10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Perhatian :
*) Tanda * adalah parameter WAJIB DIISI Pengisian dengan

HURUF BESAR

Untuk kolom "Nama Instansi (Sekolah)" format pengisian : - Sekolah Negeri : SDN .. / SMPN . / SMAN . / SMKN . (c/: SDN MERUYA UTARA 08 PAGI , SMAN 85 ) - Sekolah Swasta : SD .. / SMP . / SMA . / SMK (c/: SMA TRIDHARMA BUDHIDAYA ) lengkap tanpa disingkat Untuk kolom "Tanggal Lahir" & "Masa Berlaku Identitas" format pengisian: - YYYYMMDD (Tahun 4 digit, Bulan 2 digit, Tanggal 2 digit), contoh 17 Agustus 1995 => 19950817 DATA NASABAH DAN ALAMAT RUMAH Nama* Jenis Kebangsaan* Kelamin* P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia Tempat Lahir* Tanggal Lahir* No Identitas* Masa Berlaku NPWP* Identitas* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nama Ibu Kandung* Status Kawin* Agama* Pendidikan* Alamat* RT* RW* Kelurahan*

NURUL FITRIAWATI FIKRI ARDYANSAH AULIA MIRANDA YUNITA LIDIA SARI SITI MARIYAH FIRMAN MAULANA SETIAWAN SELSA NUR FITRIA JUAN DANIEL MICHELLE INTAN AWALIA IKA HANDAYANI TATU ROSITA PUTU RIAS GIFANI ANDHIKA KURNIAWAN IKA NOFITA DAMAYANTI YUNITA PERMATASARI EKO AJI SETIAWAN FIRMA SURYATI FIA YULFRIYENTI PAMUNGKAS NICO ADI PRATAMA EKA AGUS FRIANA SUHERNI SITI MUSLIMAH TILAR SARI SHUHULIYA PAPA RIKY ALFUNI FERDY YANSAH SONIA CICI NURHIDAYAH LALA APRILIANTI MEGA SONIA HANI RAHMANIYA HENDRIK BAMBANG PRIONO LUKI INDRIYANTO MUTIARA AN NUR FATHUR RAHMAN AR RASYID IQHLIMMA IMAS NURRANI SITA RAMANDA NINGTIAS AYU RIA SYAFITRI ERNI PUSPITASARI

JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA PEMALANG JAKARTA JAKARTA JAKARTA RANGKAS BITUNG JAKARTA JAKARTA BOGOR JAKARTA WONOGIRI JAKARTA CIKANDE MAOS WONOGIRI JAKARTA JAKARTA JAKARTA TANGERANG JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA SUBANG CILACAP JAKARTA PANDEGLANG JAKARTA BANYUMAS PEKALONGAN JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA

19990809 20010217 25012000 19970623 20000504 20000629 19990614 20000426 19990608 20050508 20000210 20001205 19991101 20000712 19990916 20010319 19990604 20000501 19991114 20001114 20000526 20001105 19981016 19990101 20040215 20000313 20000220 20000105 19981029 20001102 20010130 20010416 19991101 19990319 20001120 20000821 20001012 20000624 20000828 20001129 19990105 19981025

3172016608101004 3172011702010010 3173016501000009 3172016306970001 3173014405000007 0952016906000163 3173041406991001 3172016604000003 3172010806990008 3172014805050005 3172015002001002 3172014512000002 3172014111990003 3173015207000017 3172011609991002 3172016903010005 3172014406990001 3172010105000007 3173015411990003 3172015411000002 3172012605000001 3172010511000002 3172011610980004 3172014101991004 3172015502040004 3172015303001001 3172016002000001 3172014501000001 3172012910980002 3172014211000006 3172017001011003 3172015604011001 3601094111990000 3172015903990010 3172012011000004 3173012108001004 3172015210001002 3172012406000005 3173016808000005 3172016911001002 3172014501990004 3172016510980002

SITI NURBAITI B:Lajang ATUN RAMELAN B:Lajang SRI SUPRIYATI B:Lajang MUZAIYANA B:Lajang MELIH B:Lajang JURIAH B:Lajang LENI SUMIYATI B:Lajang MULYANI B:Lajang YANA B:Lajang FITRI B:Lajang SURTINI B:Lajang SAANI B:Lajang SITI KOMARIAH SARIB:Lajang KOMANG REMIATI B:Lajang MARIANAH B:Lajang PURWANTI B:Lajang PUJI JULIA ASTUTI B:Lajang NURHAYANI B:Lajang SURIP SUHARTATI B:Lajang NANIK B:Lajang SUMARNI B:Lajang WATNI'AH B:Lajang AISAH B:Lajang MAYA UMAYAH B:Lajang MARYAMAH B:Lajang MUJANI B:Lajang IROH B:Lajang SUWIYAH B:Lajang LENA B:Lajang SARAH B:Lajang RASINI B:Lajang NATALINA PUJIASTUTI B:Lajang ENTIT SUNAWATI B:Lajang SITI KULSUM B:Lajang RATNASARI B:Lajang WITRI B:Lajang NURMA FADIAH B:Lajang RISWATI B:Lajang UPIT TRIANA B:Lajang MIYANTI B:Lajang AENUL LATIFAH B:Lajang PAYEM B:Lajang

4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 2:Budha 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 1:Hindu 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam

2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP

KAPUK MUARA NO.41 KP GUSTI GG KANTONG PEDONGKELAN MUARA KARANG TIMUR JL. PETERNAKAN III KP KAPUK RAYA 35 JL. SAWAH LIO IV Gg. 9 NO. 20 TELUK GONG JL. L NO. 29 TELUK GONG KB. PISANG NO. 25 KAPUK PULO JL. KAPUK MUARA NO.145 JL. TANAH PASIR JL. TELUK GONG KAPUK PROYEK MUARA KARANG TIMUR TELUK GONG JL.V JL. KAPUK MUARA NO.30 JL. TANJUNG WANGI KP. KALIMATI JL. TELUK GONG JL. KAPUK MUARA NO. 7/DHI JL. TELUK GONG JL. KAPUK MUARA KAPUK MUARA KP. GUSTI KB.PALA JL. KAPUK RAYA NO. 207 JL. KAPUK MUARA JEMBATAN III KAMP. GUSTI KB. SAYUR TELUK GONG JL. D GG.R NO.53 TELUK GONG JL. A.I NO. 45 TELUK GONG KAPUK KEBON JAHE TELUK GONG JL. KAPUK MUARA RAYA NO.50 JL. KAPUK RAYA NO. 207 JL. JEMBT. III GG. LONTAR JL. V NO.145 TELUK GONG KP KALIMATI JL. KAPUK MUARA NO.26 KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL.G NO. 305

005 015 009 008 002 004 004 009 008 005 010 003 008 003 007 013 001 012 001 005 007 005 001 005 010 001 005 005 008 011 011 006 008 006 001 001 016 013 003 003 004 008

991 003 007 016 007 005 006 009 009 010 004 011 013 007 016 008 004 012 003 007 002 007 004 001 014 003 004 011 014 017 010 008 001 008 002 001 003 008 006 005 015 008

KAPUK MUARA PENJAGALAN KAPU PENJAGALAN KAPUK KAPUK JEMBATAN LIMA PENJAGALAN PENJAGALAN KAPUK KAPUK MUARA PENJARINGAN PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA PENJARINGAN KEDAUNG KALI ANGKE PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA JEMBATAN III KAMP. GUSTI KB. SAYUR TELUK GONG JL. D GG.R NO. 53 PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK PEJAGALAN PEJAGALAN KEDAUNG KALI ANGKE KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN

DATA NASABAH DAN ALAMAT RUMAH Nama* EGI BIMA SOELISTYAWAN ANAS SUPIANAS FERI GUNAWAN NUR PUTRA SETIAWAN DENI KRISMANDALA BAKTI VINA MAFASE NURCAHYO CINDY WIJAYA SUHAWA LIYAH LATIFAH ENDAH RIA JAYANTI PANDI SYAIDINA ALI WARNINAH ERITA MULIA ARI ANDINI M. FIKRI ARIF RIDHO FADLY SYAM MANDA PRASETYO MUHAMAD DIKI BAGUS SAPUTRA ASTRIE DYAH PERTIWI KURNIASIH INDRA VERRIYZAL DINDA PUTRI SUANDI INDAH PERMATA SARI MUHAMAD IMAM MUSTAKIM EMI PAULINA DIAH AYU PRIKA FITRIA IMANATUL HIMAH ALFIYAH SALSABILA SEPTI SULISTYOWATI WULANDARI MEISARAH DICKY DARMAWAN SHAIF ILMANSYAH. N IVAN ARI PRADANA ADITYA AKIRA SATYTA SYAFRUDIN LINDAH AGUS GUNAWAM IBNU NUGROHO AYU SETYO PRATIWI AFIFAH SULISTIANINGSIH ANI OTAVIANI ARI YUSWANTO SOVIIA ALI INTAN SARI PUPUT NUR OKTAFIA MUNTASIR MUHAMMAD FAISAL SELVIA PUJA ASMARA MELA ANGRAINI MIFTAHUL ROHMAH CHANDRA GUNAWAN RESTU ADITYA PRISCA NUR HALISAH MELATI SUKMA Jenis Kebangsaan* Kelamin* L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia Tempat Lahir* JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA WONOGIRI JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA INDRAMAYU JAKARTA JAKARTA JAKARTA PONOROGO JAKARTA PONOROGO JAKARTA JAKARTA TANGERANG SANROBONE TEGAL JAKARTA SERANG JAKARTA JAKARTA SRAGEN JAKARTA JAKARTA PEMALANG PONOROGO JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA BOYOLALI PANDEGLANG JAKARTA JAKARTA PURWOREJO WONOGIRI JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA Tanggal Lahir* 19990401 19960802 19990411 19991218 19990515 19990917 19981117 19980915 19990824 19990125 19990129 19981017 19990801 19990204 19970608 19990218 19991225 19980307 20000602 19990322 19980911 19991110 19981115 19990528 19990825 19990415 19990117 19990512 19990907 19990510 19970731 19991122 19990820 19970824 19970927 19990328 19970802 19981019 19980522 19981124 19971023 19971226 19980225 19981202 19981202 19970903 19981102 19980502 19981019 19980610 19981029 19980301 19980703 No Identitas* 3172010104990001 3172010208960007 3172011104990003 3172010812990003 3173011505990010 3172015709990005 0951021711980054 0951025509980148 3172016408990005 3172016501990001 3172012901990006 3172015710981001 3172014108990008 3172014402990001 3172010908970003 0951021802990081 3172012512990001 3172010703980002 3173014260000006 3172016203990003 3172011109980003 3172015011990002 3172015511980002 3173012805991002 3172016508990003 3172015504990004 3172015701990001 3172015205990004 3172014709990004 3172015005991001 3172013107971001 3172012211991002 0952012308990145 3172012408971001 3172012709971001 3172016803990001 3172010208970002 3172011910980005 3173016205981003 3173016411961003 3172016310970004 3172012612970002 3172016502980002 3172014212980002 3172010212980005 3172014309971002 3172014211981001 3172014205980008 3172011910980001 0952011006980032 3172016910981001 3173014103980011 3172014307981004 Masa Berlaku NPWP* Identitas* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nama Ibu Kandung* Status Kawin* Agama* 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 3:Protestan 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 3:Protestan 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 2:Budha 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 2:Budha 4:Islam 3:Protestan 4:Islam 4:Islam Pendidikan* 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP Alamat* KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL. MOA JL. TELUK GONG KAMP. GUSTI KEBON PALA KAPUK TANIAWAN MUARA KARANG TIMUR JL. KETING NO.74 KAMP. GUSTI KB. PALA KP. GUSTI GG. KANTONG JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. MUARA KARANG TIMUR KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL. TELUK GONG JL. KAPUK MUARA KAPUK JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. CUPANG NO. 31 KAMP. GUSTI JL. MUARA KARANG BARAT KAPUK BERDIKARI I JL. KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA KAPUK MUARA JL. V NO.145 TELUK GONG KAMP. GUSTI KB. PALA JL. TELUK GONG JELAMBAR FAJAR TELUK GOGN KAPUK KB JAMBU JL. MUARA KARANG TIMUR TELUK GONG KAPUK MUARA KAPUK MUARA TELUK GONG KAPUK JL. GN GALUNGGUNG 5 BLK D.7/13 TELUK GONG JL. W/15 KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA JL. KEBON PISANG JL. KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA NO.87 JL. KAPUK MUARA NO.87 TELUK GONG RAYA TELUK GONG JL. KAPUK KAPUK MUARA GG MUARA JAYA NO. 24 KAPUK POGLAR TELUK GONG RT* RW* 006 006 008 007 009 006 007 005 003 002 005 009 001 007 010 005 001 005 007 009 005 009 006 011 009 006 001 013 010 008 003 009 009 008 006 009 005 005 007 003 006 004 004 006 004 002 002 009 004 002 007 007 008 015 012 012 014 005 016 010 014 015 004 013 004 012 016 015 008 009 005 001 004 012 015 016 001 004 005 005 008 014 009 017 006 001 016 009 004 005 007 001 010 017 001 005 005 005 004 004 007 017 001 004 004 013 Kelurahan* PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK KAPUK MUARA KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK CENGKARENG TIMUR PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK KAPUK MUARA KAPUK PEJAGALAN

ROSMILAH B:Lajang SUMIATI B:Lajang WATINI B:Lajang SRIYATNI B:Lajang DWI SULISTYANI B:Lajang LASIMA B:Lajang KUNYATI BT MULUD B:Lajang MELANI YULIANA B:Lajang KOMARIAH B:Lajang RODIAH B:Lajang SOPIAH B:Lajang CARWEN B:Lajang KASWINI B:Lajang ASIYAH B:Lajang SARIYATI B:Lajang RUMIYATI B:Lajang MUSYAROPAH B:Lajang MAWARTI B:Lajang SULASTRI B:Lajang DAMAI ATMI B:Lajang RENI MARLINA B:Lajang SUSANTI B:Lajang SIMBA MARYATI B:Lajang MUSLIKHA B:Lajang SARYATI B:Lajang KAYATI B:Lajang MUSFIROH B:Lajang RISWATI B:Lajang PAINEM B:Lajang NUR ASIAH B:Lajang WAITA B:Lajang SAMITAH B:Lajang MISATUN B:Lajang WATIAH B:Lajang GUSMAWATI B:Lajang YANTIH B:Lajang MUHAYATI B:Lajang SUKIYATI B:Lajang SUWITO B:Lajang TUMINI B:Lajang DJURIYAH B. JABIDI B:Lajang NGATIYEM B:Lajang WARTINI B:Lajang SRI HARTINI B:Lajang NOVIA CHAERUNISA B:Lajang NOPEL B:Lajang NOPEL B:Lajang JUMIYATI B:Lajang LIONG YULIANA WIJAYA B:Lajang RATNA DEWI B:Lajang YANI B:Lajang PONIRAH B:Lajang LUSIA SONI LEWAR B:Lajang

