1.

Lembaga MI Identitas Madrasah Ibtidaiyah beserta Sarana Prasarana yang dimiliki - TP 2013-2014
Identitas Lembaga

NSM MI

NPSN

Nama Madrasah Ibtidaiyah

Status Akreditasi

Kode Satker

Alamat

Telepon

Kecamatan

Kab./Kota

Provinsi

Alamat Website

111235240071 60718565

MIS Miftahul Ulum

MIS

Dusun Kedungkampil RT06/RW04 Desa Sukosongo

Kembangbahu Lamongan Jawa Timur

60718565

Page 1

1. Lembaga MI

Identitas Kepala MI

Jumlah Rombel

Titik Koordinat Ruang Kelas

Nama Lengkap

Status Pendidik Jenis Kepegawaia an Kelamin n Terakhir

No. HP

Kelas Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 1

Latitude

Luas Luas Tanah Longitude Bangunan (m2) (m2)

Baik

NF.Khoiril Irfan,S.AG,S.Pd

Non PNS

S1

085731116919

-7.162803

112.321584

750

480

Page 2

1. Lembaga MI

Sarana Pendukung Belajar Ruang Kelas Rusak Rusak Ringan Berat Ruang Kepala Madrasah Baik Rusak Rusak Ringan Berat Ruang Guru Rusak Rusak Ringan Berat Ruang TU/Administrasi Ruang Lab. IPA Ruang Lab. Komputer Rusak Rusak Baik Ringa Berat n Ruang Perpustakaan Rusak Rusak Ringan Berat Ruang Keterampilan Rusak Rusak Ringan Berat

Ruang Kesenian

Baik

Baik

Rusak Rusak Rusak Rusak Baik Ringa Ringan Berat Berat n

Baik

Baik

Baik

Page 3

1. Lembaga MI

Ruang Kesenian Rusak Rusak Ringan Berat

Ruang UKS Rusak Rusak Ringan Berat

Ruang Toilet Guru Rusak Rusak Ringan Berat

Ruang Toilet Siswa Rusak Rusak Ringan Berat Sumber Penerangan

Baik

Baik

Baik

Listrik

Kembangbahu, 24 September 2013 Kepala MI Miftahul Ulum

NF.Khoiril Irfan .S.Ag.S.Pd

Page 4

Daftar Nama Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada Madrasah Ibtidaiyah - TP 2013/2014 Identitas Madrasah Tempat Bertugas NSM MI
Nama Madrasah Ibtidaiyah Status

Identitas Personal Kecamatan Kab./Kota Provinsi

Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu Kembangbahu

Alamat
Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo Dusun Kedungkampil Ds.sukosongo

NIP

NUPTK

Nama Lengkap

NIK/No. KTP

111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum 111235240071 Mftahul Ulum

MIS MIS MIS MIS MIS MIS MIS MIS

Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan

Jawa Timur 10020125 Jawa Timur 19120124 Jawa Timur 19420126 Jawa Timur 1940187 Jawa Timur 199015753 Jawa Timur 10316229 Jawa Timur 10921437 Jawa Timur 10921436

1053758663200003 6836749652200002 1755746649200012 1433753654300013 6047759662300003 2134751656200003 4461767667210003 7661769669210002

Ah.Saifuddin Zuhri,S.Pd.I 3524192107800004

Kholis, S.Pd.I Arifin,S.Pd.I Munawaroh,S.Ag MuhanikK, S.Pd Mujib Thohari,S.Pd. Sudartik, S.Pd. Nurul Hayati,S.Pd.

3524190405710004 3524192304670001 3524194111740001 3524195507810002 3524190208730002 3524196911890001 3524196903910001

ersonal

Pendidikan Formal Terakhir Jenis Nama Ibu Tempat Lahir Tanggal Lahir Kelamin Kandung Jenjang Jurusan

Status Kepegawaian Personal Status TMT Kepegawaia Golongan SK Terakhir n

Tetap Yayasan Tetap Yayasan Tetap Yayasan Tetap Yayasan Tetap Yayasan

Tugas sebagai Pendidik Status Tugas Personal Tugas Utama Pendidik Jumlah Kelas Mapel Yang Jam Yang Diampu Mengajar Diampu /Minggu
1,2,3,4,5,6,

Instansi yang mengangkat

Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan Lamongan

07/21/1980 05/04/1971 04/23/1867 11/01/1974 07/15/1981 08/02/1971 11/29/1989 03/29/1991

