TUTORIAL GASTROENTERITIS

Oleh: Isti Sundari, S, Ked 0708015034 Pembimbing: dr. Indra Tamboen, Sp.A LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNMUL RSUD A. W. SJAHRANIE SAMARINDA 2011

RESUME Nama : Siti Hajar Usia : 5 tahun 11 bulan :

Anamnesa

BAB cair dengan sedikit ampas sejak 5 hari sebelum MRS, dengan frekuensi + 6x/hari, sebanyak + gelas aqua setiap BAB, berwarna kuning kehijauan, ada lendir dan tidak ada darah. Muntah sejak 5 hari sebelum MRS, dengan frekuensi + 6x/hari, sebanyak + gelas aqua setiap muntah, berisi makanan Panas badan hari ke-5, naik turun Pemeriksaan Fisik : Kesadaran: compos mentis, keadaan sakit: sakit sedang Vital sign: RR= 34x/menit, Nadi= 108x/menit, T= 38,60C, TD= 100/60 mmHg Antopometri: BB= 16 kg status gizi: gizi baik Kepala/Leher: UUB datar, mata tidak cekung Abdomen: flat, BU (+) meningkat, turgor baik Ekstremitas: akral hangat

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan feses rutin Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan darah rutin :

Diangnosa Banding

GEA et causa bakteri GEA et causa virus : GEA et causa bakteri : Dehidrasi ringan :-

Diagnosa Sementera Diagnosa Komplikasi Diagnosa Lain

Usulan Pemeriksaan

:-

Usulan Penatalaksanaan : IVFD RL 13 tpm makro Cotrimoksazole syrup 2x1 cth Zink 1x1 tab Domperidone syrup 2x1 cth Paracetamol syrup 3x1/2 cth : Bonam

Prognosa

ANALISA KASUS Anamnesa :

BAB cair berwarna kuning kehijauan dan berlendir. Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa factor yaitu, 1. Faktor infeksi a) Infeksi enteral Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri: Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya infeksi virus: enteovirus (polimyelitis, virus echo, coxsackie), adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides), protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas hominis), jamur (candida albicans). b) Infeksi Parenteral Infeksi parenteral ialah infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan makanan seperti otitis media akut (OMA), tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah dua tahun. 2. Faktor malaborsi a. Malaborsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak. c. Malabsorbsi protein. 3. Faktor makanan: makanan basi, makanan beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar. Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah: 1. Gangguan osmotic Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (missal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesis Diare Yang Disebabkan Oleh Virus: Penyakit diare pada anak biasanya sering disebabkan oleh rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada bayi dan anak. Potogenesis diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat diuraikan sebagai berikut: a. Virus masuk kedalam tubuh bersama makanan dan minuman. b. Virus sampai kedalam sel epitel usus halus dan menyebabkan infeksi serta jonjot-jonjot (villi) usus halus. c. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang. Sehingga fungsinya masih belum baik. d. Villi-villi mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik. e. Cairan makanan yang tidak terserap dan tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus. f. Terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, sehingga terjadi diare. Patogenesis Penyakit Diare Yang Disebabkan Oleh Bakteri.

Penyakit diare selain disebabkan oleh virus juga disebabkan oleh agentnya berupa bakteri seperti vibrio cholerea adalah sebagai berikut: a. Bakteri masuk kedalam tubuh manusia melalui perantaraan makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri tersebut. b. Di dalam lumbung bakteri akan dibunuh oleh asam lambung, tetapi apabila jumlah bakteri cukup banyak ada bakteri yang dapat lolos sampai kedalam usus duabelas jari (duodenum). c. Didalam duodenum bakteri akan berkembang biak sehingga jumlahnya mencapai 100.000.000 koloni atau lebih per mililiter cairan usus halus. d. Denagan memproduksi enzim mucinase bakteri berhasil mencairkan lapisan lendir dengan menutupi permukaan sel epitel usus, sehingga bakteri dapat masuk kedalam membran (dinding) sel epitel. e. Didalam membran bakteri mengeluarkan toksin (racun) yang disebut sub unit A dan sub unit B. f. Sub unit B akan melekat di dalam membran dan sub unit A akan bersentuhan dengan membran sel, serta mengeluarkan CAMP (Cyclic Adenosine Monophosphate). g. CAMP berkhasiat merangsang sekresi cairan usus dibagian kripta villi dan menghambat cairan usus di bagian apikal villi, tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel usus. h. Sebagai akibat adanya ransangan sekresi cairan yang berlebihan tersebut, volume cairan di dalam lumen usus akan bertambah banyak. Cairan ini akan menyebabkan dinding usus akan mengakan kontraksi sehingga terjadi hipermotilitas atau hiperperistaltik untuk mengelirkan cairan kebawah atau ke usus busar. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Dalam keadaan normal didapatkan sedikit sekali lendir dalam tinja. Terdapatnya lendir yang banyak berarti ada rangsangan atau radang pada dinding usus. Kalau lendir itu hanya didapat di bagian luar tinja, lokalisasi iritasi itu mungkin terletak pada usus besar. Sedangkan bila lendir bercampur baur dengan tinja mungkin sekali iritasi terjadi pada usus halus.