DATA NASABAH DAN ALAMAT RUMAH Nama* MEIDY HARYANTI CINDY PARAMITA MUKLISSIN EDELINE TANUWIDJAJA INDRIYANTI RIA INDRIANI ALDI SAPUTRA REYKI ANDIKA NOVENTRI HENDRI HERMAWAN ILHAM RIZQI RAMADHANI DWI SUCI IRENA DEHARTATI ANGITA SUMARWAN IRLIYANI SAVITRI LEONARDO DILLA MAWARNI ARIPIN ANNISA MEYDA LESTARI NENDI HARTATI BELLA SITI ROMLAH ISTIQOMAH FITRI ANINGRUM RIZKY FEBRIANSYAH MIRANDA PUTRI YULYANTI MUHAMMAD HERU FADILLAH RINA EMILIA HAFIZAH MAULIDIAH RANGGA PRIYONO RAHMAH AWALIAH WAHIDIYATI LAISA AJENG PRATIWI HABY POPPY MARDIKA PERTIWI DERY RAHMANTO YULI YANTI KIRANA MAHARANI MUHAMMAD FIRDAUS ADELIA Jenis Kebangsaan* Kelamin* P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia L: Laki-laki I: Indonesia P: Perempuan I: Indonesia I: Indonesia Tempat Lahir* JAKARTA CIREBON JAKARTA TENGERANG JAKARTA JAKARTA TEGAL JAKARTA JAKARTA MAGETAN JAKARTA SERANG JAKARTA JAKARTA JAKARTA NGAWI JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA RANGKAS BITUNG JAKARTA JAKARTA JAKARTA INDRAMAYU TANGERANG JAKARTA SOLO JAKARTA CIREBON JAKARTA NGAWI TANGERANG KEBUMEN JAKARTA BLORA JAKARTA JAKARTA JAKARTA Tanggal Lahir* 19980520 19981208 19980209 19980319 19980919 19960329 19980923 19961113 19961124 19981224 19980107 19980320 19970828 19980621 19981030 19980814 19960726 19970517 19970527 19971206 19980708 19971231 19980416 19980625 19980211 19981116 19990714 19980203 19971006 19980724 19971008 19980916 19970707 19980312 19980817 19970822 19980727 19971029 19980924 19980406 No Identitas* 3172016005981002 3172014812980002 3172010902980002 3172015908960006 3173015909980002 3173016903960007 3172012309980003 3173011311960005 3172012411960004 3172012412980007 3172014701981004 3172016003980002 3172012809970006 3172016106980002 3172013010980003 3172015408981001 3172012607960003 3172015705970006 3172012705970006 3172014612971001 3172014807980003 3172017112871001 3172015604980002 3172016506980003 3172011102980007 3172015611981001 0951025407990174 3172010302980006 3172014610970006 3173016407980011 3173010810970011 3172015609980005 3173014707971001 3172011203980007 0952015708980198 3172012208971001 3172016707981004 3173026910971001 3172012409980001 3173014604991001 Masa Berlaku NPWP* Identitas* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Nama Ibu Kandung* Status Kawin* Agama* 4:Islam 4:Islam 4:Islam 2:Budha 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam 4:Islam Pendidikan* 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP 2:SMP Alamat* TELUK GONG TELUK GONG KAPUK MUARA NO.29 JL. LOPIS RAYA BLOK E.III NO.5 KAPUK KAPUK JL. KAPUK MUARA NO.14 KAPUK KAMP. GUSTI KB. PALA JL. KAPUK MUARA MUARA KARANG TIMUR DUTA HARAPAN INDAH NO.7 TELUK GONG JL. KETING NO.74 TELUK GONG MUARA KARANG TIMUR KAMPUNG GUSTI TELUK GONG BLOK B.6 NO.28 TELUK GONG KB. PISANG TELUK GONG JL. D.2 BLOK A.14/11 B KEBON PISANG JL. KEBON PALA JL. KAPUK MUARA NO. 1 JL. KAPUK MUARA TELUK GONG KAMP. GUSTI KB. PALA TELUK GONG JL. MOA TELUK GONG KAPUK MUARA NO. 23 JL. MUARA KARANG TIMUR PEDONGKELAN KAPUK KEBON JAMBU TELUK GONG KAPUK KEBON JAMBU TELUK GONG KAPUK KEBON JAMBU JL. TELUK GONG JL. MUARA BARU KAMPUNG GUSTI JEMBT. III GG. LONTAR KAPUK GG BURUNG RT* RW* 006 011 003 001 002 015 005 012 010 005 007 007 007 008 006 008 009 007 006 006 002 006 010 014 010 006 006 009 006 001 008 001 008 006 008 006 009 004 009 001 010 010 005 012 001 012 001 003 014 004 016 002 010 013 015 015 013 007 013 005 014 001 004 008 014 012 017 004 016 008 001 013 001 008 001 008 017 005 003 010 Kelurahan* PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK KAPUK KAPUK MUARA KAPUK PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA KAPUK MUARA PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN PEJAGALAN KAPUK MUARA PEJAGALAN KAPUK KAPUK PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN KAPUK PEJAGALAN PENJARINGAN WIJAYA KUSUMA PEJAGALAN KAPUK

