina dan perineum yang luas. (1,2,4,5,6) Prognosis : Persalinan umumnya berlangsung lebih lama,

kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar dan kematian perinatal lebih tinggi. Penanganan : Tindakan mempercepat persalinan dilakukan bila kala II terlalu lama atau ada tanda- tanda gawat janin.Usahakan ubun- ubun kecil diputar ke depan dengan cara tangan penolong dimasukkan ke

dalam vagina atau dengan cunam. Bila sulit dilakukan maka bayi dilahirkan dengan cunam dalam keadaan semula. Perlu episiotomi luas. Pada waktu dilakukan tarikan ada kalanya perputaran secara spontan sehingga ubun- ubun kecil berada di depan.Kadang- kadang dapat pula terjadi posisi lintang tetap rendah ( deep transverse arrest) yaitu kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi ubunubun kecil melintang sehingga kala II mengalami kemacetan. Maka dapat dilakukan ekstraksi cunam yang dipasang miring sesuai posisi kepala janin atau ekstraksi vakum. (1,2,4,5,6) 3.1.2. Presentasi Puncak Kepala Presentasi puncak kepala ( sinsiput) terjadi bila kepala yang seharusnya fleksi mengalami defleksi ringan sehingga ubun0- ubun besar merupakan bagian terendah. (1,2,4,5,6) Mirip dengan posisi oksipitalis posterior persistens. Hanya saja pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sirkumferensia frontooksipitalis adalah lingkaran kepala yang melalui jalan lahir dengan glabella sebagai titik perputaran di bawah simfisis.
(1,2,4,5,6)

3.1.3. Presentasi Muka Terjadi bila kepala dalam keadaan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka primer yaitu sudah terjadi sejak masa kehamilan. Sekunder bila terjadi waktu persalinan. Diagnosis : Pada pemeriksaan luar dapat disalahartikan. Karena kepala ekstensi maka dada akan teraba seperti punggung. Bagian belakang kepala ( paling menonjol) akan berada di sisi yang berlawanan. Di daerah dada dapat diraba bagian- bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam, bila janin sudah masuk ke dalam rongga panggul, dapat diraba bagian- bagian muka. Adanya kaput suksedaneum dapat dikacaukan dengan bokong. (1,2,4,5,6)

Etiologi : Pada panggul sempit, janin besar, multiparitas atau perut gantung. Bisa juga terjadi pada janin anensefalus dan tumor di leher depan. Kadang- kadang pada janin mati intrauterine yang kehilangan tonus ototnya. Mekanisme Persalinan : Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia trakelo- parietalis dengan dagu melintang. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putar paksi dalam sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun- ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putar paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadangkadang dagu tidak dapat berada di depan dan tetap di belakang. Keadaan ini dinamakan posisi mento posterior persistens dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati.Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior adalah kepala sudah dalam keadaan defleksi maksimal sehingga tidak dapat menambah defleksinya lagi. Hal ini menyebabkan kepala dan dagu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak maju. Maka perlu dilakukan tindakan secepatnya. (1,2,4,5,6) Prognosis : Pada umumnya persalinan berlangsung normal. Kesulita persalinan terjadi apabila panggul sempit dan janin besar.Prognosis dagu di belakang kurang baik daripada dagu di depan. Penanganan : Bila tidak ada disproporsi sefalopelvik dan dagu di depan diharapkan persalinan berlangsung spontan. Kalau dagu di belakang diusahakan diputar ke depan. Bila pada kala II terjadi posisi mento posterior persistens maka satu tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk memutar dagu. Bila berhasil ditunggu persalinan spontan. Bila tidak berhasil maka operasi seksio sesarea. Syarat

mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala: dagu harus berada di belakang dan kepala belum turun ke rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas. Indikasi ekstraksi cunam pada kasus ini bisa dari ibu, dari janin yaitu dagu sudah berada di depan atau kala II lebih dari 2 jam. Indikasi seksio sesarea adalah posisi mento posterior persistens, panggul sempit dan kesulitan turunnya kepala ke rongga panggul.
(1,2,4,5,6)