L L L P P L P P

TaslikAh TaslikAh TaslikAh Sari Siti Amanah Sufiyah Riyatun Muyasaroh

S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1

FAI FAI FAI FAI Bahasa Inggris

Bahasa dan Sastra Tetap Yayasan

Matematika Tetap Yayasan Bahasa Inggris Tetap Yayasan

12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan 12/31/2013 Yayasan Penyelenggara Pendidikan

Pendidik Pendidik Pendidik Pendidik Pendidik Pendidik Pendidik Pendidik

GR Mapel Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas GR Mapel

5 4 3 2 1 6
1,2,3,4,5,6,

Fiqih,Aqidah Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas
Bahasa Inggris

39 29 24 28 28 30 24 24

Tugas Status Sertifikasi Personal sebagai Status Tenaga Status Mapel yang Kepeserta NRG Tahun Lulus Kependidi Kelulusan Disertifikasi an kan

Belum Pustakawan Belum

Waka Kep Lainya Lainya Lainya Bendahara Lainya TU

Belum Belum Sudah Sudah Belum Sudah

12028213026
120282133014 101785442005

2012 Guru Kelas 2009 Guru Kelas 2012 Guru Kelas

Kembangbahu, 24 September 2013 Kepala MI Miftahul Ulum

NF.Khoiril Irfan .S.Ag.S.Pd

Daftar Nama Siswa Madrasah Ibtidaiyah - TP 2013/2014 Identitas Madrasah Ibtidaiyah Tempat Belajar Nama Madrasah Ibtidaiyah Kab./Kot a Informasi Pribadi Siswa Tempat Lahir

NSM MI

Status

Alamat

Kecamatan

Provinsi

NIS Lokal

NIS Nasional

Nama Lengkap Siswa

111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM

Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta

Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130447 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130448 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130449 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130450 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130451 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130452 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130453 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130454 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120431 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120432 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120433 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120434 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120435 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120436 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120437 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120438 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120439 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120440 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120441 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120442 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120443 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120444 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120445 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071120446 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110421 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110422 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110423 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110424 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110425

Ahmad Hisyam Sururi Lamongan Dalam Proses Akhmad Rodli Asnawi Lamongan Dalam Proses Desi Luna Ananda Tarmiah Lamongan Dalam Proses Inayatuz Zakiyah Lamongan Dalam Proses Maulida Ayu Meirina Lamongan Dalam Proses Pras Septio Al-Baidhowi Lamongan Dalam Proses Rusdy Ubaydillah Lamongan Sufyan Khamdani Dalam Proses Sidoarjo Dalam Proses Ahmad Aldi Mardiansyah Lamongan Dalam Proses Ahmad Barkhus Firnata Lamongan Dalam Proses Ahmad Fahmi Mubarrok Lamongan Dalam Proses Ahmad Fauzi Lamongan Dalam Proses Bela Ayu Prasiska Lamongan Dalam Proses Elvera Dwi Santi Mahda Lamongan Dalam Proses Muhammad Dwi Saputra Lamongan Dalam Proses Ahmad Irgiawan Reza Lamongan Dalam Proses Muhamad Rifki Ardiansyah Lamongan Dalam Proses Nur Hidayatus Sofiyah Lamongan Dalam Proses Nurul Al-Fiyah Lamongan Dalam Proses Silva Laura Labibah Lamongan Dalam Proses Tania Salsa billa Lamongan Dalam Proses Uji Nurhayati Lamongan Dalam Proses Vivi Octavia Lamongan Dalam Proses Ach Yaka Adam Saputra Bojonegoro 0045713972 Achmad Faizin Lamongan 0052072303 Acmad Iqbal Lamongan 0052072302 Arju Jihad Nasrullah Lamongan 0052072299 Beni Saputra Lamongan 0052072301 Deby Ayu Novanda Lamongan
Dalam Proses

111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM

Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta

Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110426 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110427 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110428 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071110429 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100407 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100408 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100409 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100410 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100411 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100412 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100413 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100414 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100415 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100416 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100417 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100418 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100419 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071100420 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071130455 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090391 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090392 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090393 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090394 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090395 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090396 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090397 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090398 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090399 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090400 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090401 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090402 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090403 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090404 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071090405

Intan Syaqinah Lamongan Miftakul Arif Lamongan 0052072297 Silvi Sarofiqoh Lamongan 0052072298 Zahwa Sherly Auliyah Lamongan 0037151467 A. Habiburrahman Lamongan 0043472455 Ahmad Muhlisin Lamongan 0043472456 Arzaki Barik Maulana Lamongan 0043472453 Diana Nifa Ayunda Lamongan 0043472457 Dimas Bagus Setyawan Lamongan 0043472452 Enjelika Sasti Nur Jannah Jakarta 0043472463 Khovivah Indarwati Lamongan 0043472461 M. Musyafian Lamongan 0043472458 Mar'atuttoyibah Lamongan 0043472462 M. Farid Salsabillah Lamongan 0043472454 Nur Ashlahiyah Lamongan 0043472459 Rizki Arya Muliyah Lamongan 0040191299 Uswatun Khasanah Lamongan 0043472460 Zulfa Nur Aliyah Lamongan Dalam proses Ahmad Fanani Nanda Pratama Lamongan 0032219697 Ahmad Yogi Novansyah Lamongan 0032219696 Ahmad Eko Susilo Lamongan 0025738399 Ahmad Hafis Sultoni Lamongan 0040191300 Ahmad Sahal Mahfud Lamongan 0032219703 Elsa Nur Rochmah Lamongan 0032219702 Fidia Ferdianti Lamongan 0032219705 Fitri Sundusiyah Lamongan 0032219695 Irgi Yaumul Adha Lamongan 0032219700 Muhammad Teguh PradanaLamongan 0032219701 M. Agus Diyaur Rohman Lamongan 0032219699 Mutia Dian Pratiwi Lamongan 0032219698 Ninis Putri Dwi Listianti Lamongan 0032219694 Puji Rahayu Lamongan 0032219706 Siti Nadliyah Lamongan 0040191298 Ubaidillah Lamongan
0052072300 0045713973

111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM 111235240071 MIFTAHUL ULUM

Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta

Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080375 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080376 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080377 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080378 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080379 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080380 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080381 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080382 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080383 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080384 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080385 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080386 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080387 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080388 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080389 Dsn Kedungkampil Ds.sukosongo Kembangbahu Lamongan Jawa Timur 111235240071080390

0021637178 0021637177 0021637176 0020172652 0015539529 0021637180 0021637175 0015539532 0021637179 0015539533 0015539531 0015539530 0021637181 0030117492 0030117491 0017478696

A. Dani Ferdiansa Lamongan A. Nur Khoirudin Lamongan A. Thorikhul Mubarok Lamongan Ahmad Fahmi Putro Cahyono Lamongan Ajeng Dwi Firda Inayah Lamongan Dewi Iklimatus Sa'diyah Lamongan Dinda Ayu Sukma Lamongan Leo Ferdiansyah Lamongan Lilis Setiyawati Lamongan M. Ivan Edi Putra Lamongan M. Syahrul Maulana Lamongan M. Abdul Hakim Lamongan Nadia Afif Faida Lamongan Naimatul Ghoniyah Lamongan Sholekhan Lamongan Siti Rokhimah Lamongan

Informasi Kategori Kebutuhan Khusus yang diperlukan Siswa Lamba Gangg Jenis Tuna Sulit Bakat Tuna Tuna Tuna Tuna n uan Kelam Kelas Grahit Belaj Luar Rungu Netra Daksa Laras Belaja Komu in a ar Biasa r nikasi Ayah No. Kartu Keluarga Nama Lengkap Pendidikan Formal

Informasi Orangtua Siswa Ibu Pekerjaan Nama Lengkap

Tanggal Lahir

05/11/2007 01/20/2007 04/12/2007 06/13/2007 09/05/2007 06/30/2007 07/26/006 07/20/2006 05/16/2006 02/16/2006 02/25/2006 04/24/2006 05/01/005 06/15/2006 04/13/2006 11/11/2005 05/14/2006 12/26/2006 07/29/2006 03/24/2006 05/05/2006 04/19/2006 11/12/2005 04/18/2005 11/14/2004 09/23/2005 07/19/2005 07/08/2005 06/15/2005

L L P P P L L L L L L L P P L L L P P P P P P L L L L L P

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

3524190103193 Seger 3524192908102420 Shulkhan 3524190110339 Tarmin 3524190110268 Iksan 3524190103187 M Bisri 3524190900077 Chalim 3524190102680 Suprayitno 3524191405130001 Sugianto 3524192908102374 Kapilin 3524190500147 Suprayitno 3524192908102017 Musafi'an 3524191209560001 Mat Sa'i 3524191910690001 Ponidi 3524190200867 Muntaha 3524190102701 Sumadi 3524190110279 Karsono 3524190110285 Mujib Ridwan 3524190102699 Aksan 3524190103161 Jainuri 3524190102693 Suwarno 3524191100055 Chairul Alex 35241929908102009 Tarmuji 3524192908102566 Jakaria 3522152001077768 Kasan Kariri 3524190103180 Suwarno 3524190103179 Samelan 3524190906120009 Kasto 3524190200916 Ismanan 3524191512110002 Sunandar

