KASUS Anak

Case 2 Stephanie Sutanto / 406.127.
082
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 22 Juli 2013 28 September 2013 Page 1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. F
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Krajan, Sayung Demak

Nama Ayah : Tn. Z
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. F
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

Bangsal : Perinatologi
No.CM : 291960
Tanggal Masuk RS : 24 Juni 2014

Case 2 Stephanie Sutanto / 406.127.082

B. DATA DASAR
I. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi pada
tanggal 28 Juni 2014 pukul 14.00 di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.
Keluhan Utama : Bayi kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS :
Ibu G
2
P
1
A
0
usia 25 tahun, hamil 40 minggu, HPHT 19 September 2013 ,riwayat
haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan dan telah mendapat suntikan vaksin Tetanus
Toxoid sebanyak 2x. Selama masa kehamilan Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan
apapun, hanya suplemen yang diberikan dari bidan. Riwayat trauma sebelum dan
selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi
dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal oleh ibu. Pola
makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan.
Setelah Masuk RS :
Ibu datang ke poli kebidanan RSUD Kota Semarang pada tanggal 23 Juni 2014
untuk mengontrol kehamilannya, dan oleh dokter spesialis disarankan untuk
dirawat di ruang Srikandi karena usia kehamilan ibu sudah hampir mencapai 40
minggu. Ibu direncanakan menjalani sectio caesar keesokan harinya karena ibu
pernah sectio caesar 3 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan mulas maupun keluar
lendir dari jalan lahir.
Pada tanggal 24 Juni 2014 jam 14.20 WIB, lahir bayi perempuan di ruang OK
RSUD Semarang secara seectio caesar. BBL 3500 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, LD 33
cm. Caput succadaneum (-), cephal hematoma (-), air ketuban jernih.

Saat lahir bayi menangis keras, pernapasan teratur, HR >100 x/menit, warna
kemerahan, ujung jari kebiruan, tonus otot baik, lanugo sedikit, tali pusat tebal
dan segar.
Setelah 5 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100
x/menit, warna kulit merah jambu dan tonus otot baik.
Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100
x/menit, warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan, tonus otot baik. Apgar
Score 9-9-10.

Setelah lahir, bayi di rawat gabung bersama ibunya di ruang Dewi Kunthi
Tanggal Keterangan TTV
24 Juni 2014
Usia : 0 hari
Berat : 3500 gram

Keadaan bayi :
Gerakan bayi aktif (+)
Menangis keras (+)
Minum kuat (+)
Ikterik (-)
Mekonium (+)
BAK (+)
Terapi :
O2 3L/menit
Jaga kehangatan
Injeksi vitamin K 1x1 mg IM
Rawat tali pusat
ASI ad lips

HR : 150x/menit
RR : 48 x/menit
T : 36,7C
N : 1/t cukup
24 Juni 2013
Usia: 1 hari
Berat: 3500 gram

Keadaan bayi :
Menangis keras (+)
Minum kuat (+)
Ikterik (-)

Terapi :
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat
ASI ad lips

HR: 136 x/menit
RR: 32 x/menit
T: 36,6C
N: i/t cukup

26 Juni 2014
Usia: 2 hari
Berat: 3500 gram

Keadaan bayi :
Menangis kuat (+)
Minum kuat (+)
Ikterik (-)
Terapi :
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat
ASI ad lips

HR: 132x/menit
RR: 32x/menit
T: 37C
N: i/t cukup
27 Juni 2014
Usia: 3 hari
Berat: 3500 gram
Keadaan bayi :
Menangis kuat (+)
Minum kuat (+)
Ikterik (+) krammer III-IV
Terapi:
Masuk ruang perinatologi
Cek DR dan bilirubin
Fototerapi 2x24 jam
ASI 30 cc/3 jam

HR: 130 x/m
RR: 48 x/m
T 36.8C
N: i/t cukup
28 Juni 2014
Usia: 4 hari
Berat: 3400 gram
Keadaan bayi :
Menangis kuat (+)
Minum kuat (+)
Ikterik (+) krammer III-IV
Terapi:
Fototerapi 2x24 jam
ASI 30 cc/3 jam

