Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

GANGGUAN KESADARAN
Dr Teddy Wijatmiko Sp.S

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Definisi
Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran. Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan dengan pemeriksaan bedside.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Anatomi Kesadaran
2 komponen kesadaran
formasio retikularis dan hemisfer serebral.

Formasio retikularis terletak di rostral midpons, midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri ascending reticular activating system (ARAS).

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

ARAS

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Reticular Activating System Menerima input sensoris multipel Mediasi kesadaran

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Anatomi otak normal

Korteks serebral

Brain Stem

Reticular Activating System

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Wakefulness

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Awareness

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Consciousness

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Etiologi Gangguan Kesadaran

1. Proses difus dan multifokal
Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan, alkohol) Infeksi Konkussio dll. Haemoragik (EDH, SDH, ICH) Infark (embolus, trombus). Tumor (primer, sekunder, abses). Haemoragik (serebellum, pons). Infark batang otak. Tumor serebellum. Abses serebellum.

2. Lesi Supratentorial

3. Lesi Infratentorial.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar

Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah kerusakan stuktural atau metabolik dan penatalaksnaanya Komponen yang harus diperiksa pada tingkat kesadaran meliputi
Pola pernafasan, Ukuran dan reaksi pupil Pergerakan mata dan Respon dari okulovestibuler

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Gambaran Pola Nafas

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pernafasan Cheyne Stokes

Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik. Penyebab Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon). Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada diensefalon.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Hiperventilasi Neurogenik Sentral

Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas. Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg. Jika level PO2 dibawah normal hipoksemia Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pernafasan Apneustik

Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal/penuh.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pernafasan Kluster

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons, karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnoe

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pernafasan Ataksik

Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau masalah pada pusat pernafasan di medullar. Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya pernafasan dada.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Ukuran dan Besarnya Pupil

Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler lesi fokal di midbrain. Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin. Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal.

Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Gerakan Bola Mata

Posisi istirahat:

Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer kontralateral

Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon

Refleks Okulosefalik (dolls eye)

Disfungsi hemisfer serebri bilateral Okulovestibular Negatif koma dalam karena lesi batang otak

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Diagnosis Banding Koma

Kelainan
Stroke

Gambaran Klinis
Onset akut Defisit Neurologi

Diagnosis
Clinical diagnosis of coma and sign of severe brain damage in focal distribution approriate to the coma Imaging : infark atau hemoragik History of cardiac arrest or other cause of anoxia Clinical feature of coma with or without myoclonus

Anoksia

Coma following episode of anoxia Myoclonus and/or seizure are often seen Multifocal sign with unequal region of anoxic Coma with lost of brainstem reflexes without other focal sign History of substance ingestion

Intoksikasi

Clinical feature are nonspecific. Suspicion is key Drug screen is critical

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Head injury Gambaran Klinis
Coma following head injury with or without focal sign Mental status fluctuate with cerebral edema and other factor Overts sign of injury are present

Diagnosis
Clinical feature History of head injury Imaging : normal, contusion, edema, haemorrhage

Metabolic derangements are Metabolic uncommon cause of coma, more derangemen often encephalopathy ts

Coma with preserved brainstem function can be seen. Seizure can occur

Lab results show abnormality : electrolytes, etc. Imaging and lab result do not show other cause consider another causes Able to communicate with eye movement Brainstem infarction may see in MRI or CT

Locked in syndrome in brainstem infarction

Patient imobile, on casual observation appear to be comatose Patient retain vertical eye movement and communication is possible with this condition

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS
Diagnosis Banding Koma

Kelainan Pseudocom a

Gambaran Klinis Clinical appearance of coma with preservation of brain function Patient may be unaware of the pseudocoma or be intentionally unresponsiveness

Diagnosis Evidence of exam of preserved response : Hold arm over head and let it fall-with pseudocoma the arms fall so that the face is not hit Normal EEG Clinical exam Finding of maintained brainstem response to stimuli Imaging and lab results show causes for the unresponsiveness

Persistence vegetative state

State of unconsciousness with preserved reflexe responsiveness Differentiated from coma by the ability to make elementary responses to stimuli Patient may appear awake or a sleep, but exam show that they are unable to appreciate their environment, commands, and situation

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penilaian
Pemeriksaann umum
Pemeriksaan Neurologi GCS Fungsi batang otak (pupils, gerakan bola mata, menelan dll)

Motorik

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Riwayat
Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya Seputar onset (?trauma, ?obatobatan, ?toksin)

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Setelah Penilaian
? Koma Non-trauma
? Fokal atau tanda lateralisasi ? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi ? meningismus

? bukan meningismus
? Metabolic

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising cerebral signs= structural coma Cerebral tumour Cerebral haemorrhage Cerebral infarct Cerebral abscess

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Non-traumatic coma
- no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (+) Diagnosis Banding SAH Meningitis Encephalitis

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Non-traumatic coma
- no focal or lateralising signs Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik

Diagnosis Banding Kondisi anoksia-iskemia Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemik Hipo/hipertermia Epilepsi Gangguan behavior

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Toksin atau obat-obatan

Sedatif

Narkotika
Alkohol Racun Obat-obat psikotropik Karbon monoksida (CO)

Overdosis (disengaja & kecelakaan)

Status withdrawal

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Manajemen Pasien tidak sadar

Resusitasi, memakai ABC neurologi N Neck A Airway B - Breathing C - Circulation D - Diabetes Drug E Epilepsy F - Fever G GCS H Herniation I Investigate

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Investigasi
Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah, hematologi dan koagulasi
EKG, Ro foto thoraks

CT scan (+/- kontras)

Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah, toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Mati Batang Otak

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Anatomi Otak Normal

Korteks serebri

Brain Stem

Reticular Activating System

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Definisi Mati
Mati Klasik = Asistol + Apnea
Berhenti secara total dan pasti fungsi

napas dan jantung, hal ini diketahui

setelah dilakukan tindakan resusitasi

emergensi.
34

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Definisi Mati
Mati otak = Mati Batang Otak
Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar bersama-sama dengan kehilangan menetap fungsi batang otak termasuk kemampuan untuk bernapas.

35

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88

Seseorang dinyatakan mati bila a) Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau b) Telah terbukti terjadi MBO (mati batang otak)

Penentuan diagnosis mati batang otak ???

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tiga komponen dalam menegakkan diagnosis mati batang otak 1. Memenuhi prasyarat untuk dilakukan tes diagnosis MBO 2. Pemeriksaan (tes) MBO 3. Tes konfirmasi

37

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Prasyarat
Secara klinis atau neuroimaging terbukti adanya kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis mati batang otak. Disingkirkan adanya kondisi komplikasi medis yang dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit dan asam basa berat, atau gangguan endokrin) Bukan intoksikasi obat atau keracunan atau bisa

Temperatur tubuh 32C.

38

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls atau kesukaran dalam menentukan diagnosis MBO

Hasil pemeriksaan

Kemungkinan kausa

1. Pupil terfiksasi

obat anti kolinergik obat pelumpuh otot penyakit sebelumnya

vestibuler supressan ototoksik agents penyakit sebelumnya henti nafas pasca hiperventilasi obat pelumpuh otot obat pelumpuh otot locked in state obat sedativa obat sedativa anoksia hipotermi ensefalitis trauma

2.Refleks okulo vestibuler

3. Tidak ada nafas

4.Tidak ada aktivitasmotorik

5. EEG isolelektrik

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Klinis MBO

1. Koma atau tidak ada respon
2. Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak. 3. Apneu komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea

40

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Koma atau tidak ada respon

Tidak ada respon motorik !!

41

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Refleks Batang Otak

Pupil
Kornea Okulosefalik

Respon motorik pd distribusi saraf kranialis Okulo-Vestibular

Gag reflexes
42

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penilaian hilangnya reflek batang otak Pupil

Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah dan dilatasi pupil (4 6 mm)

Pergerakan bola mata

Menilai ada tidaknya dolls eye movement. Penilaian reflek vestibulo-ocular (tes kalori) dilakukan dengan irigasi air dingin (7 derajat dibawah suhu tubuh) 50 ml pada tiap telinga (interval 5 menit).

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Refleks Pupil
Pupil melebar tanpa konstriksi bila disinari

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pergerakan bola mata

Respons okulosefalik Dolls Eyes Maneuver

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Pergerakan bola mata

Respons Okulovestibular Cold Caloric Testing

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Respons Fasial Sensomotor

Respons Kornea

Refleks kornea Menyeringai pada penekanan supraorbital dan temporomandibular

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penyebab mati otak

Normal

Anoksia Serebral

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penyebab mati otak

Normal

Perdarahan Cerebral

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penyebab mati otak

Normal

Perdarahan Subarakhnoid

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Penyebab mati otak

Normal

Trauma

ANCCS

Penyebab mati otak

Advanced Neuro Critical Care Support

Normal

Meningitis

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

TES KONFIRMASI MATI BATANG OTAK

Meliputi EEG, SSEP, TCD, angiografi serebral , MR angiografi dan scintigrafi serebral
Di Indonesia tidak memerlukan tes-tes konfirmasi

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
EEG

Normal

Electrocerebral Silence

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
Somatosensory Evoked Potentials

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
Transcranial
Ultrasonography

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
Cerebral Angiography

Normal

No Intracranial Flow

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
MR- Angiography

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Tes Konfirmasi
Technetium-99 Isotope Brain Scan