SKILLS LAB II : KETERAMPILAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI.

KETERAMPILAN ANAMNESA.
SASARAN BELAJAR. Setelah selesai mengikuti pelatihan ketrampilan anamnesa, mahasiswa dapat : 1. Mendapatkan informasi lengkap dari pasien 2. Mendapatkan informasi secara efisien 3. Mendapatkan kepercayaan dari pasien. 4. Mengisi medical record pasien ginekologi

KETERAMPILAN ANAMNESA.
Secara umum anamnesa pada pasien ginekologi sama dengan anamnesa lain dalam ilmu kedokteran. Identitas : - Nama pasien - Nama suami atau keluarga terdekat - Alamat - Agama - Pendidikan terakhir - Suku Bangsa

Untuk pasien ginekologi kita tanyakan :

Keluhan Utama : - Adakah keluar cairan dari vagina - Kalau ada apa warnanya, darah ? - Berapa banyak - Adakah gatal pada vulva - Keluhan didaerah abdomen : pembesaran, lokasi, rasa tidak enak atau rasa nyeri

Tentang haid :
- Kapan hari pertama haid terakhir - Menarche umur berapa ? - Apakah haid teratur - Siklus haid - Berapa lama - Nyeri haid - Perdarahan antara haid

Tentang kehamilan : - Berapa kali hamil - Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu - Apakah pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan Riwayat perkawinan : - Berapa kali menikah - Pernikahan sekarang sudah berapa lama

Riwayat penyakit pasien :

- penyakit berat yang pernah diderita pasien, - operasi didaerah perut dan alat kandungan. Riwayat penyakit keluarga : - Penyakit pada anggota yang berhubungan dengan penyakit herediter Sistem lain : - Apakah Bak dan BAB lancar - Keluhan sistem lain

PEMERIKSAAN FISIK GINEKOLOGI

Sasaran belajar : Setelah selesai mengikuti pelatihan ketrampilan pemeriksaan ginekologi, mahasiswa dapat : 1. Menentukan kelainan pada kulit perut. 2. Menentukan adanya nyeri tekan, nyeri lepas, defence musculaire 3. Menentukan adanya tumor dalam perut, bentuk dan ukurannya 4. Menentukan adanya ascites 5. Melakukan pemeriksaan pelvik dengan cara yang benar 6. Menentukan adanya kelainan pada vulva 7. Menentukan adanya kelainan pada vagina 8, Menentukan adanya kelainan pada cervix uteri 9. Menentukan adanya kelainan pada fornices 10. Menentukan adanya kelainan pada uterus. 11. Menentukan adanya kelainan pada parametrium.

Pemeriksaan abdomen :
Pasien dalam posisi telentang, kedua tangan disamping perut. Pasien diminta relax agar dinding perut tidak tegang. Inspeksi : Adakah pembesaran atau penonjolan pada dinding perut, bila ada dicatat bentuk dan ukurannya. Perubahan warna kulit. Bekas luka / operasi. Warna biru didaerah umbilicus (tanda Cullen)

Palpasi :
Menggunakan seluruh telapak tangan dan jari-jari. Diawali dengan memeriksa ketegangan dinding perut : apakah dinding perut kendor atau tegang ? Adakah nyeri tekan ? Nyeri lepas ? Nyeri ketuk ? Defence musculaire ? Catat daerah nyeri tersebut. Bila meraba suatu tumor dicatat : - Permukaannya ( licin atau berbenjol-benjol) - Konsistensinya (kistik, kenyal, padat) - Apakah tumor masuk ke panggul ? - Mudah digerakkan atau terfiksasi ? Untuk menentukan lokasi pada perut biasa digunakan kuadran. Penentuan lokasi juga dapat menggunakan acuan pada indikator tertentu misalnya letaknya terhadap umbilicus dan sebagainya. Pada palpasi abdomen juga harus dinilai ada tidaknya pembesaran hepar, limpa dan ginjal. Bila ada kecurigaan, diperiksa ada tidaknya ascites.