SMP/MTs Patani Kasini SMP/MTs Petani Siti Khotimah SMP/MTs Petani Dewi Mas Sumiah SMP/MTs Tukang Bangunan Sumi Lestari SMP/MTs Petani Siti Kholifah SMP/MTs Pedagang Dewi Sumisih SMP/MTs Lainya Suri'ah SMP/MTs Lainya Kamsi SMP/MTs Petani Luluk SMP/MTs Lainya Suwarti SMA/SMK/MA Karyawan SwastaMuhanik SD/MI Tukang bangunan Sriyamah SMP/MTs Tukang bangunan Sriyatun SMP/MTs Pedagang Eceran Nur Malia SD/MI Petani Siyem SR Lainya Mas Ula SMP/MTs Tukang bangunan Luluk Ida R SMP/MTs Petani Maslu'ah SMP/MTs Petani Kasiani SMP/MTs Lainya Siti Aminah SMP/MTs Lainya Liswati SD/MI Petani Asmolah SMP/MTs Lainya Umu Latifah SMP/MTs Pedagang Eceran Nur yati SMP/MTs Petani Sainten SD/MI Petani Taning SMA/SMK/MA Karyawan SwastaMas Ulul SMP/MTs Tukang Bangunan Maria Ulfa SMA/SMK/MA TNI Nur Milah

06/09/2005 12/17/2004 02/20/2005 03/07/2005 12/27/2003 04/25/2004 04/29/2004 04/16/2004 08/08/2004 04/04/2004 12/19/2004 10/10/2004 20/8/2004 17/12/2004 04/20/2004 10/05/2004 19/05/2004 10/08/2004 12/03/2003 06/08/2003 05/16/2003 03/05/2002 01/19/2004 10/18/2003 08/30/2003 11/25/2003 04/07/2003 08/17/2003 08/17/2003 08/01/2003 07/05/2003 01/27/2003 12/15/2003 11/03/2004

P L P P L L L Pr L P P L P L P L P P L L L L L P P P L L L P P P P L

3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

3524190110272 A.Akhiyar SMP/MTs Petani Mingsri 3524190103181 Sukijan SD/MI Petani Ina 3524192908102670 Sarjono SMP/MTs Petani Rodhiyah 3524192908102616 Amin SMP/MTs Pengusaha Piati 3524192908102519 Budi setia Utama SMA/SMK/MA Karyawan SwastaRokani 3524192908102537 Khalim SMP/MTs Petani Ikah 3524190110293 Suwono SMP/MTs Pedagang Eceran Musyayada 3524192908102518 Sai'in SMP/MTs Petani Umaiyah 3524251609110002 Seger WahyudhiS1 PNS Sri Fatmawati 3172050801094469 Mad Suudi SMP/MTs Pengusaha Ros Puspita 3524190600007 Musta'in SMP/MTs Pedagang Eceran Masrufa 3524190200850 Sulaiman SMP/MTs Petani Maimonah 3524192405130002 Zuhdiantho S1 Karyawan SwastaSupiyati 120802011030 Khoiri SMP/MTs Petani Sujiati 3524190800102 Imam Sya'roni SMA/SMK/MA Karyawan SwastaMariyam 3524190800155 Ridwan SMA/SMK/MA Karyawan SwastaMunjayani 3524190400019 A.Zaini SD/MI Pedagang Eceran Zumaroh 1208040110283 Sarji SMP/MTs Pedagang Eceran Kutrotin 3524192908102650 Ahmad Jumari SMP/MTs Lainya Iswatin 3524192601120006 Suwandi SMP/MTs Petani Kasri 3524190200917 Suparman SD/MI Petani Suwari 3524190200855 Mashaji SR Petani Sutianah 3524192908102469 Kamsun SD/MI Petani Umiyati 3524192908102481 Abu Tholib SR Petani Sutiani 12080200848 Kasuwan SMP/MTs Petani Astutik 3524190700214 Amren SMP/MTs Petani Muyasaroh 3524192908102563 Muktar SR Petani Kamtin 352419020062 Mudlofar SMP/MTs Petani Nur Fadhilah 3524190102680 Suprayitno SMP/MTs Petani Syuri'ah 3524192908102451 Shohibul SMP/MTs Tukang Bangunan Suwanah 3524190110308 Ridwan SMP/MTs Petani Hidayati 3524192908102478 Ilyas SD/MI Petani Suaebah 3524192908102034 Suparman SD/MI Petani Khomariyati 3524190200845 Abu Khoiri SMP/MTs Petani Dewi Aisah

