Sholihul M
Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Intermediate FibrousComplicated Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture
Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle and collagen
Thrombosis, haematoma
Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen
Normal vessel
Minimal CAD
Moderate CAD
Severe CAD
Coronary remodeling hypothesis: compensatory expansion maintains the lumen diameter despite increasing plaque size.
(Glagov et al, 1987)
Vaskularisasi Serebral
Dari Bawah
Potongan Mendatar
Klasifikasi
NINDS, 1990 : 1. PERDARAHAN SEREBRAL 2. PERDARAHAN SUBARAHNOID 3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL OLEH KARENA AVM 4. INFARK SEREBRI
STROKE HEMORAGIK
Definisi Chandra B
STROKE NON HEMORAGIK TIA RIND Definisi SIE WHO COMPLETED STROKE
OTAK
PERLU MAKANAN YANG CUKUP DAN TERATUR TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN 100 MGR GLUKOSA
TERHENTI 30 DETIK TERHENTI 3 MENIT TERHENTI 8 MENIT SEL MATI SEL TERGANGGU
KECACATAN
MENINGGAL
Diagnosis
Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat kontras - Stroke Hemoragik : Lesi hiperdens
Jenis Stroke
Stroke Penyumbatan / Ischemic / Infark
Diagnosis
hemoragik
Saat onset Sedang aktif +++ +
hemoragik
Istirahat + + -
Muntah
Bradikardi
++ (dari awal)
Udem papil
Kaku kuduk
Sering +
+
Tanda Kernig,Brudzinski
++
- tekanan
- warna c. Arteriografi d. CT-Scan
Meningkat
Merah Ada shift Lesi hiperdens
Normal
Jernih Oklusi Lesi hipodens
Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)
Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)
Ya
Ya
Ya
Ya
3. Waktu serangan
5. Muntah
6. Kesadaran
TOTAL SCORE
2
3 4
Muntah
Nyeri kepala Tekanan darah
X2
X2 X 10%
+
+ +
X (-3)
- 12
- 12
HASIL SSS
Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik 1. Pengelolaan Umum (5B) 2. Berdasarkan penyebabnya a. Stroke Iskemik * Reperfusi * Anti koagulansia * Proteksi neuronal b. Stroke hemoragik * Konservatif * Operatif
Pengelolaan umum : 5B
1. Breathing
Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik. Intubasi bila GCS < 8 Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam
Pengelolaan umum : 5B
2. Blood
Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali: * Iskemik : > 220 / 120 * Hemoragik : >180 / 100 * Obat :Diltiazem, Nicardi[pine, Nitroprusid, Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril Jaga komposisi darah yang baik. Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL
Pengelolaan umum : 5B
3. Brain Jaga supaya tidak timbul kejang TIK meningkat manitol Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi 4. Bladder Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine Bila perlu pasang kateter 5. Bowel Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup Hindari obstipasi
Reperfusi
Trombolisis
FDA 1996 r-TPA Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg < 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan ketat
Hemoreologik
Pentoxifillin Naftidrofuril
Anti Koagulansia
Anti Koagulansia
Obat : Heparin, LMWH Diberikan pada pasien dengan risiko emboli dari jantung : fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan Prevensi : paresis berat yang berbaring lama berisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru
CLOPIDOGREL TICLOPIDINE
ADP
ADP
GPllb/llla
Activation
(Fibrinogen receptor)
ASA
COX
TXA2
COX (cyclo-oxygenase)
Neuroprotektor
CDP-Cholin
menambah sintesa phospatidylcholine,dan mengurangi kadar asam lemak bebas (free fatty acid) menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin yang merupakan neurotransmiter untuk fungsi kognitif Terapeutic windows 24 - 48 jam dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari
Neuroprotektor
Piracetam
Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Terapeutic windows 7 12 jam Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv
Statin
Mempunyai efek anti oksidan downstream dan upstream.
Cerebrolisin
Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari
STROKE HEMORAGIK
Terapi
I. Terapi Umum Perhatikan 5 B II. Terapi Khusus 1. Kausal 2. Medisinal : - Antifibrinolitik (Asam Traneksamat) - Neuroprotektor 3. Tindakan Operatif
STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada: 1. Tingkat kesadaran 2. Tempat lesi
3. Penampang hematom
4. Volume darah 5. Waktu yang tepat untuk operasi 6. Petunjuk prognosis operasi
STROKE HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi 1. Kegagalan kardio-respiratorius 2. Koma dalam 3. Tanda penekanan batang otak hebat 4. Kesadaran umum jelek 5. Usia lanjut 6. Penyakit lain: - Gula darah tinggi sekali - Hipertermia - Tekanan darah tinggi sekali 7. Letak hematom : dalam dan sukar
Pencegahan Stroke
Primer (Sebelum Stroke)
Gaya hidup sehat Mengendalikan faktor risiko Anti platelet / anti koagulan Terapi bedah
Diabetes Melitus . 2 4 X
Merokok ... 2
Terima kasih
Keturunan
Obat-obatan
Kegemukan
Garam >
Stress
Bagaimana kontrol
Penyakit
Kencing Manis
Gejala 3 B
Banyak minum Banyak makan Banyak kencing
(Gula darah puasa > 110 mg% 2 jam PP > 200 mg%)
Pengobatan
Diet Olah raga Minum obat teratur
Nasehat DM
2,5 80 30 5 5 1 50
mg mg mg mg mg mg mg
500 mg
50 mg
300 mg
Obat Dislipidemia
Resin
Asam Nikotinat
Asam Fibrat
Probucol
Statin
Ezetimide
3. Ticlopidin
4. Clopidogrel
5. Cilostasol
Trombolitik : r-tPA
V. Tindakan invasif
Plebotomi pada pasien polisitemia
Endarterektomi karotis : untuk pasien yang mengalami stenosis karotis simptomatik berat lebih dari 70% Stenting dan angioplasti karotis
Guideline Stroke PERDOSSI 2001 European Stroke Initiative 2001
Factor Risiko 1
Non modifiable
Usia Ras (suku) Sex Riwayat keluarga stroke.
Faktor Risiko 2
Bisa diubah
Hypertension atrial fibrillation Diabetes mellitus hyperhomocysteinemia Hyperlipidemia hypercoagulability Cigarette smoking oral contraceptive Infection: chlamydia, helicobacter, viruses. Prior stroke/TIA carotid stenosis Physical inactivity, obesity, sleep apnea/ snoring. Alcohol abuse.
(Stroke, February 2001)
Golongan Statin
Dosis
Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 20 80 mg 20 80 mg 10 40 mg 20 40 mg 10 40 mg 10 20 mg
Agregrasi Platelet
Normal platelets Dalam Aliran Darah Platelets Menempel pada endothelium yang rusak
Terjadi Aggregasi platelets dan terjadi thrombus
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535.
(JAMA 2003)
A or B
Inhibit the Renin-Angiotensin System More Effective In Younger
C or D
Do not inhibit the Renin-Angiotensin System More Effective In Older
Adapted from : Better blood pressure control: how to combine drugs Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86 www.bhsoc.org