Pemeriksaan pelvik : Persiapan:

Pada umumnya pasien merasa takut bila akan dilakukan pemeriksaan pelvik, oleh karena itu perlu diadakan pendekatan agar pasien dapat diajak bekerjasama. Pemeriksaan pelvik dilakukan dengan meminta pasien berbaring diatas meja ginekologi. Pasien diminta untuk merebahkan punggungnya secara santai sehingga dinding perut tidak tegang, kemudian meletakkan kedua kakinya pada penyangga kaki (footrest). Lampu periksa dinyalakan, atur cahaya agar menghadap ke vulva Sebelum memakai sarung tangan, cuci tangan dengan cairan antiseptik sampai 5 cm diatas siku

 Pemeriksa memakai sarung tangan steril. Memakai sarung tangan harus mengikuti prosedur aseptik dan ukuran sarung tangan harus sesuai dengan tangan pemeriksa. Vulva dan vagina dibersihkan dengan cairan antiseptik. Prosedur antiseptik ini dilakukan dengan kasa atau kapas yang telah direndam dengan cairan antiseptik (larutan lysol, betadine). Kapas steril tersebut disapukan pada vulva sampai sekitar perineum dengan apusan dari atas kebawah, setelah itu kapas dibuang. Mula2 dibagian tengah, lalu diulangi (dengan kapas baru) disamping kanan kirinya.

Teknik pemeriksaan :
Inspeksi :
Pengamatan dilakukan terhadap alat genital luar, khususnya daerah vulva dengan pengamatan secara keseluruhan, tentang higiene dan adanya kelainan yang mencolok. Secara sistematis, hal yang diperhatikan adalah - Pertumbuhan rambut pada pubis dan kelainan pada folikel rambut. - Keadan kulit didaerah vulva : perlukaan, vesikel, nodul, perubahan warna, leukoplakia, tumor. - Keadaan klitoris, apakah ada pembesaran. - Keasaan muara urethra : infeksi, karuncula, tumor. - Keadan labia majora dan minora : simetrik atau tidak, perlukaan, pembengkakan, penonjolan. - Keadaan perineum : pembengkakan, cicatrix/bekas episiotomi, tumor. - Keadaan introitus vaginae. Apakah ada discharge (keluar cairan dari liang vagina : warna, konsistensi. banyaknya, berbau atau tidak.

In Speculo : Pemeriksaan in speculo menggunakan speculum dan hanya dikerjakan pada wanita yang sudah menikah atau sudah melakukan hubungan sex. Ada bermacam speculum tetapi yang sering digunakan adalah speculum Sims dan specukum Graves. Pemeriksaan dengan specukum Sims memberikan visualisasi lebih baik, namun karena ada dua buah(atas dan bawah), maka harus menggunakan dua tangan. Sedangkan specukum Graves cukup dipegang dengan satu tangan sehingga tangan satunya dapat melakukan tindakan. Kalau akan melakukan tindakan dengan menggunakan speculum Sims, diperlukan bantauan orang lain untuk memegang salah satu speculum.

Vaginal speculas : 1 Graver extra long, 2 Graves regular, 3 Pederson extra long, 4 Pederson regular 5. Ufman virginal 6. Pediatric regular 7. Pediatric narrow

Cara pemasangan speculum Graves :

Setelah vulva dan vagina dibersihkan, kedua labium majus disibakkan kesamping dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, Dengan tangan kanan, speculum yang steril dimasukkan kedalam introitus vaginae secara miring. Dalam keadaan tertutup speculum perlahan-lahan dimasukkan kedalam vagina, setelah masuk kira2 2/3 nya, speculum diputar sehingga daun speculum terletak diatas dan dibawah, lalu secara perlahan daun speculum dibuka. Setelah menemukan cervix, speculum didorong lebih dalam sehingga daun speculum terletak di fornix anterior dan posterior.

Cara pemasangan speculum Sims.

Tangan kiri pemeriksa menyibakkan labia majora dengan cara seperti diatas, tangan kanan memegang speculum bawah lalu dimasukkan kedalam vgina secara perlahan dengan posisi miring. Setelah daun speculum masuk 2/3 nya, speculum diputar sehingga terletak dibawah, lalu dimasukkan seluruhnya hingga mencapai fornix posterior. Kemudian speculum bawah dipegang dengan tangan kiri sedangkan tangan lanan memegang speculum atas. Speculum atas dimasukkan kedalam vagina secara mendatar sehingga mencapai fornix anterior. Jika akan melakukan tindakan, maka salah satu daun speculum dipegang oleh asisten. Pemasangan speculum sudah benar apabila kita dapat melihat cervix uteri.

Pengamatan dengan speculum :

Apabila cervix uteri tertutup oleh lendir atau darah, maka diberdihkan dengan kapas yang sudah direndam cairan antiseptik. Cairan yang menutupi cervix diperhatikan volumenya, konsistensinya, warna, berbau atau tidak. Apabila cervix sudah terlihat jelas, diperhatikan dengan cermat warna mukosanya (hiperemik, anemik, livide), serta adanya kelainan seperti erosi, ektropion, lacerasi, cicatrix, granulasi, teleangiektasi, polip dan tumor. Setelah pengamatan terhadap cervix selesai, specukum ditarik secara perlahan sambil memperhatikan dinding vagina. Dinding vagina diperhatikan warnanya, adanya petecchiae, varices, granulasi, ulcerasi, lacerasi, fistula, tumor, penonjolan dinding vagina karena kendor (cystocele, rectocele)

Pemeriksaan dalam (bimanual).

Pemeriksaan bimanual (vaginal toucher, periksa dalam) dilakukan dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan kedalam vagina, sedangkan tangan kiri diatas suprapubis. Jari pemeriksa dimasukkan kedalam vagina secara perlahan searah dengan sumbu vagina. Untuk menghindarkan rasa sakit (pada nulligravida), jari pemeriksa sebelumnya diolesi dengan pelicin. Tangan yang ada diatas abdomen digunakan untuk membantu meraba organ yang diperiksa. Perabaan dilakukan mulai dari vagina hingga ke fornices, cervix, uterus, adnexa atau parametrium dan keseluruhan rongga panggul. Setelah jari pemeriksa dikeluarkan dari vagina, dilakukan pada daerah luar alat genital (vulva dan sekitarnya). Pemeriksaa harus dilakukan secara sistematik, dan tidak boleh ada yang terlewatkan agar tidak membuang waktu dan agar tidak menyusahkan pasien.

Pada pemeriksaan bimanual, diperhatikan : Vagina. Ada tidaknya kelainan didaerah introitus vaginae : kista Bartholin (kistik), bartholinitis (kenyal)., hematoma. Ketegangan dinding vagina. Ada tidaknya cystocele atau rectocele. Keadaan rugae, ada tidaknya tumor, ulcus, fistula. Ada tidaknya atresia, stenosis, septum, Penonjolan pada fornices/cavum Douglasi.

Cervix uteri.
Diraba permukaan cervix : adakah cicatrix, ulcus, tumor. Letak, ukuran dan bentuk cervix. Konsistensi : Kenyal, keras, lunak (tanda Hegar). Canalis cervicalis terbuka atau tertutup. Mudah digerakkan atau terfiksasi. Adanya rasa nyeri kalau cervix digoyangkan (slinger pain).

Uterus. Posisi uterus : anteflexi, retroflexi, anteversi, retroversi, sinistro atau dextro-positio. Bentuk dan ukuran uterus : bentuk simetris atau tidak, ukuran normal atau membesar. Konsistensi : kenyal atau padat. Permukaan rata atau berbenjol. Mobilitas uterus Ada tidak adanya tumur (bentuk,ukuran) Ada tidaknya kelainan bawaan : uterus duplex, uterus bicornis.

a. Hyperretroflexio b. Anteversio c. Anteflexio d. Retroversio e. Retroflexio

Parametrium.
Struktur adnexa (tuba, ovarium) Ruang di parametrium (longgar, memendek) Ada tidaknya nyeri pada perabaan. Teraba tumor atau tidak (lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi, mobilitas, hubungan dengan alat sekitarnya). Seperti halnya dengan pemasangan speculum, pemeriksaan bimanual hanya dilakukan pada wanita yang sudah menikah. Pada wanita yang belum menikah atau belum melakukan hubungan sex, pemeriksaan bimanual dilakukan melalui rectum (rectal toucher)

Pemeriksan rectovaginal.
Setelah melakukan pemeriksaan bimanual, sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan rectovaginal. Caranya : jari tengah yang telah diberi pelicin dimasukkan kedalam anus, lalu jari telunjuk dimasukkan kedalam vagina. Seperti pada pemeriksaan bimanual, tangan kiri diletakkan diperut diatas symphysis Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa bagian posterior uterus. Pada pemeriksaan ini diperiksa juga sphincter ani, mukosa rectum, adanya massa pada rectum.

END

PELAKSANAAN LATIHAN ANAMNESA.

Pelatihan dilaksanakan dengan menggunakan sesama mahasiswa sebagai obyek pemeriksaan.

Persiapan.
Sebelum memulai latihan, mahasiswa harus sudah benar-benar hafal dan memahami apa yang harus ditanyakan

Anamnesa.
1. Mengucapkan salam pembukaan 2. Memperkenalkan diri. 3. Mempersilakan duduk 4. Menanyakan identitas pasien 5, Menanyakan keluhan utama 6. Menanyakan keluhan tambahan 7. Menanyakan tentang haid: HPHT, siklus haid, teratur atau tidak, lama haid, adakah perdarahan antar haid, menarche umur berapa. 8. Menanyakan riwayat perkawinan : Berapa kali menikah, yang sekarang sudah berapa lama ?

9. Menanyakan adakah keluar cairan dari vagina, Kalau ada apa warnanya, darah ? Berapa banyak ? 10. Menanyakan adakah gatal pada vulva 11. Menanyakan keluhan didaerah abdomen : pembesaran, lokasi, rasa tidak enak atau rasa nyeri 12. Menanyakan riwayat penyakit pasien : apakah pernah sakit berat? Pernahkah operasi didaerah perut dan atau alat kandungan 13. Menanyakan keluhan yang berhubungan dengan libido, dyspareunia, orgasme. 14. Menanyakan riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit genetik dalam keluarga? 15. Menanyakan mengenai nafsu makan, apakah ada perubahan nafsu makan. 16. Menanyakan mengenai BAB dan BAK. 17. Keluhan yang menyangkut sistem lain

PELAKSANAAN LATIHAN PEMERIKSAAN GINEKOLOGI.

Latihan dilakukan dengan model panggul wanita dan lampu khusus untuk menerangi bagian dalam vagina. Yang dilatih hanya pemeriksaan pelvik saja. Persiapan : 1. Letakkan model panggul sehingga sesuai dengan posisi pasien pada posisi lithotomi. 2. Letakkan lampu dibelakang tempat duduk pemeriksa, nyalakan lampu dan arahkan cahayanya kearah vulva. 3. Cuci kedua tangan dengan cairan antiseptik sampai sebatas siku. 4. Pakai sarung tangan sesuai prosedur 5. Bersihkan daerah vulva dengan cara yang benar.

Inspeksi :
1. Inspeksi harus dilakukan secara sisematik agar tidak ada yang terlewatkan. Prinsipnya adalah dari atas kebawah dan dari perifer ke central. 2. Amatilah berturut-turut daerah mons pubis. labium majus kanan dan kiri, perineum dan anus. 3. Kemudian daerah comissura anterior, orificium urethrae, labium minus kanan dan kiri, terakhir daerah introitus vaginae. 4. Apabila ada benjolan, dilakukan palpasi setelah pemeriksaan bimanual.

Pemeriksaan in speculo.
1. Nyalakan lampu dan arahkan ke vulva 2. Pakailah sarung tangan steril sesuai prosedur. 3. Ambil speculum Graves sesuai ukuran pasien. (pada pasien nulligravida pakai ukuran kecil, pada pasien gemuk pakai ukuran besar), periksa apakah speculum dalam keadaan baik. 4.Apabila tidak akan melakukan pemeriksaan sitologik, speculum diolesi cairan pelicin. 5.Ibu jari dan telukjuk tangan kiri menyibakkan labia minora sehingga introitus vaginae dapat terlihat jelas. 6.Dalam keadaan tertutup speculum dimasukkan secara perlahan kedalam vagina dalam posisi miring sehingga 2/3 panjang daun speculum. 7.Putar speculum secara perlahan sehingga daun speculum dalam posisi horisontal. 8. Buka daun speculum secara perlahan dengan menekan pembuka daun speculum dengan ibu jari sehingga cervix uteri terlihat, lalu speculum didorong sampai ujung daun speculum mencapai fornices.

8. Putar sekrup pengunci daun speculum sehingga daun speculum tetap terbuka. Bila letak speculum sudah benar maka speculum tidak akan terlepas meskipun tidak dipegang. Bila sulit memutar sekrup pengunci dengan tangan kiri, naka speculum dipegang dengan tangan kiri dan jari2 tangan kanan memutar sekrup. 9. Bila perlu, bersihkan discharge dari cervix dan vagina dengan kain kasa kering yang dijepit dengan klem Kelly sehingga dinding vagina dan permukaan cervix terlihat jelas. Pada waktu mengadakan penilaian terhadap vagina dan cervix, mahasiswa diminta untuk menyebutkan hal2 yang ditemukan agar terdengar oleh instruktor dan teman2nya. 10. Amati bentuk dan permukaan cervix uteri serta orificium uteri externum dengan cermat. Perhatikan kelainan yang ada. 11. Untuk melihat kelainan pada keempat fornices, kendorkan sekrup pengunci dan atur pembukaan daun speculum, tarik sedikit keluar speculum sehingga fornices terlihat jelas. 12. Putar kembali speculum 90 sambil mengatur pembukaan daun speculum, tarik perlahan2 sambil mengamati keadaan dinding vagina sampai speculum lepas dari vagina. 13. Letakkan specum pada tempat alat2 yang tidak steril. 14. Lepaskan sarung tangan dan buang ditempat yang telah disediakan.

Pemeriksaan bimanual.
1. Tangan kanan pemeriksa memakai sarung tanga steril sesuai prosedur, olesi sarung tangan dengan pelicin yang steril. 2. Tangan kiri pemeriksa menyibakkan labium majus dengan ibu jari dan jari telunjuk. 3. Jari tengah diluruskan, sedangkan jari2 lain dilipat. Jari tengah dimasukkan secara perlahan kedalam vagina, setelah masuk kira2 2 cm, tekan secara halus kearah posterior sehingga lumen vagina lebih terbuka. 4. Jari telunjuk diluruskan dan dimasukkan kedalam vagina, lalu bersama dengan jari tengah didorong lebih dalam keliang vagina. 5. Tangan kiri pindah ke supra pubis dengan posisi telapak tangan menapak pada daerah supra pubis. Pada waktu mengadakan penilaian terhadap vagina dan cervix, mahasiswa diminta untuk menyebutkan hal2 yang ditemukan agar terdengar oleh instruktor dan teman2nya. 6. Periksalah seluruh dinding vagina apakah ada kelainan, apakah ada rugae serta menilai ketegangan dinding vagina.

7. Periksa fornix posterior, apakah ada penonjolan pada fornix dan apakah teraba massa pada tonjolan tersebut. 8. Dengan dua jari yang ada didalam vagina periksalah cervix. Perhatikan : bentuk, ukuran, konsistensi, permukaan dan keadaan orificium uteri externum. Gerakkan cervix ke berbagai arah, apakah pasien merasa nyeri ? 9. Pemeriksaan uterus dilakukan dengan kedua tangan, satu tangan diatas permukaan suprapubis dan dua jari tangan lainnya di fornix posterior. Perhatikan : bentuk, ukuran, posisi dan konsistensi uterus. Perhatikan adanya kelainan misalnya adanya massa tumor. 10. Setelah memeriksa uterus, periksalah parametrium kanan. Perhatikan ruangan yang ada diantara uterus dengan dinding panggul, keadaan tuba dan ovarium bila dapat diraba, ada tidaknya massa tumor dan ada tidaknya rasa nyeri. 11. Periksa parametrium kiri dengan cara yang sama. 12. Setelah selesai memeriksa alat genital, periksalah rongga panggul secara keseluruhan, apakah teraba massa. 13. Bila pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan jari dari vagina secara perlahan. 14 Pemeriksaan dilanjutkan dengan palpasi genital luar.

Penutup pemeriksaan.
1. Setelah selesai pemeriksaan, catat hal2 yang didapat pada pemeriksaan secara sistematik. 2. Bersihkan alat-alat yang telah dipakai dan simpan ditempatnya. 3. Bersihkan ruangan latihan pemeriksaan.

END

Checklist Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

No. Aspek yang dinilai 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Anamnesa ginekologi Berpakaian rapi dan sopan, memakai snij jas Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Mempersilakan duduk Menanyakan identitas pasien Menanyakan keluhan utama Menanyakan keluhan tambahan Menanyakan tentang haid Menanyakan riwayat perkawinan Menanyakan adakah keluar cairan dari vagina, sifatnya Menanyakan adakah gatal pada vulva Menanyakan keluhan didaerah abdomen : pembesaran, lokasi, rasa tidak enak atau rasa nyeri Menanyakan mengenai nafsu makan Menanyakan mengenai BAB dan BAK. Menanyakan riwayat penyakit pasien Menanyakan riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan fisik ginekologi In speculo Membesihkan vulva dan vagina deng kapas yang diberi cairan antiseptik Memilih speculum dan mengatur sekrupnya Mengolesi speculum dengan lubricant Menyibak labia dengan cara yang benar Memasukkan speculum dengan cara dan arah yang benar Menampilkan cervix uteri secara jelas Mengunci speculum agar tetap terbuka Score 1 2

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23

24. 25 26 27 28. 29 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37

Membersihkan vagina dengan desinfektan Memeriksa cervix dan orificium uteri externum Menarik speculum dengan cara yang benar Mengamati keadaan dinding vagina Meletakkan speculum ditempat yang benar.(baskom berisis larutan klorin 0,5 %) Pemeriksaan bimanual Mengolesi jari tangan kanan dengan lubrikant Memasukkan jari ke vagina dengan cara dan arah yang benar Menaruh tangan kiri ditempat yang benar Memeriksa didnding vagina dan fornices Menilai cervix uteri Menilai keadaan uterus secara lengkap Menilai parametrium kanan dan kiri Menilai keseluruhan rongga panggul Melakukan palpasi genitalia luar