3.1.4. Presentasi Dahi Keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah. Diagnosis : Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak terlalu menonjol. (1,2,4,5,6) Pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu dapat diraba ubun- ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak teraba. Etiologi : Sama dengan presentasi muka. Semua presentasi muka melalui tahap presentasi dahi terlebih dahulu. Mekanisme Persalinan : Kepala masuk ke pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang. Setelah moulage dan ukuran erbesar kepala melalui pintu atas panggul, dagu memutar ke depan. Sesudah dagu di depan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun- ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis. Moulage dan kaput suksedaneum dapat menghalangi presentasi dahi berubah menjadi presentasi muka.Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya sebagian kecil berlangsung spontan. Persalinan pervaginam mengakibatkan perlukaaan luas perineum dan jalan lahir. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Janin kecil masih mungkin lahir spontan sedangkan janin ukuran normal tidak dapat lahir spontan pervaginam. Penanganan : Janin ukuran normal harus dilahirkan secara seksio sesarea. Sedangkan janin kecil dapat dialhirkan secara spontan dengan penangnaan yang sama seperti presentasi muka. (1,2,4,5,6) 3.1.5. Letak Sungsang Ada beberapa jenis letak sungsang yaitu: presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. (1,2,4,5,6) Diagnosis : Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala dan kepala teraba di fundus uteri. Bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Bagian atas terasa penuh sedangkan gerakan janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Pada pemeriksaan dalam apabila ketuban sudah pecah, dapat diraba bokong ditandai oleh sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila teraba tumit berarti bagian kaki. Sedangkan bila teraba ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari- jari lain berarti tangan.Perbedaan anus dan mulut adalah pada anus akan teraba sfingter ani sedangkan pada mulut tidak. (1,2,4,5,6) Etiologi : Ada kehamilan belum cukup bulan sering ditemukan letak sungsang karena jumlah air ketuban relative lebih banyak sehingga janin dapat bergerak bebas. Sedangkan pada cukup bulan

perkembangan akan pesat dan karena bokong dengan kaki terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dan kaki akan menempati fundus ( bagian terluas). Faktor penyebab lainnya adalah multiparitas, gemelli, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Mekanisme Persalinan : Pada persalinan sungsang berturut- turut lahir bagian- bagian yang makin lama makin besar sehingga meskipun

bokong dan bahu telah lahir tidak menjamin kelahiran kepala akan berlangsung lancar. (1,2,4,5,6) Prognosis : Sebab kematian perinatal pada sungsang adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tulang tengkorak. Penanganan : A. Dalam kehamilan Pada primigravida diusahakan versi luar menjadi presentasi kepala. Dilakukan pada kehamilan 34 sampai 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, denyut jantung janin harus baik. Bila bokong sudah engaged maka diusahakan untuk keluar dulu dari rongga panggul. Versi luar hendaknya menggunakan kekuatan ringgan tanpa paksaan. Kontraindikasi versi luar : air ketuban terlalu sedikit, panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, gemelli, plasenta previda. (1,2,4,5,6)

B. Dalam persalinan Pertama- tama ditentukan apakah ada indikasi untuk seksio sesarea. Bila tidak ada maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan bokong. Setelah bokong lahir tidak boleh dilalukan tarikan pada bokong karena dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit sehingga kepala berada diantara kedua lengan. karena saat kepala masuk ke ronggga panggul, tali pusat tertekan diantara kepala janin dan panggul ibu. (1,2,4,5,6) Perasat Bracht, bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu sehingga bagian atas dapat dilahirkan. Untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dapat dilakukan manual aid atau manual hilfe.

Cara Mueller atau Loevset untuk mengeluarkan lengan dan bahu. Prinsipnya adalah lengan kiri dilahirkan dengan tangan kiri sedangkan lengan kanan dilahirkan dengan tangan kanan. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung, tubuh janin diputar sehingga mengubah lengan depan supaya berada di belakang. (1,2,4,5,6) Dasar cara Loevset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Kepala janin dilahirkan dengan cara Mauriceau. Apabila terjadi kesulitan maka dapat digunakan cunam Piper.Letak sungsang pada janin besar dan disproporsi sefalopelvik merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. (1,2,4,5,6) 3.1.6. Letak Lintang Letak janin melintang di uterus dengan posisi bokong sedikit lebih tinggi daripada kepala. (1,2,4,5,6) Etiologi : Multiparitas dengan dinding uterus yang lembek. Selain itu prematur, hidramnion, gemelli, panggul sempit, tumor panggul, plasenta previa, uterus arkuatus dan uterus subseptus. Diagnosis : Dari inspeksi terlihat uterus tampak melebar dan fundus uteri lebih rendah. Pada palpasi fundus uteri kosong, simfisis juga kosong, kepala janin berada di samping. Denyut jantung janin di sekitar umbilikus. Mekanisme Persalinan : Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan tidak terjadi persalinan normal. Bila dibiarkan maka akan terjadi kematian janin dan ruptur uteri.

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik yang disebut letak lintang kasep. Janin akan meninggal. Bila masuk ke dalam tubuh ibu maka akan mengakibatkan perdarahan dan infeksi. (1,2,4,5,6) Prognosis : Prognosis buruk baik pada ibu maupun janin. Faktorfaktor yang mempengaruhi kematian janin adalah letak lintang kasep, ruptur uteri, tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. (1,2,4,5,6) Penanganan : Apabila ditemukan letak lintang sebaiknya dilakukan versi luar supaya menjadi presentasi kepala. Pada primigravida bila versi luar tidak berhasil maka sebaiknya dialkukan seksio sesarea.
(1,2,4,5,6)

3.1.7. Presentasi Ganda Keadaan diamana selain kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki atau keadaan disamping bokong dijumpai tangan. Paling sering adalah adanya tangan atau lengan di samping kepala. (1,2,4,5,6) Etiologi : Terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong. (1,2,4,5,6) Diagnosis : Dengan pemeriksaan luar sulit ditemukan. Harus dibantu oleh periksaan dalam. (1,2,4,5,6) Penanganan : Bila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala maka dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul dengan tekanan dari luar. (1,2,4,5,6)