Faktor infeksi Endotoksin merusak mukosa usus

Faktor malabsorbsi Tekanan osmotik Pergeseran cairan dan elektrolit ke lumen usus

Gangguan peristaltik Hiperperistaltik Hipoperistaltik

Makanan tidak Pertumbuhan bakteri sempat diserap Endotoksin berlebih

Hipersekresi cairan Isi lumen usus Rangsangan pengeluaran Hiperperistaltik Diare Gangguan keseimbangan cairan Kurang volume cairan (dehidrasi) Pusing, lemah, letih, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, oliguri, turgor kulit Gangguan keseimbangan elektrolit Hiponatremia Hipokalemia Penurunan klorida serum

postural, kulit dingin, ubun-ubun kurang, mukosa mulut kering, mataHipotensi dan
tremor

cekung, peningkatan suhu tubuh, penurunan berat badan, kejang, peka rangsang, denyut jantung cepat dan lemah

(Horne & Swearingen, 2001; Smeltzer & Bare, 2002

Muntah Muntah adalah proses reflex yang sangat terkoordinasi, yang mungkin didahului oleh peningkatan air liur dan dimulai dengan muntah-muntah secara tidak sengaja. Penurunan diafragma yang hebat dan konstriksi otot-otot perut dengan relaksasi bagian kardia lambung,

secara aktif mendesak isi lambung kembali ke esophagus. Proses ini dikoordinasi oleh pusat muntah di dalam medulla, yang dipengaruhi langsung oleh inervasi serabut aferen dan secara tak langsung oleh daerah picu kemoreseptor dan pusat-pusat SSP yang lebih tinggi. Muntah terjadi dalam 3 tahap : a) Nausea : berkeringat, pucat, panas, vasokonstriksi b) Retching : lambung berkontraksi, sfingter esofagus bawah terbuka dan yang atas tertutup, diafragma kontraksi, relaksasi dinding perut c) Ekspulsi : inspirasi dalam, diafragma kontraksi, dinding abdomen kontraksi, glotis menutup, sfingter atas terbuka. Pada diare terjadi kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak juga tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh dan terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. Hal ini menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis) dan elektrolit yang pada akhirnya mengakibatkan lambung meradang dan menyebabkan muntah. Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, giardia, dan Crystosporidium. Muntah juga sering terjadi pada noninflamatory diare. Biasanya penderita tidak panas, hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena. Panas badan Mekanisme terjadinya demam: infeksi neutrofil pirogen endogen prostaglandin meningkatkan titik patokan hipotalamus mengawali respons dingin produksi panas meningkat ; pengurangan panas menurun peningkatan suhu tubuh ke titik patokan baru demam. Pada penderita diare dapat mengalami demam karena terjadinya infeksi, selain itu juga dapat terjadi dehidrasi, sehingga kekurangan cairan dan suhu tubuh meningkat. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflamatory diare.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: compos mentis, keadaan sakit: sakit sedang

Vital sign: RR= 34x/menit sedikit meningkat Nadi= 108x/menit normal T= 38,60C hipertermi TD= 100/60 mmHg normal

Antopometri: BB= 16 kg status gizi: gizi baik Kepala/Leher: UUB datar, mata tidak cekung Abdomen: flat, BU (+) meningkat, turgor baik Ekstremitas: akral hangat Pada pasien ini tidak terjadi kehilangan banyak cairan dan elektrolit, sehingga belum

tampak tanda-tanda dehidrasi sedang sampai berat, seperti: Berat badan turun Turgor kulit berkurang Mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering Pernapasan Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) Denyut nadi cepat Tekanan darah menurun Oliguria/anuria Usulan Pemeriksaan :

Pemeriksaan feses rutin Pemeriksaan feses rutin bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda infeksi baik virus, bakteri, protozoa, dan cacing pada saluran pencernaan guna menunjang diagnosa.

Hasil dan intertpretasi: Makroskopik: tinja cair dengan sedikit ampas, berwarna kuning kehijauan, ada lendir, tidak ada darah normal Mikroskopik: tidak ada eritrosit, leukosit, dan parasit normal Pemeriksaan urin rutin: Pemeriksaan urin rutin bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau kerusakan pada saluran kencing guna menunjang diagnosa. Makroskopis: Warna: kuning muda normal Kejernihan: jernih normal Berat jenis: tidak dilakukan karena alat tidak tersedia pH: 6 normal Mikroskopis: tidak dilakukan karena alat tidak tersedia. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan darah rutin bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda terjadinya infeksi dan untuk mengetahui jumlah komponen darah guna menunjang diagnosa. Hb: 12,2 g/dl normal Leukosit: 13.600/mm3 leukositosis Trombosit: 315.000/mm3 normal Hct: 36,5 % normal Diangnosa Banding :

GEA et causa bakteri GEA et causa virus

Kasus

Teori GEA et causa virus

Teori GEA et causa bakteri

Anamnesis: BAB cair dengan

Anamnesis: BAB cair 5-7 hari, frekuensi 10x/hari, berwarna 5tinja kuning

Anamnesis: BAB ampas frekuensi tinja kuning volume lender cair 3-7 dengan hari, sering, berwarna kehijauan, sedikit, tidak ada,

sedikit ampas sejak 5 hari sebelum MRS, dengan frekuensi + 6x/hari, sebanyak + gelas aqua, kuning berwarna

kehijauan, volume sedang, tidak ada lender dan darah Muntah sering Muntah demam sakit Suhu: sedang ringandan mereda

kehijauan, ada lendir dan tidak ada darah. Muntah sejak 5 hari sebelum 6x/hari, makanan Panas badan hari ke5, naik turun Pemeriksaan Fisik: RR= TD= 34x/menit, T= 100/60 Nadi= 38,60C, mmHg; 108x/menit, MRS, berisi dengan frekuensi +

kadang ada darah Mendadak mual dan muntah Suhu: demam sedang (38,5-39,5)

selama hari kedua

Pemeriksaan Fisik: Dehidrasi dan dengan cepat terjadi memburuk

Pemeriksaan Fisik:

Perut kembung nyeri perut terutama pada kuadran daerah dan kanan periumbilikalis

KUUB datar, mata tidak cekung; turgor baik; akral hangat Pemeriksaan feses rutin: Tinja: eritrosit, parasit cacing Darah: leukositosis tidak dan ada telur leukosit, Pemeriksaan feses rutin: Tinja bebas darah dan leukosit Leukosit meningkat tidak cukup tetapi ada

bawah Pemeriksaan feses rutin: Terdapat dalam tinja leukosit

pergeseran ke kiri

Diagnosa Sementera

: GEA et causa bakteri

Karena diare yang dialami pasien ini berlangsung lebih dari 2 hari dan tinjanya berwarna kuning kehijauan yang merupakan ciri dari infeksi Salmonella. Selain itu, pasien juga mengalami panas yang tinggi. Diagnosa Komplikasi: dehidrasi ringan Menurut kriteria WHO, berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien ini mengalami dehidrasi sedang sebagai akibat komplikasi dari diare karena: Keadaan umum dan kondisi: haus, sadar, dan gelisah Nadi radialis: normal baik frekuensi dan isinya Pernafasan: normal Ubun-ubun besar: normal Elastisitas kulit: normal Mata: normal Air mata: ada Selaput lendir: lembab Pengeluaran urin: normal Tekanan darah sistolik: normal ::-