07/10/2002 07/08/2002 06/26/2002 02/16/2002 08/20/2001 07/17/2002 03/27/2003 11/02/2001 07/12/2002 12/29/2001 10/24/2001 09/10/2001 08/30/2002 08/02/2003 06/06/2002 10/19/2001

L L L L P P P L P L L L P P L P

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

3524190110225 Muslan SMP/MTs Pedagang Eceran Suliyah 3524192908102443 Shodik SMP/MTs Karyawan SwastaPaini 3524192908102518 Sa'in SD/MI Petani Umaiyah 3524192908102505 Abu Bakar SMP/MTs Pengusaha Sri Ratih Cahyo Ningsih 3524190110340 M. Usman SMP/MTs Tukang Bangunan Rodliyah 3524192908102644 Fauzan AdzimahSMA/SMK/MA Tukang Bangunan Umu Sa'diyah 3524190110337 Karniti SMP/MTs Petani Jaiyah 3524191000022 Abd.Syukur SMP/MTs Lainya Suminah 3524190400019 A.Zaini SD/MI Pedagang Eceran Zumaroh 1288040500401 Khasan SMP/MTs Petani Siti Nurbani 3524190110252 Arifin S1 Karyawan SwastaUmi Salamah 3524190103179 Samelan SD/MI Petani Taning 3524192908102386 Jainuri SMP/MTs Lainya Khusnul Khotimah 3524192908102400 Anwar J SMP/MTs Petani Nasripah 3524190103173 Ripan SD/MI Petani Midayati 3524192908102453 Abu Tholib SR Petani Supriyati

Informasi Bantuan Siswa Miskin (BSM) Ibu Pendidikan Formal Pekerjaan Siswa Alasan Rata-Rata Penghasilan Periode Penerima Menerima Orangtua per Bulan Menerima BSM BSM BSM Diusulkan Menerima BSM - TP 2013/2014

Nomor KPS

Nomor Kartu BSM

Nomor Kartu PKH

SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Lainya < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Pedagang Eceran Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Lainya < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 S1 Pengajar Honorer Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SD/MI Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Pedagang Eceran < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Pekerja Pabrik < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMA/SMK/MA Lainya Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000

a04r8s 3ent8r62283007 3ent8o62283005 -

3entbw62283000

352406001800125 352406001800046 352406001800045 352406001800032 352406001800107 352406001800022 -

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3entf662283004 3entaa62283002

3ent8962283008 a04r8y 3entf962283005

3ent9h62283000 3ente362283005

SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Pedagang Eceran Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Pedagang Eceran Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 S1 Pengajar Honorer < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMA/SMK/MA Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Pedagang Eceran < Rp 500.000 SMP/MTs pedagang < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SD/MI Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000 SMP/MTs Tidak Bekerja < Rp 500.000

a04r8t 3ent9o62283008

352406001800044 -

1 1 1 1 1 1 1

2012 a04r8r

2012

352406001800033 352406001800053 352406001800027 352406001800108 352406001800024 -

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

2012 3entca62283007 2012 3entet62283005 2012 2012 3entdo62283005 2012 2012 2012 3entc062283000

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

SMP/MTs SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SD/MI SD/MI SD/MI

Lainya < Rp 500.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Pedagang Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Pedagang Eceran Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000 Tidak Bekerja < Rp 500.000

1 1

1 1 1

1 1 1

2012 2012 2012 2012 3ent9c62283002 2012

352406001800051 -

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2012 2012 3entcw62283007 2012 2012 2012

352406001800109

Kembangbahu, 24 Septem Kepala MI Miftahul Ulum

NF.Khoiril Irfan .S.Ag.S.

Alasan Pengusulan BSM

3 2 1 1

1 1

1 2 1 3 1 1

2 1

3 2

1 1 1 3 3 1

4 1

1 3

ahu, 24 September 2013

Miftahul Ulum

Irfan .S.Ag.S.Pd