Rangkuman PBL Blok 15 Skin & Integumen Nama NIM Kelompok Tutor : : : : Hemaliny A. Sipahutar 10-2007-152 D-6 dr.

Hendra

Plak Kemerahan dan Gangguan Sensibilitas

1. Pemeriksaan
Anamnesis Anamnesis Anamnesis yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan menanyakan keluhankeluhan pasien. Anamnesis dibagi menjadi dua, dengan menanyakan pada pasien langsung (allo) atau kepada keluarga terdekat (auto).Riwayat keluarga, keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang. Wawancara terhadap pasien atau keluarganya mengenai: Identitas pasien seperti nama, tempat dan tanggal lahir, agama dan lain-lain, Keluhan Utama Keluhan tambahan. Riwayat penyakit terdahulu. Riwayat penyakit keluarga. Lamanya sakit. Pengobatan yang sudah dilakukan. Riwat obat yang telah digunakan sebelumnya

Fisik a. Umum Inspeksi : Keadaan umum pasien tanpa meraba pasien. Pasien diminta memejamkan mata, menggerakan mulut, bersiul, dan tertawa

untuk mengetahuai fungsi saraf. Semua kelainan kulit di seluruh tubuh diperhatikan seperti adanya makula, nodul, jaringan parut, kulit yang keriput, penebalan kulit, dan kehilangan rambut tubuh (alopesia dan madarosis). b. Khusus Pemeriksaan sensitibilitas pada lesi kulit dengan menggunakan kapas (rasa raba), jarum pentul yang tajam dan tumpul (rasa nyeri), serta air panas dan dingin dalam tabung reaksi (rasa suhu). Pemeriksaan saraf tepid an fungsinya dilakukan pada N. auricularis, N. ulnaris, N. radialis, N. medianus, N. peroneus, dan N.tibialis posterior. Hasil pemeriksaan yang perlu dicatat adalah pembesaran, konsisten, penebalan, dan adanya nyeri tekan. Perhatikan raut muka pasien apakah ia kesakitan atau tidak saat saraf diraba. Pemeriksaan fungsi saraf otonom, yaitu memeriksa ada tidaknya kekeringan pada lesi akibat tidak berfungsinya kelenjar keringat dengan menggunakan pensil tinta Penunjang Pemerikasaan bakteriologis Ketentuan pengambilan sediaan adalah sebagai berikut: 1. Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif 2. Kulit muka sebaiknya dihindari karena alasan kosmetik, kecuali ditemukan lesi di tempat lain 3. Pemeriksaan ulangan dilakukan pada lesi kulit yang sama dan bila perlu ditambah dengan lesi kulit yang baru timbul 4. Lokasi pengambilan sediaan apus untuk pemeriksaan M. leprae a. cuping telingan kiri/kanan b. dua sampai empat lesi kulit yang aktif di tempat lain 5. Sediaan dari selaput lendir hidung sebaiknya dihindari: 6. Indikasi pengambilan sediaan apus kulit 7. Pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan pewarnaan tahan asam, yaitu Ziehl Neelsen atau Kinyoun-Gabett

8. Cara menghitung BTA dalam lapangan mikroskop ada 3 metode, yaitu cara zig-zag, huruf z, dan setengah/seprempat lingkaran. Bentuk kuman yang mungkin ditemukan adalah bentuk utuh (solid), pecah-pecah (fragmentasi), granular (granulates), globus, dan clumps.

2. Diagnosis
Working diagnosis Merupakan kesimpulan yang diambil setelah dievaluasi adanya positif dan negative yang berasal dari pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Diagnosisi ditegakkan berdasarkan gejala-gejala yang ditimbulkan. Diagnosis plak kemerahan, dan gangguan sensibilitas pada lengan bawah bagian kiri yang terjadi adalah kusta (lepra). Lepra (penyakit Hansen) adalah infeksi menahun yang terutama ditandai oleh adanya kerusakan saraf perifer (saraf diluar otak dan medulla spinalis), kulit, selaput lendir hidung, buah zakar (testis) dan mata. Differential diagnosis Diagnosis banding dari penyakit kusta antara lain : dermatofitosis adalah penyakit yang disebabkan dermatofita tenia vesikolor yang disebabkan oleh jamur malasezia furfur. pitiriasis rosea adalah pitiriasis alba dermatitis seboroika psoriasis neurofibromatosis tuberkulasis kutis verukosa scleroderma

3. Etiologi

Kuman penyebab adalah mycobacterium leprae. Mycrobakterium berbentuk basil dengan ukuran 3-8 Um x 0,5 Um, tahan asam dan alkohol serta positif gram.

4. Epidemiologi
Cara penularan belum diketahui pasti hanya berdasarkan anggapan klasik yang melalui kontak langsung antarkulit yang lama dan erat. Anggapan yang kedua adalah melalui inhalasi karena M. leprae masih dapat hidup beberapa hari dalam doplet. Penyebaran penyakit kusta dari suatu tempat ke tempat lain di seluruh dunia disebabkan oleh perpindahan penduduk yang terinfeksi penyakit kusta. Kusta bukan termasuk penyakit keturunan. Kuman dapat ditemukan dalam kulit, folikel rambut, kelenjar keringat, dan air susu ibu. Sputum banyak ditemukan M. leprae yang berasal dari traktus respiratori atas. Kusta dapat ditemukan pada semua umur, namun frekuensi tertinggi banyak ditemukan pada kelompok dewasa umur 25-35 tahun dan kelompok anak-anak 10-12 tahun. Kelompok yang berisiko tinggi terkena kusta adalah yang tinggal di daerah endemik dengan kondisi yang buruk seperti tempat tidur yang tidak memadai, air yang tidak bersih, asupan gizi yang buruk, dan adanya penyertaan penyakit lain seperti HIV yang dapat menekan sistem imun. Insidens tertinggi

pada daerah tropis dan subtropis yang panas dan lembab. Pria memiliki tingkat terkena kusta dua kali lebih tinggi dari wanita. Kusta merupakan penyakit yang menyeramkan dan ditakuti karena dapat menjadi ulserasi, mutilasi, dan deformitas. Faktor yang perlu dipertimbangkan adalah patogenesis kuman penyebab, cara penularan, keadaan sosial ekonomi dan lingkungan, varian genetik yang berhubungan dengan kerentanan, perubahan imunitas, dan kemungkinan adanya reservoir diluar manusia. Persentasi penduduk di dunia yang menderita lepra dengan frekuensi tertinggi menurut WHO tahun 2007 adalah Brazil, Myanmar and Nepal, namun di Indonesia sendiri penderita lepra masih sangat banyak.

Map of the prevalence of leprosy worldwide in 2007.

5. Patogenesis
Lepra (penyakit Hansen) adalah infeksi menahun yang terutama ditandai oleh adanya kerusakan saraf perifer (saraf diluar otak dan medulla spinalis), kulit, selaput lendir hidung, buah zakar (testis) dan mata. Terdapat bukti bahwa tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman M. leprae menderita kusta, dan diduga faktor genetika juga ikut berperan, setelah melalui penelitian dan pengamatan pada kelompok penyakit kusta di keluarga tertentu. Belum diketahui pula mengapa dapat terjadi tipe kusta yang berbeda

pada setiap individu. Faktor ketidak cukupan gizi juga diduga merupakan faktor penyebab. Setelah M. leprae masuk kedalam tubuh, perkembangan penyakit kusta bergantung pada kerentana seseorang. Respons tubuh setelah masa tunas dilampaui tergantung pada derajat system imunitas seluler seseorang. Kalau system imunitasnya tinggi penyakit berkembang ke arah tuberkulaid dan bila rendah, berkembang kea rah lepromatosa. M. leprae berpredileksi di daerah-daerah yang relative dengin, yaitu daerah akral dengan vaskularisasi yang sedikit. Derajat penyik tidak selalu sebanding dengan derajat infeksi karena respons imun pada tiap pasien berbeda. Gejala klinis lebih sebanding dengan tingkat reaksi seluler daripada intensitas infeksi. Oleh karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik.

6. Gejala klinis
Bakteri penyebab lepra berkembangbiak sangat lambat, sehingga gejalanya baru muncul minimal 1 tahun setelah terinfeksi (rata-rata muncul pada tahun ke-5-7). Gejala dan tanda yang muncul tergantung kepada respon kekebalan penderita. Jenis lepra menentukan prognosis jangka panjang, komplikasi yang mungkin terjadi dan kebutuhan akan antibiotik. Selama perjalanan penyakitnya, baik diobati maupun tidak diobati, bisa terjadi reaksi kekebalan tertentu, yang kadang timbul sebagai demam dan peradangan kulit, saraf tepi dan kelenjar getah bening, sendi, ginjal, hati dan mata. Mycobacterium leprae adalah satu-satunya bakteri yang menginfeksi saraf tepi dan hampir semua komplikasinya merupakan akibat langsung dari masuknya bakteri kedalam saraf tepi. Bakteri ini tidak menyerang otak dan medulla spinalis. Kemampuan untuk merasakan sentuhan, nyeri, panas dan dingin menurun, sehingga penderita yang mengalami kerusakan saraf tepi tidak menyadari adanya luka bakar, luka sayat atau mereka melukai dirinya sendiri. Kerusakan saraf tepi juga menyebabkan kelemahan otot yang menyebabkan jari-jari tangan seperti sedang mencakar dan kaki terkulai. Karena itu penderita lepra menjadi tampak mengerikan. Penderita juga memiliki luka di telapak

kakinya. Kerusakan pada saluran udara di hidung bisa menyebabkan hidung tersumbat. Kerusakan mata dapat menyebabkan kebutaan.

gambaran penderita kusta

Menurut WHO (1995) kusta ditegakkan bila terdapat satu tanda cardinal berikut: 1. Adanya lesi kulit yang khas dan kehilangan sensibilitas Lesi kulit dapat tunggal atau multiple, biasanya hipopigmentasi tetapi kadang-kadang lesi kemerahan atau berwarna tembaga. Lesi dapat bervariasi tetapi umumnya berupa papul, macula, atau nodul. Kehilangan sensibilitas pada lesi kulit merupakan gambaran khas. Kerusakan saraf terutama saraf tepi, bermanifestasi sebagai kehilangan sensibilitas kulit dan kelemahan otot. Penebalan saraf tepi saja tanpa disertai

kehilangan sensitibilitas atau kelemahan otot juga termasuk gejala dari penyakit kusta. 2. BTA positif Pada beberapa kasus ditemukan basil tahan asam dari kerokan jaringan kulit. Bila ragu-ragu maka dianggap sebagai kasus dicurigai dan diperiksa ulang setiap 3 bulan sampai ditegakkan diagnosis kusta atau penyakit lain. Klasifikasi Klasifikasi lepra berdasarkan Ridley dan Jopling ada tipe TT (tuberkuloid), BT (borderline tuberkuloid), BB (mid borderline), BL (borderline lepromatus), dan LL (lepromatosa). Departemen kesehatan P2MPLP dan WHO membagi menjadi dua tipe yaitu Pause Basiler (PB) dan Multi Bailers (MB). Klasifikasi PB dan MB menurut P2MPLP Kelainan kulit dan hasil pemeriksaan bakteriologis Tipe PB Tipe MB

1. Bercak (makula) a. jumlah b. ukuran c. distribusi 1-5 Kecil dan besar Unilateral, atau bilateral asimetris Kering dan kasar d. permukaan e. batas f. gangguan sensitibilitas g. kehilangan kemampuan berkeringat, bulu rontok pada bercak 2. Infiltrate a. kulit b. membrane mukosa (hidung tersumbat pendarahan di hidung) Tidak ada Lebih sering terjadi dini, Kadang-kadang ada Terjadi pada yang lanjut Bercak tidak berkeringat, ada bulu rontok pada bercak Tegas Kurang tegas Selalu ada dan jelas Biasanya tidak jelas, jika ada, terjadi pada yang sudah lanjut Bercak masih berkeringat, bulu tidak rontok Halus, berkilat Banyak Kecil-kecil Bilateral, simetris

Tidak ada Tidak pernah ada

Ada, kadang-kadang tidak ada Ada, kadang-kadang tidak ada

3. Nodulus asimetris 4. Penebalan saraf tepi Terjadi pada stadium lanjut Biasanya asimetris terjadi dini 5. Deformitas (cacat) BTA positif punche out lesion BTA negative Central healing penyembuhan di tengah 6. Ciri-ciri khas (lesi seperti kue donat), madarosis, ginekomatis, hidung pelana, suara sengau biasanya lebih dari satu dan simetris

7. Penatalaksanaan
Medika mentosa

Tipe Pb Jenis obat untuk dewasa: 1. Rimpafisin 600mg/bulan diminum di depan petugas 2. DDS tablet 100 mg/hari diminum di rumah

Pengobatan 6 dosis diselesaikan dalam 6-9 bulan, dan setelah selesai minum 6 dosis dinyatakan RFT (Ralesed From Treatment = berhenti minum obat) meskipun secara klinis lesi masih aktif. Menurut WHO (1995) tidak lagi dinyatakan RFT tetapi menggunakan istilah Completion of Treatment Cure dan pasien tidak lagi dalam pengawasa. Tipe MB Jenis obat untuk dewasa: 1. Rimpafisin 600 mg/bulan diminum di depan petugas 2. Klofazimin 300 mg/bulan diminum di depan petugas dilanjutkan dengan klofaziminin 50 mg/hari diminum dirumah 3. DDS 100 mg/hari diminum dirumah Pengobatan 24 dosis diselesaikan maksimal dalam waktu 36 bulan. Sesudah minum 24 dosis maka dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri positif. Menurut WHO (1998) pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyakan RFT. Dosis untuk anak-anak: Klofazimin : Umur di bawah 10 tahun : Bulanan 100 mg/bulan Harian 50 mg/2kali/minggu Umur 11-14 tahun : Bulanan 100 mg/bulan Harian 50 mg/3 kali/minggu DDS : 1-2 mg/kg berat badan

Rimpafisin Non medika mentosa

: 10-15 mg/kg berat badan

Rehabilitasai Meliputi medis, okupasi, kejiwaan dan social. Uasaha medis yang dilakukan untuk cacat tubuh anatara lain operasi dan fisioterapi. Meskipun hasilnya tidak seperti awalnya, fungsisnya dapat diperbaiki. Lapangan pekerjaan dapat diusahakan untuk pasien kusta yang sesuai dengan cacat tubuh. Terapi kejiwaan berupa bimbingan mental diupayakan sedini mungkin pada setiap pasien, keluarga, dan masyarakat sekitarnya untuk memberikan dorongan dan semangat agar dapat menerima kenyataan dan menjalani pengobatan dengan teratur. Rehabilitasi sosial bertujuan memulihkan fungsi sosial ekonomi pasien sehingga menunjang kemandiriannya dengan memberikan bimbingan sosial dan peralatan kerja, serta membantu pemasaran hasil usaha pasien.

8. Prognosis
Prognosis baik jika diagnosis penyakit ditegakkan secara dini dan diberikan pengobatan yang tepat. Penderita memerlukan rasa simpati dan reasuransi (karena stigma lepra masih ada) dan pendidikan untuk memastikan kecukupan dan kerja sama dalam pengobatan medis. Hospitalisasi dalam jangka waktu pendek selama 1 sampai 2 minggu dapat bermanfaat untuk penderita lepromatosa yang tertekan jiwanya dan yang mempunyai anak kecil yang tinggal bersamanya. Pengasingan penderita tidak perlu, karena masa penularan berlangsung hanya beberapa hari setelah pengobatan dengan rifampisin dimulai dan biasanya kurang dari 3 bulan setelah dapson atau klofazimin diberikan.