HR: 130 x/m
RR: 40 x/m
T 36.5C
N: i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular
seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea,
klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat
pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah
disangkal.
Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.
Riwayat ibu merokok diangkal.
Riwayat ayah merokok disangkal
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan tetanus
toxoid sebanyak 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat
disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum
jamu-jamu disangkal oleh ibu.
Kesan : Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ibu datang ke poli kebidanan RSUD Kota Semarang pada tanggal 23 Juni 2014,
dan oleh dokter spesialis disarankan untuk dirawat di ruang Srikandi karena usia
kehamilan ibu sudah hampir mencapai 40 minggu. Ibu direncanakan menjalani
sectio caesar keesokan harinya karena ibu pernah sectio caesar 3 tahun yang lalu.
Tidak ada keluhan mulas maupun keluar lendir dari jalan lahir.
Pada tanggal 24 Juni 2014 Pukul 14.20 WIB, lahir bayi perempuan di ruang OK
RSUD Kota Semarang secara sectio caesar. BBL: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD:
33 cm, caput succadaneum (-), cephal hematoma (-), air ketuban jernih.
Saat lahir bayi menangis keras, pernapasan teratur, HR >100 x/menit, kulit
kemerahan, ujung jari kebiruan, tonus otot baik. Setelah 5 menit diresusitasi bayi
menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit merah jambu
dan tonus otot baik. Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan
teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan, tonus
otot baik. Apgar Score 9-9-10.
Kesan: Neonatus aterm, vigorous baby, lahir sectio caesar


Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3500 gram
Panjang badan lahir 48 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar dada 33 cm
Perkembangan: belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak
Di Rumah Sakit, bayi hanya diberikan ASI

Riwayat Imunisasi
DPT : -
Polio : -
Hep B : -
Kesan : Anak belum mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menggunakan KB

Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan
penghasilan ayah kurang lebih Rp 1.800.000,- per bulan. Menanggung 1 anak. Biaya
pengobatan dibantu menggunakan BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Obstetri
Anak ke Tahun
Jenis, pembantu,
tempat, penyulit
persalinan, usia
kehamilan
Jenis kelamin, BBL
Keadaan
anak
sekarang
1 2011
SC, dokter, KPD &
CPD, 38 minggu
Laki-laki, BBL 3600
gram
Mati
2 2014
Hamil ini


Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke- I I
Umur 26 tahun 25 tahun
Pendidikan terakhir SMP SMA
Agama Islam Islam
Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, 1
kamar mandi di dalam rumah.
Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke
saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.
Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat.

I. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 28 Juni 2014 pukul 14.00 WIB
Bayi laki laki usia 4 hari, berat badan 3400 gram, panjang badan 48 cm.

Kesan umum : compos mentis, bayi berat lahir sangat rendah, ditemukan
tanda-tanda neonatus preterm, tampak lemah, nafas dengan bantuan ventilator,
menangis kuat (-), minum kuat (-) ,ikterik (-)
Tanda vital : HR: 130 x/m
RR: 40 x/m
T 36.5C
N: i/t cukup
Status internus:
Kepala
Normocephalus, lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak
tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut
hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata ditutup dengan kasa.
Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), septum deviasi (-).
Telinga
Normotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
o Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (+).
o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+).
o Perkusi : Tidak dilakukan.
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
suara nafas tambahan (-/-).
Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis tidak melebar
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Tulang belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele
Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan
Anus (+) dalam batas normal.
Kulit
Lanugo (-) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) krammer III-IV, sklerema (-).
Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
CRT <2 <2
Tonus Normotonus Normotonus

Kelainan bawaan : -
Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Rfleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)


II. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin dan bilirubin

Hematologi
27 Juni 2014
Hb 13.5 g/dl
Leukosit 14.1/uL
Trombosit 300.000 /ul
Ht 40.2 %
Bilirubin total 11.25 mg/dL
Bilirubin direk 0.36 mg/dL

III. Pemeriksaan Khusus
1. BALLARD SCORE


Maturitas Neuromuskuler Score Maturitas Fisik Score
Sikap tubuh 3 Kulit 4
Jendela siku-siku 3 Lanugo 3
Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 3
Sudut popliteal 3 Payudara 3
Tanda selempang 4 Bentuk telinga 3
Tumit ke kuping 3 Genitalia (perempuan) 3
Total 19 Total 19
New Ballard Score: maturitas neuromuscular + maturitas fisik = 19 + 19 = 38
Kesan : Kehamilan aterm 39 minggu


2. KURVA LUBCHENCO

BBL: 3500 gr
Usia kehamilan: 39 minggu 5 hari
Hasil: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan


3. APGAR SCORE
Klinis 1 menit 5 menit 10 menit
Appearance 2 2 2
Pulse 2 2 2
Grimace 2 2 2
Activity 2 2 2
Respiratory Effort 1 2 2
Score 9 10 10
Kesan : Vigorous Baby

4. BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil: 1 NI (-)


GUPTE SCORE

A. RESUME
Telah lahir bayi laki laki dari ibu G
2
P
1
A
0
hamil 31 minggu , lahir per vaginam
dengan sungsang , presentasi kaki dan bokong di RSUD Kota Semarang ditolong oleh
dokter. BBL: 1480 gram, PB: 39 cm, LK: 27 cm, LD: 24 cm, , caput succadaneum (-) ,
cephal hematoma (-) , air ketuban jernih. Saat lahir bayi menangis , pernapasan tidak
teratur , HR >100 x/menit , kulit tipis merah dan transparan , tonus otot hipotoni ,
lanugo banyak , tali pusat tebal dan segar, bayi kecil , jaringan lemak bawah kulit
sedikit, menangis lemah. Setelah 5 menit diresusitasi bayi menangis , pernafasan
tidak teratur , HR > 100 x/menit , warna kulit merah jambu dan tonus otot lemah.
Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis , pernafasan teratur , HR > 100 x/menit ,
warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan ,tonus otot baik Apgar Score 8-9-10.
Dari pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 pukul 15.00 WIB
Kesan umum
Tampak sakit berat / somnolen , bayi berat lahir sangat rendah, ditemukan tanda-tanda
neonatus preterm, tampak lemah, nafas dengan bantuan ventilator, menangis keras (-) ,
ikterik (-) .
Dari pemeriksaan fisik tanggal 14 Agustus 2013 didapatkan:
Tanda vital : TD : Pemeriksaan tidak dilakukan
HR : 145 x/menit
RR : 68x/menit
t : 36.0C (axilla)


Status internus:
Kepala
Normocephalus , lingkar kepala 27 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak
tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut
hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
Mata
Pupil bulat, isokhor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-).
Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
o Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (+).
o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+).
o Perkusi : Tidak dilakukan.
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
suara nafas tambahan (-/-).

Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis tidak melebar
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : buncit
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Tulang belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele
Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin laki-laki,
Anus (+) dalam batas normal.
Kulit
Lanugo (+) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
CRT <2 <2
Tonus Hipotonus Hipotonus

Kelainan bawaan : -
Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Rfleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)


IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin dan kimia klinik

Pemeriksaan Khusus
Ballard Score : Kelahiran preterm 32 minggu
Kurva Lubchenco : sesuai usia kehamilan
APGAR score : Vigerous Baby
Bell Squash score : Observasi Neonatal infeksi
DOWNE score : gangguan nafas berat
Silverman Anderson : severe respiratory distress
Kesan : Neonatus preterm, lahir pervaginam letak sungsang dengan presentasi bokong
kaki, berat bayi lahir sangat rendah, gangguan nafas berat dan severe respiratory
distress

Hematologi
12 Agustus 2013
Hb 18 .0 g/dl
Leukosit 51.80 %
Trombosit 197.000 /ul
Ht 6.0 /ul
GDS 52 mg/dl
Natrium 137 mmol/L
Kalium 4,30 mmol/L
Calcium 1.32 mmol/L

B. DIAGNOSA BANDING
a. Neonatus preterm
i. Usia kehamilan
1. KMK (Kecil Masa Kehamilan)
2. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
3. BMK (Besar Masa Kehamilan)
ii. Berat Lahir
1. BBLC
2. BBLR
3. BBLSR
4. BBLASR
b. Gangguan Nafas
i. Derajat
1. Gangguan nafas ringan
2. Gangguan nafas sedang
3. Gangguan nafas berat
ii. Penyebab
1. Transient tachypneu of the Newborn
2. Hyaline Membran Disease
3. Bronchopulmonal Dysplasia

C. DIAGNOSA SEMENTARA
a. Neonatus preterm
b. BBLSR
c. Gangguan Nafas Berat e.c susp Hyaline Membran Disease
d. Vigorous Baby


D. TERAPI
a. ventilator dengan APV CMV, FIO2 70%, RR 40x , PEEP 6, vol target 12
i. Medikamentosa:
1. Infus D 5% 5 tpm mikro
2. Injeksi ampisulbactam 2 x 100 mg
3. Injeksi aminofilin 2 x 6 mg
4. Injeksi aminofusin 25cc/24 jam
5. Dopamine drip 5 meq/kg BB
6. Injeksi Ca glukonas 2 x 0,7 cc aa aqua iv pelan
7. Injeksi Dexamtehasone 2x1/4 amp

ii. Diet (hari ke - 0 )
1. Asi 3 x 10 cc

E. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad malam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam

F. PROGRAM
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
Babygram
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat

G. NASEHAT
a. Jaga kehangatan bayi
b. Rawat tali pusat
c. Pemberian ASI eksklusif
d. Untuk ibu pelajari cara menyusui yg benar.
e. Pelajari cara memerah ASI yang benar, dan penyimpanan nya.

f. Jaga kebersihan botol susu (cuci bila sudah bertahan agak lama) dan putting susu
(dibersihkan air hangat sebelum menyusui)
g. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara berkala
h. Kontrol ke Puskemas untuk mendapatkan imunisasi lengkap sesuai jadwal
i. Cepat temui dokter bila bayi mengalami:
i. Kuning tidak hilang setelah hari ke 10
ii. Masalah bernafas
iii. Merintih
iv. Tampak sianotik
v. Suhu tubuh >38C
vi. Muntah atau BAB berlebihan
vii. Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK
viii. Kejang

KASUS Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case 2 Stephanie Sutanto / 406.127.

Anda mungkin juga menyukai