LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK

PENYUSUN : GAYUH PRASTYA (2008730010)

Pembimbing: dr. Maruli Mangunsong, Sp.S, M.Epid

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA RSUD R. SYAMSUDIN, SH 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Sukabumi Pekerjaan Agama Tanggal MRS : Ny. Sariah : 65 tahun : Perempuan : Kampung Cilangkap, RT 01/05, : IRT : Islam : 23 April 2013

ANAMNESA (alloanamnesa)
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien dirumah merasakan sakit pada kepala dan lemas pada tungkai secara tiba-tiba dan hampir jatuh. Lalu keluarga membawa pasien ke klinik GMC, dan dirujuk untuk masuk Rumah Sakit. Saat sampai dirumah pasien muntah lalu tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran, kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD R Syamsudin. Riwayat trauma disangkal, riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu tidak terkontrol Riwayat stroke saat 5 tahun yang lalu Riwayat diabetes melitus dan penyakit jantung disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini disangkal, hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung dikeluarga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Makan 3x sehari, jarang mengkonsumsi goreng-gorengan, makanan asin dan daging.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : Sopor GCS : E2V2M4 = 8 Tanda vital
Tekanan darah Nadi kuat angkat Respirasi Suhu : 160/100 mmHg : 96 x/menit, reguler, isi cukup, : 34 x/menit : 36C

STATUS GENERALIS
Kepala dan Leher :
Kepala : Normocephal Wajah : Asimetris Lidah : Sulit dinilai Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya

(+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm

Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-) Mulut : Bibir kering (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 2cm H2O

STATUS GENERALIS
Thoraks Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-) Palpasi : Tidak dilakukan Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS 6 midclavicula dextra Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra Perkusi :Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

STATUS GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : Datar, lembut Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, asites (-) Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), atrofi (-) Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), atrofi (-)

STATUS NEUROLOGIS
Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Sopor GCS : E2M2V4 = 8 RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk Brudzinski I, II,II Kernig sign Laseque sign

: (+) : (-/-/-) : (-/-) : (-/-)

TANDA PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Sakit Kepala :+ Penglihatan Kabur : Sulit dinilai Bradikardi : Papiledema : Tidak diperiksa

SARAF KRANIALIS
N.I (Olfaktorius) Daya pembau N.II (Optikus) Visus Lapang pandang Funduskopi
N.III (Okulamotorius) Ptosis Ukuran Pupil Bentuk Pupil Gerakan Bola Mata Refleks cahaya direk Refleks cahaya indirek Refleks Akomodasi

KANAN KIRI Tidak dilakukan KANAN KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
KANAN 3 mm bulat + + Sulit dinilai / / Sulit dinilai KIRI 3 mm bulat + +

: : :
: : : : : : :

SARAF KRANIALIS

N.IV (Trokhlearis) Gerakan mata ke medial bawah N.V (Trigeminus) Menggigit Membuka Mulut Opthalmicus Maxilaris Mandibularis N.VI (Abdusens) Gerakan mata ke lateral

KANAN : KANAN : : : : : KANAN :

KIRI Sulit dinilai KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai KIRI Sulit dinilai

SARAF KRANIALIS
N.VII (Fasialis) Kerutan kulit dahi Menutup mata kuat Menyeringai Mengangkat alis N.VIII (Vestibulochoclearis) Tes Bisik Tes rinne Tes weber Tes Schawabach N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus) Arkus farings Uvula Menelan Reflex muntah Daya kecap lidah 1/3 belakang KANAN : : : : KANAN : : : : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai KIRI KIRI

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

SARAF KRANIALIS

N.XI (Aksesorius) Memalingkan Kepala Mengangkat Bahu N.XII(Hipoglosus) Sikap lidah Atropi otot lidah Fasikulasi lidah

KANAN : : Sulit dinilai Sulit dinilai

KIRI

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

FUNGSI MOTORIK Kekuatan Otot Atropi Klonus Kaki Patella

: Sulit dinilai : (-)

: -/: -/-

FUNGSI SENSORIK Nyeri : Ektsremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba : Ektsremitas Atas Ekstremitas Bawah

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

REFLEK FISIOLOGIS Reflek Bisep Reflek Trisep Reflek Brachioradialis Reflek Patella Reflek Achilles
REFLEK PATOLOGIS Babinski Chaddock Oppenheim Gardon