NENENG SALIMIAH B:Lajang OMAH B:Lajang MUANAH B:Lajang WIWIN WININGSIH B:Lajang TUTI HERNAWATI B:Lajang SARINI B:Lajang NURHANDAYANI B:Lajang YENAH B:Lajang ROHANA B:Lajang SAWITRI B:Lajang SRI HARTATI B:Lajang YATING B:Lajang SUMARNI B:Lajang ROSMIYATI B:Lajang SUSI B:Lajang SULASTRI B:Lajang PONIJAH B:Lajang RUMINAH B:Lajang NANI B:Lajang AMSAH B:Lajang IDA B:Lajang RAMUNI BINTI SAHRONI B:Lajang NIAH B:Lajang SRI SUYATMI B:Lajang SUKIMI B:Lajang KHODIJAH B:Lajang NENI SUPRIHATINI B:Lajang RUHAETI B:Lajang SALIMAH B:Lajang MULYANI B:Lajang ROKETI B:Lajang IIM ROHIMAH B:Lajang SUMARTINI B:Lajang LILI SURYANI B:Lajang SRIYATI B:Lajang SITI UMIYATI B:Lajang DWI YANTO B:Lajang SUMINI B:Lajang YANTHI B:Lajang MARSINAH B:Lajang

26

27

28

29

30

31

32

48

49

50

51

52

53

54

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Kecamatan* Kota* Propinsi* Kode Pos* 0 14450 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14450 0 14450 0 11720 14450 14450 0 0 0 0 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T Status Tempat Tinggal No. Telp HP* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 083894342270 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Telp Rumah* Suami/Istri Nama Pihak Yang Dapat Dihubungi Hubungan Alamat Kota Propinsi Telpon

NoRekening KJP NISN

PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN CENGKARENG CENGKARENG TAMBORA PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN

JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA

DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA

:BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI

SUBHI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUPARNO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SRI SUPRIYATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT BURHANUDDIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUHANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT JURIAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT LENI SUMIYATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MULYANI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TITIN MAHDALENA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT FITRI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUPRIADI BIN IYONGA :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT IYAS A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TB. A. SUKARMA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT KOMANG RESMIATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT DEDI HARYONO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUGIYANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SURATMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT HADI SUMARNO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT PARTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT FAJAR A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT PONIMIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ISMAIL A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ENDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUHANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUKIMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SLAMET RAHARJO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT BUANG A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUKARSO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT AFRIZAL A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT WASIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT M. SAIFUL BAHRI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT NATALINA PUJIASTUTI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT LILI SUTARLI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ROSAD EFENDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TARTO BIN WARDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT AAN JUBAEDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT RASITO AHMAD RIYADI, A :ORTU SE KANDUNG/TIRI/ANGKAT WIDODO HERU SUBAGIO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT DOLIK A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YUDI ERLANDY A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT BENY EFENDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT

JL. KAPUK MUARA NO.41 KP GUSTI Gg. KANTONG PEDONGKELAN MUARA KARANG TIMUR KAPUK RT.002 RW.007 KP. KAPUK RAYA 35 JL. SAWAH LIO IV Gg. 9 NO. 20 TELUK GONG JL. L NO. 29 TELUK GONG KB. PISANG NO. 25 KAPUK PULO RT.005 RW.010 KAPUK MUARA NO.145 JL. TANAH PASIR TELUK GONG KAPUK PROYEK MUARA KARANG TIMUR TELUK GONG JL.V JL. KAPUK MUARA NO.30 JL. TANJUNG WANGI KP KALIMATI TELUK GONG JL. KAPUK MUARA NO. 7/DHI JL. TELUK GONG JL. KAPUK MUARA KAPUK MUARA KP.GUSTI KB.PALA JL. KAPUK RAYA NO.207 JL. KAPUK MUARA JEMBATAN III KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL.D GG.R NO.53 TELUK GONG JL. A.I NO.45 TELUK GONG KAPUK KEBON JAHE TELUK GONG JL. KAPUK MUARA RAYA NO.50 JL. KAPUK RAYA JL. JEMBT. III GG. LONTAR JL. V NO.145 TELUK GONG KP KALIMATI JL. KAPUK MUARA NO.26 KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL.G NO. 305

JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA

DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA

0 0 0 0 0 089601906511 082111370085 0 02195557111 087887555261 082124248837 082895936566 089634768390 085775366879 085813340537 08129750822 087782649887 081511328933 081388401616 0 081387106879 085283925331 083807836800 083891691084 0 081905674362 083876298120 081315283032 0 0 0 0 0 085718987934 081380668569 081386689400 081210487422 085217013329 087882901815 0 085881119972 089601520398

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Kecamatan* PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG CENGKARENG PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN CENGKARENG PENJARINGAN Kota* JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA Propinsi* DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA Kode Pos* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14450 0 14450 14450 14450 14450 0 0 11720 0 14450 14450 14450 0 0 0 0 14450 14450 0 14450 14450 0 14450 14450 0 0 0 0 0 14450 0 0 0 0 0 0 14450 0 0 0 0 0 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T Status Tempat Tinggal :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI No. Telp HP* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 089604815221 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Telp Rumah* Suami/Istri Nama Pihak Yang Dapat Dihubungi Hubungan Alamat KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL. MOA JL. TELUK GONG KAMP. GUSTI KEBON PALA KAPUK TANIWAN MUARA KARANG TIMUR JL. KETING NO. 74 KAMP. GUSTI KB. PALA KP. GUSTI GG. KANTONG JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. MUARA KARANG TIMUR KAMPUNG GUSTI TELUK GONG JL. TELUK GONG JL. KAPUK MUARA KAPUK JL. KAPUK MUARA TELUK GONG JL. CUPANG NO. 31 KAMP. GUSTI JL. MUARA KARANG BARAT KAPUK BERDIKARI I JL. KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA JL. V NO.145 TELUK GONG KAMP. GUSTI KB. PALA JL. TELUK GONG JELAMBAR FAJAR TELUK GONG KAPUK KB. JAMBU JL. MUARA KARANG TIMUR TELUK GONG KAPUK MUARA KAPUK MUARA TELUK GOGN KAPUK JL. GN GALUNGGUNG 5 BLK D.7/13 TELUK GONG JL. W /15 KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA JL. KEBON PISANG JL. KAPUK MUARA JL. KAPUK MUARA NO.87 JL. KAPUK MUARA NO.87 TELUK GONG RAYA TELUK GONG JL. KAPUK KAPUK MUARA GG MUARA JAYA NO.24 KAPUK POGLAR TELUK GONG Kota JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA Propinsi DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA Telpon

NoRekening KJP NISN

KOSIM KOSASIH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MUHAMAD SAIMANA :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MARWOTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT BUDI SUTARJO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT LASIMA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MINANG B TARWI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MELANI YULIANA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT EDI SUSANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT JAYADI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUMARKAM A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT CARWEN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SAYUN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MULYONO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT USLAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ARMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUHARDI WIDIRUM A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUTRISNO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT DULROHMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ASROPI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT IBRAHIM A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT AAN SUANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TAMBORA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SLAMET WIRYO SUMARTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SARYATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUDANTO FIRMANSYAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TATANG SUTIADHY A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT RASITO AHMAD RIYADI, A :ORTU SE KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUROSO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT NURDELY A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TOTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT IRIANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT NILKAS. M A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT M. ARIF A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SAMSIR A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YANTIH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT WAWAN SUTIAWANA :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUKIYATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUWITO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TUMINI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT BAHRI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT HENDI SANTOSO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT WARTINI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MUNTASIRIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YULIYATI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YETTI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YETTI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ACHMAD A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT GUNAWAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT RONI ALIM A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT HARDYANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT HASAN BASRI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT LUSIA SONI LEWAR A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT

02190334700 02197254520 081284407720 081319461572 0 08170126644 085280882306 081210100732 0 0 0 0 087878851053 0 085716726248 081399391869 081382864045 0838919962988 081398852294 087878486645 0 0 0 0 083893290005 081281230503 085219207471 085217013329 085778423770 082110800533 02183291688 087876304770 083873224540 081218034869 0 0 087887967159 087882753756 08161321593 081314609573 0 0 0 0 0815959636 085772135830 085772135830 0 0216684926 089654148134 089604386264 087881530644 0881111034532

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Kecamatan* Kota* Propinsi* DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA Kode Pos* 0 0 0 0 0 0 0 0 O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14450 14450 14450 0 0 0 0 0 0 11720 14450 0 14450 0 11460 14450 11720 0 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T Status Tempat Tinggal :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI :BUKAN MILIK PRIBADI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Telp HP* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Telp Rumah* Suami/Istri Nama Pihak Yang Dapat Dihubungi Hubungan Alamat TELUK GONG TELUK GONG KAPUK MUARA JL. LOPIS RAYA BLOK E.III NO.5 KAPUK KAPUK JL. KAPUK MUARA NO. 14 KAPUK KAMP. GUSTI KB. PALA JL. KAPUK MUARA MUARA KARANG TIMUR DUTA HARAPAN INDAH NO.7 TELUK GONG JL. KETING NO.74 TELUK GON MUARA KARANG TIMUR KAMPUNG GUSTI TELUK GONG BLOK B.6 NO.28 TELUK GONG KB. PISANG TELUK GONG JL. D.2 BLOK A.14/11 B KEBON PISANG JL. KEBON PALA JL. KAPUK MUARA NO.1 JL. KAPUK MUARA TELUK GONG KAMP. GUSTI KB. PALA TELUK GONG JL. MOA TELUK GONG KAPUK MUARA JL. MUARA KARANG TIMUR PEDONGKELAN KAPUK KEBON JAMBU TELUK GONG KAPUK KEBON JAMBU TELUK GONG KAPUK KEBON JAMBU JL. TELUK GONG JL. MUARA BARU KAMPUNG GUSTI JEMBT. III GG. LONTAR KAPUK GG. BURUNG Kota JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT JAKARTA UTARA JAKARTA BARAT Propinsi DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA DKI JAKARTA Telpon

NoRekening KJP NISN

PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT CENGKARENG JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT CENGKARENG JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA PENJARINGAN JAKARTA UTARA GROGOL PETAMBURAN JAKARTA BARAT PENJARINGAN JAKARTA UTARA CENGKARENG JAKARTA BARAT

SUPRIYONO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT HAMID A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SOLIKIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ANDY TANUWIDJAJAA :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MEKY HARYANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT IWAN SUWANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ROHMAD A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT YENAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT KHAERANI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT UDIN SAMSUDIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUGIYONO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT KARMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUMARNI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT DJUANDA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUSI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SULASTRI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT TURIMAN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUBERTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT NANI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUDARNO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ZULKIFLI YUSUP A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ROSID BIN SUKARDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT NIAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT AGUS SISWANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT B. SUPRIATNA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT RAJUB B.N CONDA A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUNAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT EDI JUNAEDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SALIMAH A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MULYANI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUPRIYANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SARMAT A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUMARTINI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT LILI SURYANI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ISMANGIN A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT RAHMAT A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT MARKUM A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT ANDI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT SUSANTO A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT USMAN RALIBI A :ORTU KANDUNG/TIRI/ANGKAT

081383377993 081287840561 085780326760 085213570298 081280062860 089630568171 089654993866 085776513819 087877488191 081210618780 02140905659 08811409674 089652796137 089663926740 087880875873 087877728447 081392424634 083893854708 089604386036 08567035257 081381248656 081284179851 087877684524 081315255554 0 0 0 0 0 0 0 0 0878113387 081380606984 02128878897 0 087875362140 085811693199 02197033037 081223108370

Jakarta, 05 Maret 2013 Kepala SMP Negeri 112 Jakarta

Kirwanta, S.Pd NIP. 195912141984031008