3.2. Kelainan Bentuk Janin 3.2.1. Janin Besar (Makrosomia) Bayi dianggap besar bila beratnya lebih dari 4000 gram. Dapat ditemukan pada wanita hamil dengan DM, postmatur, grande multipara atau faktor keturunan. Perkiraan besarnya janin dapat ditentukan dari tinggi fundus uteri, namun lebih sering baru diketahui setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul yang normal dan his yang adekuat. Umumnya janin yang besar memiliki bahu yang lebar. (1,2,6) Pemeriksaan yang lebih teliti dilakukan dengan USG. Penanganan : Pada PSP perlu dilakukan episiotomy serta menerapkan maneuver-manuver . Jika janin telah mati sebelumnya dapat dilakukan kleidotomy. SC perlu dipertimbangkan. (1,2,6) 3.2.2. Hidrosefalus Hidrosefalus adalah keadaan terjadinya penimbunan cairan

serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga sutura-sutura dan ubunubun membesar. Cairan yang tertimbun umumnya sekitar 500 -1500 ml, dapat pula sampai 5 liter. Hidrosefalus dapat disertai dengan spina bifida., juga sering ditemukan dengan letak sungsang. (1,2,6) Pada pemeriksaan fisik, dalam letak kepala dengan palpasi dapat ditemukan kepala yang besar dan menonjol dibawah simfisis. Djj terletak lebih tinggi dari biasa. Sedangkan Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang. Dengan roentgen terlihat tulang kepala yang sangat tipis dan kepala yang besar.Bila terdapat keraguan, dapat dibantu dengan MRI atau USG. Kemungkinan hidrosefalus harus dipikirkan bila : kepala tidak masuk kedalam panggul pada persalinan dengan panggul normal dan his adekuat serta kepala janin

teraba sebagai benda besar.Dapat terjadi rupture uteri pada saat persalinan. (1,2,6) sebaiknya dilakukan pungsi dengan jarum spinal saat pembukaan 3 cm pada letak kepala , atau pungsi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis pada letak sungsang. 3.2.3. Janin Kembar Melekat (Double Monster) Kesukaran persalinan biasanya terjadi pada bayi melekat secara lateral terutama torakopagus. (1,2,6) Penanganan : sebaiknya dengan SC 3.2.4. Janin Dengan Perut Besar Pembesaran perut yang menyebabkan distosia misalnya asites, tumor hati, limpa dan ginjal. (1,2,6) Penanganan : bila perut berisi cairan, dapat dilakukan pungsi perut, bila oleh karen tumor padat sebaiknya dilakukan SC. 3.2.5. Prolapsus Funikuli Prolapsus funikuli adalah keaadaan dimana talipusat berada

disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Sedangkan tali pusat terdepan adalah apabila tapi pusat berada disamping atau terletak dibagian terendah janin. namun ketuban belum pecah. (1,2,5,6) Resiko hipoksia pada janin akibat terjerat tali pusat sangat tinggi. Hal tersebut diatas oleh karena pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin, sehingga sering ditemukan pada letak lintang dan sungsang terutama presentasi bokong kaki. Diagnosis ditegakkan dengan terabanya tali pusat melalui

pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam wajib dilakukan saat ketuban pecah, sementara bagian terendah janin belum masuk rongga panggul serta saat DJJ janin menjadi lambat tanpa sebab yang jelas. Penanganan : Bila tapi pusat masih berdenyut, tapi pembukaan belum lengkap dapat dilakukan reposisi tali pusat dengan posisi ibu trendelenburg atau SC.

Pada letak sungsang, janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki, pada letak lintang dilakukan versi ekstraksi. Sedangkan pada presentasi belakang kepala dilakukan tekanan yang kuat pada fundus uteri pada waktu his supaya kepala masuk rongga panggul sehingga mudah dilahirkan. (1,2,5,6)

BAB III PENUTUP Dari diskusi yang kelompok kami lakukan, maka kami menyimpulkan diagnosis dari skenario dengan gejala-gejala yang ditimbulkan pada skenario adalah Distosia Akibat Kelainan Power.

Daftar Pustaka
1. Wikjosastro H, Haifuddin AB, Rachimhadhi T : Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ilmu kebidanan 3rd ed, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1999. 2. Schust J.Danny Dan Heffner J. Linda. At Glance Sistem Reproduksi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Erlangga,2008.

3. Price, silvia A, and Lorraine M Wilson, Patofisiologi II, EGC. Jakarta 4. Pernoll L. Martin Dan Benson C.Ralph.Buku Saku Obstetri & Ginekologi Edisi 9. Jakarta : EGC 2009. 5. Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Acsculapius, Jakarta 2000 6. Cunningham FG.Obstetri William Vol. 1 edisi 22.Jakarta: EGC.2011