FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA Jl. Let. Jen. S. Parman No. 1, Jakarta Barat Telp.

5670815, 5671781 Jakarta LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI PERIODE 08 APRIL 11 MEI 2013

Nama : Nita Yusnia Ningsih N.I.M : 406127110 Dokter pembimbing : dr. Nurlina, Sp. THT-KL

Tanda Tangan

I. IDENTITAS Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Nama pemeriksa : An. N.R : Laki-laki : 10 tahun : Kp. Cigombong, RT/RW : 02/07, Bogor : Islam : Pelajar : Nita Yusnia Ningsih

Tanggal pemeriksaan : 29 April 2013

II. ANAMNESIS Autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada orangtua pasien pada tanggal 29 April 2013 jam 09.35 WIB. Keluhan Utama Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan Tambahan 1

Demam dan sering mengorok saat tidur. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengalami demam seminggu yang lalu dan menurut orangtuanya, pasien sering mengorok saat tidur. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan mendapat dua jenis obat, yakni dexamethasone dan satu jenis obat lain yang tidak diketahui obat apa karena orangtuanya lupa nama obat tersebut. Demamnya menurun setelah minum obat dari dokter tersebut, namun keluhan nyeri menelan dan mengorok tetap masih ada. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan serupa sewaktu kelas 1 SD dan mendapat pengobatan dari dokter umum. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien pernah menderita tonsilitis sewaktu kelas 4 SD dan menjalani tonsilektomi. Saat ini, di keluarga pasien semuanya sehat. Riwayat Imunisasi Imunisasi wajib lengkap. III.PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Data antropometri : Tampak sakit ringan. Kesadaran compos mentis. : BB TB Tanda vital : Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu Kepala : 100/70 mmHg : 20 x/menit, regular : 80 x/menit, regular, isi cukup : 36,80C : 23 kg : 104 cm

: Bentuk dan ukuran kepala normal, rambut hitam terdistribusi merata. 2

Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status T.H.T TELINGA 1. Bentuk 2, Peradangan 3. Sikatriks 4. Fistel pre/retroauricula 5. Abses retroauricula 6. Nyeri tarik auricula 7. Nyeri tekan tragus 8. Nyeri tekan mastoid 1. Lapang / sempit 2. Hiperemis 3. Sekret dan jenis 4. Furunkel 5. Jaringan granulasi 6. Serumen 7. Benda asing 8. Massa tumor 9. Eksostose 1. Bentuk 2. Perforasi 3. Refleks cahaya 4. Warna

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya +/+. : Trakea letaknya di tengah, teraba pembesaran kelenjar limfa jugularis profundi superior dextra et sinistra, nyeri tekan (-). : Jantung Paru : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

: Supel, perkusi timpani, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : Akral hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik, CRT < 2 detik

AD Auricula (pre & retroauricula) Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Meatus Acusticus Externus Lapang (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Membran Timpani Normal (-) (+) normal Putih seperti mutiara 3

AS Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Lapang (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal (-) (+) normal Putih seperti mutiara

5. Atrofi 6. Bercak-bercak putih 7. Bulging 1. Rinne 2. Weber 3. Swabach 4. Bing HIDUNG 1. Bentuk 2. Frog nose 3. Ragaden 4. Depresi tulang hidung 5. Udara pernafasan 6. Nyeri tekan hidung 7. Nyeri tekan sinus paranasalis 1. Furunkel 2. Laserasi 3. Bekuan darah 1. Lapang / sempit 2. Sekret dan jenis 3. Mukosa konka nasi media 4. Meatus nasi media 5. Mukosa konka nasi inferior 6. Meatus nasi inferior 7. Septum nasi 8. Warna mukosa hidung 9. Benda asing 10. Massa tumor ND

(-) (-) (-) Tes Pendengaran (Tes Penala) (+) Normal, lateralisasi (-) Sama dengan pemeriksa (+) NS Normal, simetris (-) (-) (-) (+), simetris (-) (-) Vestibulum Nasi (-) (-) (-) Cavum Nasi Lapang (-)

(-) (-) (-) (+) Normal, lateralisasi (-) Sama dengan pemeriksa (+)

Hidung Luar dan Sinus Paranasalis Normal, simetris (-) (-) (-) (+), simetris (-) (-) (-) (-) (-) Lapang (-)

Normal, edema (-), hipertrofi Normal, edema (-), hipertrofi (-), atrofi (-) (-), atrofi (-) Normal Normal Normal, edema (-), hipertrofi Normal, edema (-), hipertrofi (-), atrofi (-) (-), atrofi (-) Normal Normal, deviasi (-) Merah muda (-) (-) Normal Normal, deviasi (-) Merah muda (-) (-)

OROFARING 1. Gigi geligi 2. Warna mukosa buccal 3. Lidah 4. Arkus faring anterior 5. Arkus faring posterior 6. Tonsila palatina (ukuran, warna) 7. Kripta tonsil 8. Detritus 9. Dinding faring posterior 10. Warna mukosa dinding faring posterior 11. Gerakan palatum molle Hiperemis Hiperemis T3, hiperemis Normal (-) Karies (+) pada M2 atas Merah muda Normal Hiperemis Hiperemis T2, hiperemis Normal (-) Normal

Normal, granul (-), post nasal drip (-) Hiperemis (+)

IV. RESUME Pasien seorang anak berusia 10 tahun diantar orangtuanya ke poliklinik THT RSUD Ciawi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengalami demam seminggu yang lalu dan menurut orangtuanya, pasien sering mengorok saat tidur. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan mendapat dua jenis obat, yakni dexamethasone dan satu jenis obat lain yang tidak diketahui obat apa karena orangtuanya lupa nama obat tersebut. Demamnya menurun setelah minum obat dari dokter tersebut, namun keluhan nyeri menelan dan mengorok tetap masih ada. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sewaktu kelas 1 SD dan mendapat pengobatan dari dokter umum. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal. Riwayat tonsilitis pada ibu pasien, namun sudah menjalani tonsilektomi. Pada pemeriksaan T.H.T, tampak pembesaran tonsila palatina T3-T2, detritus (-), arkus faring anterior dan posterior hiperemis serta warna mukosa dinding posterior faring hiperemis. Ditemukan juga karies pada gigi M2 atas dan teraba pembesaran kelenjar limfa jugularis profundi superior dextra et sinistra dengan ukuran 2 cm, soliter, batasnya tegas, konsistensi kenyal dan nyeri tekan (-). V. DIAGNOSA KERJA Tonsilitis kronis eksaserbasi akut.

VI. DIAGNOSA BANDING Tidak ada VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dilakukan untuk persiapan tonsilektomi : Periksa lab, meliputi : Hb, Ht, eritrosit, hitung jumlah dan jenis leukosit, LED, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, SGOT, SGPT dan protein total Rontgen thorax PENATALAKSANAAN

VIII.

Amoxycilin tablet 250 mg 3 kali sehari Dexamethasone 1/3 tablet + vitamin B6 tablet pulveres 3 kali sehari Anjuran untuk dilakukan tonsilektomi

IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam