LAPORAN KASUS spinal anastesi pada pasien diabetes melitus

Pembimbing : dr.Nazarudin,Sp.An

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny. T : 48 tahun : Perempuan : Semper

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Jempol kaki kanan bengkak sejak 3 minggu lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita 48 tahun datang ke RS. Islam Sukapura dengan keluhan jempol kaki kanan bengkak sejak 3 minggu lalu. Pasien mengaku awalnya jempol kaki terkena kayu sehingga merah dan lecet, namun lama lama bengkak tersebut bertambah parah dan nyeri serta timbul nanah serta berbau. Pasien mengaku sering demam terutama malam hari. Pasien mengaku menderita diabetes mellitus sejak satu tahun lalu, namun pasien hanya pernah berobat satu kali dank arena tidak mempunyai uang tidak pernah berobat lagi. Pasien mengaku hanya minum obat diabetes yang dibelinya sendiri,namun pasien lupa nama obatnya. Mengaku minum obat 2x sehari tetapi tidak rutin. Untuk keluhan jempol bengkak pasien mengaku tidak pernah berobat sebelunya. BAB dan BAK normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM(+), riwayat hipertensi (-), asma(-), riwayat penyakit jantung(-), riwayat penyakit paru (-) Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat dan makanan disangkal Riwayat Operasi : Pasien mengaku tidak pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

KEADAAN FISIK PRABEDAH

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda tanda vital : Tekanan darah = 130/80 mmhg Nadi = 80x/menit Suhu = 36oC Respirasi = 20x/menit Berat badan pasien = 63 kg Tinggi badan = 163 cm

Status Generalis
Kepala : Rambut hitam, dalam batas normal Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : sekret (-/- ) Mulut : mukosa mulut lembab, Gigi : karies (-), mikrolesi (- ), gigi palsu (-) Tenggorokan: tonsil T1/T1 Leher : KGB tidak teraba membesar, massa (-)

Thoraks Bentuk dan gerak simetris VBS ka=ki, sonor, wheezing (-/- ), rhonkhi (-/- ) BJ 1 dan 2 reguler, murmur ( -)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: tampak datar : nyeri tekan (-) : timpani pada keempat kuadran abdomen. : Bising usus 12x/ menit

Ekstremitas: Atas : Akral hangat (+/+), udem (-/-), RCT < 2 dtk Bawah : Akral hangat (+/+), udem (-/-), RCT < 2 detik

Status lokalis
pada pedis dextra digiti I phalang proximal dan distal terdapat pembengkakan,nanah (+), nyeri tekan (+), bau (+)

LABORATORIUM
Hemoglobin : 11,8 g/dl Leukosit : 10.400/mm3 Hematokrit : 37,1% Trombosit : 483 ribu/mm3 Faktor pembekuan : BT = 200 CT= 330 Gula darah sewaktu = 112 mg/dl Ureum = 112 mg/dl Creatinin = 1,8

STATUS FISIK
American Society of Anesthesiologists (ASA) :

1. Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.

2. Pasien dgn peny. sistemik ringan atau sedang. 3. Pasien dgn peny. sistemik berat, aktivitas rutin terbatas. 4. Pasien dgn peny. Sistemik berat, tdk dapat melakukan aktivitas rutin & penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya. 5. Pasien sekarat yg diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

DIAGNOSIS DAN RENCANA TINDAKAN

Diagnosis pra-bedah: Gangren pedis dextra digiti I phalang proximal + distal Jenis pembedahan : debridement Keadaan Preoperatif : Pasien mengalami program puasa selama 8 jam. Keadaan pasien tampak baik, kooperatif, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80 x/menit. Hb : 11,8 gr/ dl. Risiko kardiologi minimal. Jenis anestesia : Anestesi Regional Teknik anestesi : Spinal ,lumbal 4-5, ventilasi spontan Medikasi prabedah : Pemasangan intravenous infus line (RL) Premedikasi : tidak ada

TINDAKAN ANASTESI
Peralatan monitor dipasangkan kepada pasien untuk memonitor tekanan darah, nadi dan pulse oksimeter. Persiapkan peralatan resusitasi Persiapkan jarum spinal No. 25, 26, dan no 27, kasa steril, betadin dan spet 5 cc Pada Pukul 09.00 dilakukan Teknik anastesi : Monitoring tanda tanda vital Pasien diminta untuk dalam posisi duduk Pasien diminta untuk membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba dengan cara memeluk bantal. Tentukan perpotongan garis kedua krista iliaka dengan garis tulang punggung adalah L4 atau L4-L5 Tempat tusukan yang dipilih yaitu lumbal 4 5

Lanjutan.
Tempat tusukan disterilkan dengan povidone iodine secara melingkar Jarum spinocan no.27 dipilih dan ditusukkan pada bidang median dengan arah 10-30o terhadap bidang horisontal (ke arah kranial). Jarum akan menembus kulit, subkutis, lig. supraspinosus, lig. interspinosus, lig. flavum, ruang epidural,duramater dan ruang subaraknoid. Lalu mandrin atau stilet dicabut dan keluar cairan serebrospinal jernih dan lancar Lalu masukkan obat anastesi yaitu Buvanest (bupivacain) 20 mg Tekanan darah terukur = 160/100mmHg, N= 106x/ menit dan saturasi O2 = 100% Pasien dipasang O2 nasal 2 lt/menit

 Pada Pukul 09.05 operasi dimulai dan tekann darah terukur 150/ 90 mmhg Pada Pukul 09.10 tekanan darah = 150/90 mmhg N =100x/menit, saturasi O2 = 100% Pada pukul 09.15 tekanan darah = 140/80 mmHg , N = 100x/menit, saturasi O2=100% Pada pukul 09.20 tekanan darah = 150/80 mmHg, N= 92x/menit, saturasi O2 = 100%. Pasien diberikan analgetik berupa remopain 30 mg melalui drip. Pada pukul 09.25 tekanan darah = 150/80 mmHg, N= 98x/menit, saturasi oksigen = 100% Pada pukul 09.30 operasi selesai dan terukur tekanan darah = 150/80mmHg, N =89x/menit, dan saturasi O2 = 100%

 Cairan yang digunakan: Ringer laktat 700 cc Jumlah perdarahan : minimal Lama pembedahan : 90 menit
Terapi cairan yang dibutuhkan pasien Berat badan = 63 kg Kebutuhan cairan : Maintanance = 1cc x BB = 1x63= 63cc Defisit puasa = 8xmaintanance = 8x63 = 504 Stress operasi = 4xBB = 4x63 = 252 Jenis anestesi = sedang Risiko operasi = sedang

KEADAAN POST OPERASI

Pasien dipindahkan ke ruang RR pada pukul 09.40 Di ruang RR dilakukan pemasangan monitor dan diberikan O2 2 liter/menit Tekanan Darah: 150/80 mmHg Nadi : 94 x/menit Pernafasan : 18 x/menit Suhu : 36,2 C Saturasi O2 : 100% Komplikasi selama pembedahan : Komplikasi setelah pembedahan : Pada Pukul 10.40 Pasien dipindahkan ke ruang perawatan.dan selama di ruang RR Tensi,nadi dan saturasi pasien stabil.

Instruksi anastesi :
Bila kesakitan Bila mual/ muntah IV Makan/ minum Cairan : berikan remopain 30 mg IV : berikan ondansentron 4 mg

: pelan pelan dan bertahap : RDT = 1000cc dan RL500cc selama 24 jam Berbaring memakai 1 bantal selama 2 jam post op, boleh miring kiri dan kanan dan bila sulit BAK maka pasang kateter.

ANALISA KASUS
Pada pasien ini dilakukan anastesi regional dengan teknik anastesi spinal dan diberikan obat anastetik yaitu bupivakain sebanyak 20 mg. Pada pasien ini diberikan obat obatan anastetik, analgetik tanpa pemberian pelumpuh otot. Obat obat lain yang diberikan seperti ondancentron untuk mencegah muntah dan remopain agar tidak kesakitan. Dan pada pasien ini tidak diberikan premedikasi. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus yang tidak diobati sejak 1 tahun.

DIABETES MELITUS
Menurut Ammerican Diabetes Assosiation (ADA) 2005, diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi Karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Faktor risiko
bertambahnya usia lebih banyak Obesitas distribusi lemak tubuh kurangnya aktivitas jasmani hiperinsulinemia.

Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum DM

Pasti DM
Kadar Glukosa Darah Plasma vena Darah <90 90-199 > 200 <100 100-199 > 200

Sewaktu kapiler

Kadar
Glukosa Darah

Plasma
vena Darah

<100

100-199

> 126

<90

90-199

>100

Kriteria Diagnosis DM:

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl Atau Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa >126 mg/dl Atau Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO >200 mg/dl Gejala klasik = poliuri,polidipsi,polifagi

PENATALAKSANAAN
Pilar utama pengelolaan DM : Edukasi - Perencanaan makan - Latihan jasmani - Obat-obatan

Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemi DM Tipe 2

perubahan gaya hidup intervensi farmakoterapi

Macam-macam obat anti hiperglikemik oral

Golongan insulin sensitizing

Biguanid (metformin) Glitazone (meningkatkan sensitivitas insulin)

Golongan sekretagok insulin

Sulfonilurea Glinid

Penghambat alfa glukosida (meurunkan penyerapan glukosa dan menurukan hiperglikemi postprandial)

Terapi insulin
Indikasi : Semua orang dengan DM tipe 1. Orang dengan DM tipe 2 tertentu mungkin memerlukan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah atau bila mengalami stres fisiologis seperti pada tindakan pembedahan. Orang dengan DM gestasi membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Pada DM dengan ketoasidosis. Pasien DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat Pada pasien DM dengan komplikasi akut berupa koma hiperosmolar non ketotik

Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan pada pasien ini sebelum operasi Laboratorium pemeriksaan foto thoraks Elektrokardiogram (pasien usia >50 tahun) Karena pada pasien terdapat riwayat diabetes mellitus maka diperlukan pemeriksaan darah lengkap terutama GDS, ureum, creatinin.

Teknik anestesi spinal

Anestesi spinal adalah pemberian obat anetetik local ke dalam ruang subarachnoid. anestesi/ analgesi spinal dilakukan ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.

kontraindikasi
INDIKASI ANESTESI SPINAL

bedah ekstremitas bawah bedah panggul, tindakan sekitar rectum perineum bedah obstetric ginekologi bedah urologi bedah abdomen bawah dan bedah abdomen atas dan bawah pediatric

Absolut : pasien menolak, infeksi pada tempat tusukan,syok,koagulo pati, TIK meningkat

Relatif : infeksi sistemik, kelainan neurologis, penyakit jantung,hipovolemia ringan,

Peralatan anastesi spinal

Peralatan monitor (TD,nadi,saturasi O2)

Peralatan resusitasi

Jarum spinal

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

TEKNIK ANASTESI SPINAL Posisi duduk/posisi tidur lateral dekubitus Buat pasien membungkuk maksimal agar processus spinosus mudah teraba Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, missal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Sterilkan tempat tusukan Cara tusukan median atau paramedian Tusukkan introduser sedalam kira kira 2cm agak sedikit kearah sefal masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dimasukkan pelan pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit

Premedikasi pada pasien

pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia

Tujuan premedikasi Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi refleks yang membahayakan

Karena pasien dalam keadaan tenang, tidak cemas dan kooperatif maka tidak diperlukan pemberian premedikasi untuk menghindari kecemasan. untuk mengurangi mual muntah pasca bedah : premedikasi droperidol 2,5 5mg atau ondansetron 2-4 mg

Pengaruh Anastesi pada Pasien Dengan diabetes mellitus

Efek pembedahan dan pembiusan pada metabolisme Selama pembedahan atau sakit/stres terjadi

Diabetes melitus
Kekurangan insulin

Resistensi insulin

respon katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, korfisol, tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insulin. Jadi pembedahan menyebabkan hiperglikemia, penurunan penggunaan gula darah, peningkatan glukoneogenesis, katabolisme protein. Respon tersebut dipacu tidak hanya oleh nyeri tetapi juga oleh sekresi, peptida seperti interleukin I dan berbagai hormon termasuk growth hormon dan prolaktin.

 Analgesia epidural tinggi dapat menghambat respon katabolik terhadap pembedahan dengan cara blokade aferen. dan saraf otonom. Teknik narkotik dosis tinggi (fentanyl 50 m/kg) sebagian dapat mencegah respon stres anestesia umum mempunyai efek menghambat yang lebih kecil, meskipun dengan pemberian konsentrasi tinggi (2,1 MAC halotan)

FAKTOR RISIKO UNTUK PASIEN BEDAH DIABETES pasien diabetes mempunyai mortalitas dan morbiditas pasca bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal. Komplikasi pasca bedah yg dapat terjadi : infeksi, sepsis dan komplikasi dari arteriosklerosis. Hipotensi dapat terjadi pada 50% pasien diabetes mellitus dengan neuropati autonomik.

TEKNIK ANESTESIA PADA PENDERITA DM

Anestesia regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik. Hipotensi yang dalam dapat terjadi Risiko infeksi dan gangguan vaskular dapat meningkat dengan penggunaan teknik regional pada pasien diabetes Abses epidural lebih sering terjadi pada anestesia spinal

PENGARUH OBAT ANESTESI PADA PENDERITA DM Beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah Beberapa mengakibatkan perubahan di dalam metabolisme karbohidrat Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperatif. Benzodiazepin akan menurunkan sekresi acth (pada dosis tinggi)

 opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik Ether dapat meningkatkan kadar gula darah dan meningkatkan glikogenolisis di hati. Pengaruh propofol pada secresi insulin tidak diketahui

Obat anestesi yang digunakan

Merupakan obat anestetik lokal kerja panjang Untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi, blok saraf, epidural dan intratekal anestesi. Kontra indikasi pada pasien dengan alergi terhadap obat golongan amino amida dan anestesi regional iv (ivra) Sebabkan hipotensi akibat hilangnya tonus simpatik seperti pada anestesi spinal atau epidural. Lama kerja obat : 6-8 jam Bentuk sediaan 0,25%, 0,5%, 0,75% inj. Dosis anestesi spinal 5-20 mg