BAB I PENDAHULUAN Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat (Towsend, 2004). Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria (Stead, 2003). Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis (Towsend, 2004). Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering terjadi (Stead, 2003). Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%) (Wim de jong, 2010). Untuk memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 % Perbandingan
1

antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur (Towsend, 2004). Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hernia Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal (Towsend, 2004). 2.2. Klasifikasi Klasifikasi hernia sebagai berikut : 1. Berdasarkan terjadinya : a. Hernia congenital Hernia yang terdapat pada waktu lahir yang paling sering hernia inguinal dan umblikalis b. Hernia akuisita Hernia yang disebabkan oleh kelemahan dinding abdomen yang disebabkan oleh faktor predisposisi seperti: batuk kronik, konstipasi, hipertrofi prostat, kegemukan, mengangkat berat. 2. Menurut letaknya a. Hernia Diafragma b. Hernia Inguinal : 1. Hernia inguinalis medialis 2. Hernia inguinalis lateralis 3. Hernia femoralis c. Hernia Umbilikal 3. Menurut sifatnya a. Hernia Reponibel

Isi hernia dapat keluar masuk usus, keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia Irreponibel Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritonium kantong hernia. c. Hernia Inkarserata Isi kantong tertangkap tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasage. Dapat juga diartikan hernia irreponible yang sudah disertai dengan gejala ileus yaitu tidak dapat flatus. Jadi pada keadaan ini terjadi obstruksi jalan makan. d. Hernia Strangulata Hernia irreponible dengan gangguan vaskularisasi mulai dari bendungan sampai nekrosis. 4. Hernia menurut terlihat atau tidaknya a. Hernia Externa Hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau perineum. b. Hernia Interna Tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen winslow, ressesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesinterium. Umpamanya setelah anastomosis usus. 2.3. Hernia Inguinalis Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial
4

bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat (Wim de jong, 2010). 2.3.1. Hernia Inguinalis Lateralis 2.3.1.1. Definisi

Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat (Wim de jong, 2010). 2.3.1.2. Anatomi

A. Regio inguinalis a) Kanalis inguinalis Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, anal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan (Wim de jong, 2010). Isi kanalis inguinalis pria :
5

a. Duktus deferens b. Tiga arteri yaitu : 1) Arteri spermatika interna 2) Arteri diferential 3) Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. Tiga nervus: 1) Cabang genital dari nervus genitofemoral 2) Nervus ilioinguinalis 3) Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. Tiga lapisan fasia: 1) Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2) Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3) Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Gambar 1. Kanalis Inuinalis (Sobotta, 2008)

6

b) Fruchaud Myopectineal Orifice Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis 2.3.1.3. Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu (Wim de jong, 2010). Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia (Wim de jong, 2010).

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara lain: (Stead, 2003) 1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis, 2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat 3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites 4. Kelemahan otot dinding perut karena usia 5. Defisiensi otot 6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. 2.3.1.4. Patofisiologi Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral
8

gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada lakilaki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup (Norton, 2005). 2.3.2. Hernia Inguinalis Medialis (Brunicardi, 2005) 2.3.2.1. Definisi Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata

2.3.2.2.

Etiopatofisiologi

. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat. 2.3.3. Manifestasi Klinis Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak ,menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM ( Wim de jong, 2010). Tipe Hubungan dg vasa epigastrica inferior Penojolan melewati Lateral cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio Deskripsi Dibungkus Onset biasanya oleh fascia pada waktu spermatica interna Ya Congenital Dan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis lateralis

10

Hernia ingunalis medialis

setelah penurunan testis Keluarnya langsung menembus fascia dinding abdomen

Medial

Tidak

Dewasa

Gambar 4 HIL dan HIM Gambar 3 Canalis femoralis 2.4. Hernia femoralis (Schwartz, 2000) 2.4.1. Definisi Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha.

11

Gambar 3. Hernia Femoralis 2.4.2. Anatomi Kanalis Femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum,dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan ibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, audodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering engakibatkan inkaserasi hernia femoralis (Wim de jong, 2010).

Gambar 4. Kanalis Femoralis (Sobotta, 2008)

12

2.4.3.

Etiopatofisiologi

Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut 2.4.4. Manifestasi klinis . Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal. Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan
13

strangulasi. Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik operasi ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation.

C. Hernia umbilikalis (Schwartz, 2000) Umbilikus adalah tempat umum terjadinya hernias. Hernia umblikalis lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis.

14

Gambar 6. Lokasi terjadinya hernia

Berikut ini adalah tabel yang membandingkan antara hernia inguinalis lateralis, medialis dan femoralis. H.Ing. Lateralis Semua umur Terutama pria H.Ing.Direkta Orang tua Pria dan Wanita H.Femoralis Dewasa & tua Terutama wanita

Usia Jenis Kelamin Lokasi . Thumb test Finger test .

Di atas ligamentum Di atas ligamentum Di bawah inguinal inguinal ligamentum Tidak benjolan Benjolan ujung jari keluar Keluar benjolan Keluar benjolan

Tonjolan di sisi jari . pada . . pada

Tonjolan pada jari ke Dorongan Zieman test Dorongan pada jari III jari IV ke II

15

2.5. Gambaran Klinis dan Diagnosis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Pemeriksaan fisik 1. 2. Inspeksi Pasien disuruh berdiri & mengejan timbul benjolan pada lipat paha, bentuk lonjong (lateral), bulat (media) Beda dengan limphadenopati benjolan tetap ada pada posisi tidur Benjolan di atas lipat paha (Inguinalis), di bawah lipat paha (femoralis) Untuk bedakan tumor atau hernia, pasien disuruh mengejan bertambah besar (hernia) Palpasi Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas

Pemeriksaan Finger Test : 1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

16

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test : 1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.

17

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

3. 4. 5.

Perkusi tympani bila isinya usus Auskultasi suara usus Diapanaskopi (Transiluminasi) melihat ada tidaknya cairan untuk membedakan dengan hidrokele

2.5 Pemeriksaan Penunjang 2.5.1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha. 2.5.2. Pemeriksaan Radiologis
18

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Untuk mencari kemungkinan adanya peningkatan tekanan intra abdominal, sebagai salah satu penyebab timbulnya hernia. Rectal toucher Thorax foto USG Abdomen Genetalia eksterna : BPH, Stenosis Anal, Tumor Recti : Batuk kronis, asma, tumor paru : Asites, tumor abdomen : Striktura urethra, Phymosis

2.6 Komplikasi (Brunicardi, 2005) Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya. 2.7. Penatalaksanaan Hernia
19

Penanganan DI IGD Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit (Kerry, 2005). Konsul bedah jika : Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

20

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap (Kerry, 2005). 1. Konservatif : Terbatas pd reposisi dan pemakaian penyangga untuk mempertahankan isi hernia yg telah direposisi Reposisi tdk dilakukan pd hernia inguinalis strangulata, kecuali pd anakanak Pada anak dilakukan reposisi dg pemberian sedatif, posisi trendelenberg dan kompres es diatas hernia. Bila berhasil disiapkan operasi hari berikutnya namun bila gagal : dalam waktu 6 jam harus operasi segera Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

21

Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif Indikasi : Hernia Reponabilis elektif, dilakukan atas indikasi social seperti pekerjaan Hernia Irreponabilis 2x24 jam Hernia Inkarserata / strangulasi Speed operasi

Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya. Tujuan operasi : Reposisi isi hernia Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

Tahap Operasi

Herniotomy yaitu membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis Hernioraphy Hernioplasty yaitu mengikat leher hernia &

menggantungkannya ke conjoint tendon

yaitu menjahitkan conjoint tendon pada

ligamentum inguinale, agar LMR hilang dan dinding perut menjadi kuat
22

Saat operasi dilakukan penilaian keadaan hernia Waktu : Usus : Kondisi usus membiru / iskhemi / nekrose Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non viabel/nekrose) < 24 jam 24 28 jam 48 72 jam > 3 hari : baru terjadi jepitan : Iskhemi : Ganggren : nekrosis

Bila non-viabel : KU baik dilakukan reseksi kemudian disambung end to kemudian ditutup herniorapi, hernioplasty
-

end

KU jelek : dilakukan Vorlagerung/exteriorisasi Usus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri lubang untuk keluar feses. Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada

kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplasti dengan tujuan menjepit annulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinalis dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis

23

medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Tehnik Operasi (Koernia, 2012) o o o Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum pubicum Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus o
o

Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak kantong peritoneum Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal dibiarkan

o o

Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo dan digantungkan Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara : Ferguson. Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI dan transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis. Bassini. MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga LMR hilang.

24

Halsted.

Dilakukan

penjahitan

MOE,

MOI

dan

m.transversus

abdominis, untuk memperkuat/ menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subcutis. Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat. o Kemudian luka ditutup lapis demi lapis Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut. Kulit dijahit dengan zyde secara simpul
o

Komplikasi Herniotomy Durante Operasi : - Lesi funiculus spermaticus - Lesi usus, vesica urinaria, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna - Putusnya arteri Femoralis Post Operasi : - Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi - Atropi testes - Hydrocele - Rekurens

25

Gambar 7. Teknik Bassini Plasty

BAB 3 LAPORAN KASUS

Pembimbing : Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.B FINACS (K) TRAUMA, FIBC

26

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Wlingi, Blitar

: Tn. Eko Puji Santoso : 37 Tahun : Jl. Mangga 5a RT 01/RW 01, Tangkil

No. Telp Pekerjaan Pendidikan Terakhir MRS Tanggal Pemeriksaan No REG

: 081805085096 : Swasta : SMA :14 Mei 2013 (12.00) : 14 Mei 2013 (15.00) : 656601

B. SUBJECTIVE

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada paha kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Saya datang ke Poli Bedah Umum RS HAJI karena ada benjolan pada paha sebelah kiri. Benjolan dirasakan sudah sejak 1 tahun yang lalu namun 3 bulan terakhir ini benjolan dirasakan semakin
27

turun sampai ke buah zakar sebelah kiri. Benjolan tidak nyeri dan dapat masuk apabila saya sedang tiduran dan akan kembali turun pada saat saya berdiri. Saya merasa benjolan menjadi keras atau kencang pada saat mengedan.Saya tidak pernah panas, mual, muntah, dan tidak ada gangguan BAK dan BAB. Saya ingin benjolan ini dioperasi saja karena benjolan ini mengganggu pada saat saya bekerja. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Penyakit seperti ini (-) RPsosial : (-) A M P L E : (-) : (-) : (-) : 2 jam yang lalu (13.00) : 1 tahun yang lalu

C. STATUS GENERALIS : KU : Baik

Tensi :120/80 mmHg Nadi RR Tax : 82 x/mnt : 20x/mnt : 36,6 c A-/I-/C-/D-, Pembesaran thyroid (-), pembesaran

Kepala/Leher : KGB (-)

28

 Thorak I P P A : Normochest simetris, Retraksi (-) : Simetris, Krepitasi (-) : Sonor : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen I P P A : Cembung simetris : Supel , nyeri tekan (-) : Tympani : Bising Usus (+) normal

COR I P P A : Ictus tidak terlihat : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-) : dbn : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-) : Akral Hangat +,+,+,+ Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Ekstremitas

D. STATUS LOKALIS
29

Regio Inguinal Sinistra: I : posisi rebahan tidak tampak benjolan, tanda-tanda inflamasi (-) P : tidak teraba benjolan, finger test: lateral

HASIL LABORATURIUM Darah Lengkap Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 17,2 g/dl : 10.000/mm3 : 219.000/mm3 : 46,2%

Faal Hemostasis PPT INR APTT : 9,9 : 0,89 : 25,4

Kimia Klinik BUN CS SGOT SGPT : 10 : 1,2 : 31 : 47

Urine Lengkap Bj : 1.020

30

pH Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilin Bilirubin Sedimen o Ery

: 5,0 : Negatif : Negatif : Normal : Negatif : Normal : Negatif : : 7-8

o Leko : 2-5 o Cylind : Negatif o Epithel : 0-1 o Bact : Negatif

o Cryst : Negatif o Lain DIAGNOSIS Px Diagnosis : ASSESMENT Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible : Negatif

31

E. PLANNING THERAPY Pre Op: o IVFD RL 500 cc/24 jam o Inj. Ceftriakson 2x1 gr o Puasa Operatif : o Herniotomy o Herniorafi o Hernioplasty

32

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F Charles. 2005, Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery, Eighth edition, New York, Mc Graw-Hill, pp.1353-1394. Henry R, Gillian AK, Patrick JO. 2011, Femoral Hernias, BMJ, 343, pp. 14. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia. 2005, http://www.webmed.com
Mann CV, The Hernias. 1995, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams NS.Bailey & Loves Short Practice Of Surgery, 22 nd Edition, London: ELBS With Chapmann & Hall, pp. 1277-1290

33

Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W, Setiowulan W. 2000, Kapita Selekta Edisi ke-3, Jilid 3, Jakarta : Media Aesculapius FKUI., pp. 313-317

Norton,Jeffrey A. 2001, Hernias And Abdominal Wall Defects, Surgery Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer, pp. 787-803.
Schwartz. 2000, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah, edisi VI, Jakarta : EGC, pp. 509-518. Sjamsuhidayat & Jong. 2008, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi, Jakarta: EGC, pp. 523-538. Stead LG, et al,.2003, First aid for the surgery clerkship, International edition, The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, pp. 307-317.

Townsend, Courtney M. 2004, Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, pp. 1199-1217.

34