LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI : SEPTEMBER 2011

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan (Baru) Nama Bank & Alamat Jawatan e-Mail

MUHAMAD KHARIZAL BIN ADZEMY

830913125311
MALAYAN BANKING BERHAD PPPLD zack_riz2000@yahoo.com Gaji : RM : RM : RM : No. Gaji :

15193220

No. Akaun 160018613558 Bank: Gred / Kategori : DGA29

1,730.87 1,273.17 3,004.04

ISUZU D-MAX SS8355M 2.5

Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun Jumlah Jenis /Model

Kenderaan

No. Pendaftaran : Kuasa (cc) Kelas Tuntutan : :

SK.MUHIBBAH, BATU 4, JALAN CECILY UTARA,

Alamat Pejabat / Sekolah

90000, SANDAKAN, SABAH.

No. Telefon Sekolah/Pejabat

89212662

No. Fax :

89212662

Alamat Rumah

NO.11, KG,KARAMUNTING BARU, SANDAKAN,SABAH.

Alamat Lojing

TIADA

ms 1

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh 12-Sep-11 Waktu Bertolak Sampai 10.00 PG 10.45 PG Tujuan / Tempat MENGHADIRI TAKLIMAT KETUA PENGAWAS UPSR 2011 PUSAT HF171 SK SERI MANIS, GUM GUM DARI SK MUHIBBAH BALIK DARI SK MUHIBBAH KE BILIK KEBAL DI SMK.SANDAKAN UNTUK MENGIRINGI KETUA PENGAWAS MENGAMBIL KERTAS SOALAN DARI BILIK KEBAL DI SMK. SANDAKAN KE PUSAT HF171 SK SERI MANIS UNTUK MENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR BALIK 14-Sep-11 6.00 PG 6.20 PG DARI SK MUHIBBAH KE BILIK KEBAL DI SMK.SANDAKAN UNTUK MENGIRINGI KETUA PENGAWAS MENGAMBIL KERTAS SOALAN DARI BILIK KEBAL DI SMK. SANDAKAN KE PUSAT HF171 SK SERI MANIS UNTUK MENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR BALIK DARI SK MUHIBBAH KE BILIK KEBAL DI SMK.SANDAKAN UNTUK MENGIRINGI KETUA PENGAWAS MENGAMBIL KERTAS SOALAN DARI BILIK KEBAL DI SMK. SANDAKAN KE PUSAT HF171 SK SERI MANIS UNTUK MENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR BALIK Jarak km 30

11.45 PG 13-Sep-11 6.00 PG

12.30 TGH 6.20 PG

30 10

6.30 PG

7.40 PG

40

40 10

6.30 PG

7.40 PG

40

10.00 PG 15-Sep-11 6.00 PG

11.10 PG 6.20 PG

40 10

6.30 PG

7.40 PG

40

4.30 PTG

5.40 PTG

40

JUMLAH

330 km

ms 2

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak km

Jumlah dari muka surat 1 Jumlah muka surat ini JUMLAH BESAR

330 0

330 km

ms 2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 Km pertama : 501 Km - 1,000 Km 1,001 Km - 1,700 Km 1,701 km dan seterusnya

330 0 0 0 330

Km x Km x Km x Km x JUMLAH

0.70 sen/km :
sen/km : sen/km : sen/km : :

RM RM RM RM RM

231.00 231.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain [Resit : [Resit : [Resit : [Resit : [Resit : JUMLAH ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

1 X Elaun Makan Sebanyak RM 15-Sep-11 1 X Elaun Harian RM 15-Sep-11 55.00 ] 27.50 ] JUMLAH : RM / hari : RM / hari : RM

55.00 27.50 82.50

Tarikh [ Tarikh [

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM [Resit : Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari ./ hari ] : : : RM RM RM : RM

JUMLAH TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit :

]: ]: ]: ]: ]: :

RM RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [Resit : Dobi [Resit : Pos [Resit : Telefon, Teleks Faks [Resit : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

ms 3

JUMLAH TUNTUTAN

RM

313.50

ms 3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

TUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

TUNTUTAN PELBAGAI

ms 3

ms 3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM RM

313.50 telah

dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : 15. 09. 2011 (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada ) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : * Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ** Potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM -

313.50

ms 4