Diagnosa Lain Usulan Pemeriksaan

Usulan Penatalaksanaan : IVFD RL 13 tpm makro Diberikan terapi cairan isotonik secara parenteral untuk memenuhi kebuthan cairan yang hilang karena rehidrasi oral sulit dilakukan dimana pasien selalu muntah setiap kali

makan. Komposisi elektrolit dan konsentrasi Ringer Laktat sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan. Komposisinya (mmol/100ml) : Na = 130-140, K = 4-5, Ca = 2-3, Cl = 109-110, Basa = 28-30 mEq/l. Sediaan : 500, 1000 ml. Cotrimoksazole syrup 2x1 cth Sulfametoxazol menghambat sintesis asam folat dan pertumbuhan bakteri dengan menghambat susunan asam dihidrofolat dari asam para-aminobenzen. Trimethoprime menghambat terjadinya reduktasi asam dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat yang secara tidak langsung mengakibatkan penghambatan enzim pada siklus pembentukan asam folat. Penemuan sediaan kombinasi ini yang lebih dikenal dengan nama kotrimoksazol merupakan kemajuan penting dalam usaha meningkatkan efektivitas klinik antimikroba. Dosis: Trimetoprim = 6-10mg/kgBB/hari, Sulfametoksazole = 30-50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis Sediaan: Trimetoprim = 40 mg/5 ml, Sulfametoksazole = 200mg/5ml Zink 1x1 tab Memenuhi kebutuhan zink dalam usaha mempercepat penyembuhan. Pemberian zink di awal diare dan selama 10 hari ke deppam secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Zink termasuk mikronitrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yan optimal.zink berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, antioksidan, perkembangan seksual, kekebalan selular, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan serta berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahan tubuh terhadap infeksi. Pemberian zink pada diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun ataub terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Dosis: < 6 bulan = 10 mg/hari, > 6 bulan = 20 mg/hari selama 10-14 hari Sediaan: tablet = 20 mg

Domperidone syrup 3x1 cth Derivate benzimidazolin ini secara in vitro merupakan antagonis dopamine, seperti CPZ. Obat ini diindikasikan pada mual dan muntah, jadi efek obat ini secara klinis sangat mirip metoklopramid. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. Penelitian terbatas melaporkan bahwa hasilnya memuaskan untuk dyspepsia pascamakan pada penderita diabetes dengan gastroparesis; mual dan muntah pada gastroenteritis dan akibat radiasi dan hemodialisis. Obat ini kurang berguna untuk mengatasi mual pascabedah, akibat narkotik and kemoterapi kanker. Dosis: 0,25-0,5/kgBB/hari dibagi 3 dosis Sediaan: syrup 5mg/5ml

Paracetamol syrup 3x1/2 cth Paracetamol termasuk ke dalam golongan obat analgetik (meredakan nyeri) dan anti piretik (meredakan demam). Aksi/kerja utama paracetamol adalah dengan cara menghambat sintesis prostaglandin di pusat otak (hipotalamus), tetapi tidak di perifer (jaringan), sehingga tidak mempunyai efek sebagai anti inflamasi. Cara kerja obat ini dalam meredakan nyeri adalah dengan meningkatkan ambang nyeri di otak tanpa mempengaruhi susunan syaraf pusat dan tidak menimbulkan ketagihan. Sementara saat meredakan demam, paracetamol bekerja pada pusat pengaturan demam di otak. Efek pereda nyerinya tidak terlalu tinggi namun efek pereda demamnya sangat bagus. Dosis: 10-15mg/kgBB/kali, 3x/hari jika panas Sediaan: syrup 120mg/5ml

Prognosa

: Baik seperti gangguan

Karena komplikasi yang terjadi pada diare ini hanya dehidrasi yang baru sampai di tahap dehidrasi ringan, belum terjadi dehidrasi berat dan komplikasi lainnya elektrolit, syok hipovolemik, asidosis metabolic, hipoksia, gagal ginjal akut, dan kejang.

DAFTAR PUSTAKA

Hassan R, Alatas H. 1998. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Edisi 8. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Nelson, WE. 2000. Nelson Textbook of pediatrics. Volume 3. Edisi 15. Jakarta: EGC. Ganiswarna, SG. 2006. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI.