BAB III ANALISIS KASUS

Demam tifoid adalah penyakit bakterial yang disebabkan oleh Salmonella typhi, kuman gram negatif berbentuk batang yang hanya ditemukan pada manusia. Salmonella termasuk dalam famili Enterobacteriaceae yang memiliki lebih dari 2300 serotipe. Salmonella typhi merupakan salah satu Salmonellae yang termasuk dalam jenis gram negatif, memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak bersporulasi, termasuk dalam basil anaerobik fakultatif dalam fermentasi glukosa, mereduksi nitrat menjadi nitrit. Penularan penyakit demam tifoid adalah secara faeco-oral, dan banyak terdapat di masyarakat dengan higiene dan sanitasi yang kurang baik. Kuman Salmonella typhi masuk ke tubuh melalui mulut bersama dengan makan atau minuman yang tercemar. Sesudah melewati asam lambung, kuman menembus mukosa usus dan masuk peredaran darah melalui aliran limfe. Selanjutnya, kuman menyebar ke seluruh tubuh. Dalam sistem retikuloendotelial (hati, limpa, dll), kuman berkembangbiak dan masuk ke dalam peredaran darah kembali (bakteriemia kedua). Meskipun melalui peredaran darah kuman menyebar ke semua sistem tubuh dan menimbulkan berbagai gejala, proses utama ialah di ileum terminalis. Bila berat, seluruh ileum dapat terkena dan mungkin terjadi perforasi atau perdarahan. Kuman melepaskan endotoksin yang merangsang terbentuknya pirogen endogen. Zat ini mempengeruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus dan menimbulkan gejala demam. Walaupun dapat difagositosis, kuman dapat berkembang biak di dalam makrofag karena adanya hambatan metabolisme oksidatif. Kuman dapat menetap atau bersembunyi pada satu tempat dalam tubuh penderita, dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya relaps atau pengidap (pembawa).11,12 Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar klinis, yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik. Klinis didapatkan adanya demam, lidah tifoid, meteorismus, dan hepatomegali. Diagnosis ini disokong oleh hasil pemeriksaan serologis, yaitu titer Widal O positif dengan kenaikan titer 4 kali atau pemeriksaan bakteriologis didapatkan adanya kuman Salmonella typhi pada biakan darah.1,6,7,8,9 Dari anamnesis dengan pasien dan orang tua pasien, pasien sejak 10 hari SMRS, tampak lesu, mengeluh sakit kepala, dan terlihat tidak bersemangat. Gejala ini diduga merupakan gejala

prodromal pada masa inkubasi Salmonella typhi, yakni perasaan tidak enak badan, lesu, sakit kepala, pusing dan tidak bersemangat.6,7,8,9 Dua hari kemudian (8 hari SMRS), pada pasien ini didapatkan demam, tidak mendadak, muncul perlahan, tidak terlalu tinggi, dan pada sore hingga malam hari demam lebih tinggi dibandingkan pada pagi dan siang hari, dan berangsur-angsur meningkat setiap harinya, menggigil (-), berkeringat (-). Tipe demam demikian sesuai dengan gejala yang ditimbulkan akibat infeksi Salmonella typhi. Hal ini memenuhi salah satu komponen kriteria penegakkan diagnosis demam tifoid yaitu demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari) dengan sifat demam yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari, demam terutama pada sore/ malam hari.4,7,8 Panas yang tidak disertai menggigil dan berkeringat membedakan jenis panas pada trias malaria. Batuk tidak ada, batuk perlu ditanyakan untuk menyingkirkan adanya infeksi saluran pernapasan yang mana panas dapat muncul sebagai salah satu manifestasi klinisnya. Pada malam hari, pasien sering mengigau dalam tidurnya, tidak berkeringat. Hal ini dimungkinkan adanya gangguan kesadaran yang merupakan salah satu gejala dari demam tifoid. Selain demam, pasien juga mengalami mual dan muntah, di mana muntah terjadi dari 2 kali dalam sehari, isi muntahan berupa air dan kadang-kadang berupa apa yang dimakan, badan terasa pegal-pegal (+), dan sejak 2 hari SMRS pasien tidak ada buang air besar disertai menurunnya nafsu makan. Sedangkan BAK dalam batas normal. Keluhan-keluhan ini sesuai dengan keluhan yang umumnya ditemukan pada pasien demam tifoid, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yakni demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, malaise, anoreksia, mual, muntah, konstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis.1 Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi dimuntahkan lewat mulut. Sakit kepala juga dikeluhkan pasien, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul pada kepala bagian depan. Demam yang tinggi dapat menimbulkan sakit kepala, sakit kepala pada demam tifoid biasanya terjadi di daerah frontal. Sakit kepala juga merupakan salah satu tanda gangguan sistem saraf pusat.7 Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.1 Pada pasien ini tidak dijumpai gejala demam tifoid berat.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan hiperpireksia (39,6oC). Suhu pada demam tifoid meningkat dan bertahap seperti tangga, mencapai puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39 40oC.8 Tanda vital lain yang ditemukan adalah bradikardi relatif dimana pada suhu badan 39,6oC denyut nadi 84x/menit. Yang semestinya nadi akan meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 18x/ menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1oC, pada demam typoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya, hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard.7,8 Pada pemeriksaan mulut ditemukan ada lidah kotor. Khas lidah pada penderita demam tifoid adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor.7,8,12 Pada pemeriksaan abdomen, ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan hepatomegali dimana hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae. Sebagaimana diketahui bahwa bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman, sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Kemudian mengikuti peredaran darah, menyebabkan bakterimia kemudian akan masuk melalui sirkulasi portal dari usus kemudian berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan (hepatomegali) dan akhirnya menekan lambung. Hal inilah yang menyebabkan adanya rasa nyeri ketika epigastrium ditekan.12 Hepatomegali terjadi pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu kedua sampai dengan masa konvalesens.7 Hasil pemeriksaan ini sesuai dengan pemeriksaan fisik yang sering ditemukan pada demam tifoid, berupa suhu meningkat, bradikardi relatif, lidah tifoid yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali, kadang-kadang dijumpai delirium dan kesadaran menurun.1 Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin ditemukan leukopeni dimana leukosit 5.500/mm3. Pada demam tifoid darah tepi dapat terjadi kekurangan darah dari ringan sampai sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang. Leukosit dapat menurun hingga < 3.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase demam.13 Pemeriksaan serologi test WIDAL diperoleh titer S.Typhi O 1/320 dan titer S.Typhi H 1/320. Tes Widal dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap antigen O dan H pada Salmonella Typhi. Tes widal (O dah H agglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.8 Peningkatan titer

uji Widal empat kali lipat selama 2-3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid. Reaksi Widal tunggal dengan titer antibodi O 1:320 atau titer antibodi H 1:640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas.4,14 Jadi tes Widal dengan titer Typhi O 1/320 disertai dengan gambaran klinik yang khas pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis demam tifoid. Namun Tes Widal kadang kurang akurat, di mana ia bisa memberi hasil positifpalsu dan negatif-palsu. Hal ini justru dapat member suatu kesalahan mendiagnosa sebagai demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel tinja atau darah untuk mengetahui adanya bakteri Salmonella spp dalam darah penderita. Pemeriksaan Gold Standard untuk demam tifoid adalah kultur darah (biakan empedu).4,8,14 Tetapi pada pasien ini tidak dilakukan. Diagnosis banding demam tifoid adalah malaria, infeksi saluran kemih dan campak. Pada malaria sifat demam adalah intermitten atau terus menerus disertai menggigil dan berkeringat. Adanya demam yang turun naik atau intermitten disertai dengan menggigil, diare, muntah, dan terkadang kejang merupakan beberapa gejala penyakit malaria.7 Akan tetapi pada pasien ini tidak didapatkan menggigil serta tidak adanya riwayat keluar kota atau ke hutan. Pada infeksi saluran kemih, memiliki beberapa gejala seperti demam tanpa diketahui sebabnya, nyeri perut atau pinggang, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.7 Pada pasien ini tidak ditemukan nyeri perut atau pinggang, serta tidak adanya kelainan dalam buang air kecil. Pada campak terdapat gejala demam, batuk, pilek, mata merah (konjungtivitis), anoreksia, malaise, dan gejala khasnya adalah timbulnya enamtem di mukosa bukal (bercak koplik) yang merupakan tanda patognomonis untuk campak.7 Dari pasien hanya ditemukan gejala demam, anoreksia dan malaise, tetapi gejala khas campak tidak ditemukan. Agar semua diagnosa banding tersebut di atas dapat disingkirkan, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang guna membuktikan pemeriksaan yang tidak didapatkan pada anamnesa maupun pemeriksaan fisik. Biakan darah, pemeriksaan darah rutin, dan tes serologis Widal dilakukan guna menegakkan diagnosis demam tifoid. Pemeriksaan serologis IgM untuk mendeteksi kemungkinan adanya infeksi campak. Pemeriksaan darah rutin dan hapusan darah tebal (DDR) berfungsi untuk mendeteksi adanya kemungkinan terinfeksi malaria. Untuk status gizinya pasien ini didiagnosis gizi kurang. Hal ini didapat dari hasil perhitungan status gizi menurut standar WHO NCHS berdasarkan Berat badan dan tinggi badan pasien, dimana berat badan pasien 14 kg dan tinggi badannya 112 cm. Sehingga di dapatkan

nilai Z-Score berdasarkan BB/TB adalah = -2,88 SD s/d 2,45 SD yaitu berada diantara - 3SD < s/d 2 SD yang menandakan status gizi pasien tergolong pada gizi kurang. Sedangkan berat badan ideal untuk anak umur 7 tahun adalah umur (tahun) x 7 5 : 2 = 21 kg. Penatalaksanaan demam tifoid pada dasarnya meliputi istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang. Perawatan dan pengobatan terhadap penderita penyakit demam Tifoid atau types bertujuan menghentikan invasi kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, serta mencegah agar tidak kambuh kembali.12 Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan pemberian IVFD D5 NS 13 gtt/ menit, paracetamol tablet 4 x 150 mg, domperidon 3 kali 1 tablet, omeprazole 20mg 2 kali 1 capsul sebelum makan, antasida syrup 3 kali sendok 1jam sesudah makan dan sebelum tidur, Chlorampenikol cap 4 x 175 mg (750 mg/hari) setelah hasil tes Widal (+) S.Thyphi dan diet lunak, rendah serat, tinggi kalori, tinggi protein, serta istirahat total. Pemberian IVFD berdasarkan kebutuhan maintenance pasien yaitu 1200 cc/24 jam = 50 cc/jam = 13 tetes/menit (makro). Dipilih cairan D5 NS karena. mengandung Glukosa 5 % (27,5 gram) dan NaCl 0,225 % (1,125 gram), osmolaritas 345 mOsm/l, dan setara dengan 840 kJ/l (200 kkal/l). Pada pasien ini diberikan paracetamol tablet 4 x 150 mg (dosis paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali pemberian). Pemberian paracetamol diberikan untuk mengurangi gejala yang timbul seperti demam dan rasa pusing. Paracetamol sebagai anti piretik berfungsi sebagai penghambat prostaglandin. Suhu badan diatur oleh keseimbangan antara produksi dan hilangnya panas. Pada keadaan demam keseimbangan terganggu, tetapi dapat dikembalikan ke normal. Peningkatan suhu tubuh pada keadaan patologik diawali dengan pelepasan suatu zat pirogen endogen atau suatu sitokin seperti IL-1 yang memacu pelepasan prostaglandin yang berlebihan di daerah preoptik hipotalamus, selain itu PGE-2 menimbulkan demam setelah diinfuskan ke ventrikel serebral. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesis prostaglandin.15 Setelah terbukti pasien ini menderita demam tifoid, pasien ini diberikan Chloramfenikol sebagai drug of choice yaitu dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari. Pada pasien diberikan Chlorampenikol cap 4 x 175 mg (750 mg/hari).

Pemberian domperidon diindikasikan pada mual dan muntah. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. Pemberian Omeprazole sebagai penghambat sekresi asam lambung, sedangkan Antasida

berfungsi untuk menetralkan asam lambung15. Perawatan biasanya bersifat simptomatis istrahat dan dietetik. Tirah baring sempurna terutama pada fase akut. Pasien harus berbaring di tempat tidur selama tiga hari hingga panas turun, kemudian baru boleh duduk, berdiri dan berjalan. Masukan cairan dan kalori perlu diperhatikan. Dahulu dianjurkan semua makanan saring, sekarang semua jenis makanan pada prinsipnya lunak, mudah dicerna, mengandung cukup cairan , kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Makanan saring / lunak diberikan selama istirahat mutlak kemudian dikembalikan ke makanan bentuk semula secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari I makanan lunak, hari II makanan lunak, hari III makanan biasa, dan seterusnya1,7,9,13. Terapi : - Evaluasi demam dengan memonitor suhu. Apabila pada hari ke 4-5 setelah pengobatan demam tidak reda, maka harus segera kembali dievaluasi adakah komplikasi, sumber infeksi lain, resistensi S.typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan salah menegakkan diagnosis. - Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan, dan tidak dijumpai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan di rumah. Pencegahan penyakit demam Tifoid bisa dilakukan dengan cara perbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin yang diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua adalah vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Pemberian vaksin tifoid secara rutin tidak direkomendasikan, vaksin tifoid hanta direkomendasikan untuk pelancong yang berkunjung ke tempat-tempat yang demam tifoid sering terjadi, orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium4. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular) telah banyak digunakan. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama kotipa (kolera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoidparatifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi11,13. Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam1,11 : Komplikasi intestinal

o Perdarahan usus o Perforasi usus o Ileus paralitik 2. Komplikasi ekstraintestinal o Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. o Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik. o Komplikasi paru: pneuomonia, empiema dan pleuritis. o Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis. o Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis. o Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis. o Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia. Pada pasien ini tidak terjadi komplikasi karena penyakit demam tifoid cepat didiagnosis dan segera diberikan penanganan yang tepat. Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6%, dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, kerena keadaan umum pasien yang baik serta cepat dan tepatnya pengobatan. 15