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

: +/+ : -/: +/+ : -/-

FUNGSI VEGETATIF Miksi : Sulit dinilai (terpasang kateter) Defekasi :FUNGSI LUHUR MMSE

: Tidak dilakukan

RESUME
Anamnesa Seorang nyonya usia 65 tahun mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien dirumah merasakan sakit pada kepala dan lemas pada tungkai secara tiba-tiba dan hampir jatuh. Lalu keluarga membawa pasien ke klinik GMC, dan dirujuk untuk masuk Rumah Sakit. Saat sampai dirumah pasien muntah lalu tiba-tiba terjadi penurunan kesadaran dan dibawa ke IGD RSUD R Syamsudin. Riwayat trauma disangkal, riwayat kejang disangkal. Riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu tidak terkontrol, riwayat stroke saat 5 tahun yang lalu, riwayat diabetes melitus dan penyakit jantung disangkal.

RESUME
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Wajah Tanda-tanda Vital
Tekanan darah Nadi angkat Respirasi Suhu

: Tampak sakit berat : Sopor : Asimetris :

: 160/100 mmHg : 96 x/menit, reguler, isi cukup, kuat : 34 x/menit : 36C

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan:

Pemeriksaan Neurologi:
Tanda Rangsan Meningeal : Kaku kuduk (+) Tanda peningkatan tekanan intrakranial : Nyeri kepala (+) Kesan parese N. VII dekstra tipe sentral UMN
Kesan: hemiparesis dekstra

Reflek patologis

: Babinski (+/+) dan Oppenheim (+/+)

DIAGNOSIS
Definisi stroke Onset tiba-tiba Defisit focal SSP Resolusinya lambat Penyebabnya vaskular Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi Diagnosis Faktor Risiko Diagnosa Tambahan Diagnosa Banding : Penurunan kesadaran, parese N.VII dekstra UMN, dan hemiparesis dekstra UMN : Korteks cerebri, kapsula interna : Stroke hemorragik : Perdarahan intraserbral : Hipertensi grade 2 : Stroke infark luas

DIAGNOSIS
Skor Siriraj : = (2,5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2x muntah) + (0,1 x diastolik) (3 x penanda ateroma) 12 = 5 + 2 + 2 + 10 3 12 = 9 (STROKE HEMORRAGIK) Skor Gajah Mada Terdapat penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan reflek babinski (+) Kesan : ketiga syarat terpenuhi (STROKE HEMORRAGIK)

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Hb, Ht, Platelet, Leukosit aPTT, PT, Bleeding Time GDS Profil Lipid : Kolesterol Total, LDL, HDL SGPT/SGOT Fungsi ginjal Analisa urin Ureum / Kreatinin Elektrolit AGD

EKG Thorax foto Imaging : CT scan kepala (dengan kontras) atau MRI

RENCANA TATALAKSANA
Tatalaksana di Ruang Gawat Darurat Stabilisasi jalan napas dan pernapasan, termasuk melakukan pemasangan pipa orofaring karena pasien tidak sadar dan lidah jatuh ke belakang. Pengendalian peningkatan tekanan intracranial Meninggikan posisi kepala 20-300 Menghindari penekanan vena jugular Menghindari pemakaian infus hipotonil Hindari hipertermia Menjaga normovolemia Osmoterapi Pengendalian suhu tubuh dengan asetaminofen 650 mg

RENCANA TATALAKSANA
Rawat intensif dengan pemantauan status neurologis, tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan saturasi oksigen dalam 72 jam, terutama pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata. Stabilisasi hemodinamik cairan kristaloid atau koloid intravena Pengendalian tekanan intrakranial dengan Manitol

Tatalaksana di Ruang Rawat Cairan intravena isotonis agar euvolemia dengan kebutuhan cairan 30 mL/kgBB/hari x 63 = 1890 mL Kateter Mobilisasi tirah baring, dengan semi-fowler 30 Nutrisi enteral (NGT), atau nutrisi oral bila tidak ada gangguan menelan

RENCANA TATALAKSANA (MEDIKAMENTOSA)

IVFD 2A Manitol 20% Citicolin Ranitidine Ceftriaxone Amlodipin Asetaminofen

1-1,5 gr/kgBB bolus yang diikuti 0,25-0,5 gr/kgBB tiap 4-6 jam. 200 mg IV 3dd1 150 mg IV 2dd1 1 gr IV 2 dd 1 1 x 1 10 mg 650 mg

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo at sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam