Status Pasien

Ilmu Kesehatan Jiwa

Gangguan Depresif Berulang Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik

Pembimbing :

dr. Susi Wijaanti , Sp KJ

Disusun oleh :

Rinaldy Teja Setiawan (11 2011 083)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Periode 12 November 2012 15 Desember 2012 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Rinaldy Teja Setiawan : 11-2011-083 : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ

Nomor Rekam Medis Nama Pasien

: 048228 : Tn. F

Nama Dokter yang merawat : dr. Budiarto Sidharta Sp.KJ Masuk RS pada tanggal Datang ke rumah sakit Riwayat perawatan : 26 November 2012 : Diantar keluarga : Sudah Pernah Dirawat 1x

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F

Tempat & tanggal lahir : Tasikmalaya / 14 Maret 1992 Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Laki-laki : Sunda : Islam : Tamat SMK : Swasta : Belum menikah : Jl. Industri Barat RT/RW 04/04m kel. Husen,kec. Cicendo, Bandung

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 29 November 2012, pukul 18.07

A. Keluhan Utama Pasien datang keluhan Gelisah, ketakutan, dan tidak bisa diam.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Kurang lebih 4 bulan lalu os sakit, tampak murung, bicara seperlunya, bicara bila ditanya, sedih, berpikiran untuk mati, tidak berarti, tidak punya teman, sering tidak berguna. Keluhan ini berlangsung hingga 2 minggu lalu. Os bercerita bahwa os

mendengar adanya bisikan dari suara yang tidak jelas, os melihat bayangan, tidak mandi, makan kurang, tidur kurang, karena itu akhirnya os di bawa ke poliklinik jiwa RSJ, di beri obat merah, putih pada awalnya. Sejak 1 minggu lalu os tampak takut, gelisah, bicara keras seperti marah - marah, (agresifitas verbal) berpindah pindah topic pembicaraan.(asosiasi longgar) dan tidak bisa diam (hiperaktif) menurut kakaknya. Os mengatakan bahwa teman teman motornya akan melakukan pemukulan terhadap Os karena os ingkar janji akan membeli motor. Os juga mengatakan ada kumpulan orang yang akan mengeroyok os padahal orang tersebut tidak mengenal os (waham kejar). Os mengatakan ada suara perempuan yang ingin mencekiknya (halusinasi dengar) dan bayangan orang 1 truk akan mengeroyok (halusinasi lihat). Os mengatakan curiga di guna guna oleh mantan pacar pasangannya (waham pengaruh). Os lebih sering keluar rumah (poriomania) berkumpul dengan teman temannya di Bogor yang baru kenal dan tidak terlalu dekat. Os merasa sedih dan ada ide untuk mengakhiri hidup (suicide). Os mengaku bahwa ia kurang akur dengan kakak iparnya (faktor pencetus). Os tinggal bersama kakak dan kakak iparnya. Os mengatakan bahwa ia merasa bersalah pada teman teman karena sudah mengadu domba. Karena keluhan ini os dibawa ke RSJ untuk diperikla, keluhan ini timbul setelah putus obat kira kira 1 mingguan karena os merasa sehat dan tidak sakit sehingga os tidak mau meminum obat lagi. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Os baru pertama kali serangan dan belum pernah dirawat sebelumnya.
3

2. Riwayat gangguan medik Tidak ada 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien sering merokok, tidak pernah mabuk-mabukan, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

4 bulan lalu

1 minggu

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Perkembangan Fisik Menurut kakak pasien, selama dikandung dan setelah dilahirkan pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong oleh bidan. Selama masa bayi, pra sekolah dan sampai tamat SMK tidak ada kelainan dalam perkembangan fisik.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian - Masa Kanak-kanak Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan jarang bergaul dengan orang lain. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi.

- Masa pra pubertas Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien normal sesuai dengan anak seusianya. Prestasi di sekolah cukup baik. Pasien tamat SD dengan prestasi cukup baik.
4

- Masa pubertas Pada masa pubertas, pasien mudah bergaul, memiliki teman banyak. Pasien dapat menuntaskan pendidikan SMK. Dan bekerja di suatu perusahaan. - Masa dewasa Pasien mulai timbul keluhan keluhan gelisah, banyak bicara dan kacau, ketakutan karena merasa ada orang yang akan mengeroyok dia. Kurang makan, kurang tidur, dan adanya halusinasi.

3. Riwayat Pendidikan SD : pasien bersekolah di SD X, prestasi cukup baik.

SMP : pasien bersekolah di SMP Y, prestasi cukup baik SMK : pasien bersekolah di SMK Z, prestasi cukup baik

4. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja di usaha border milik kakaknya.

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam, dalam kesehariannya pasien melaksanakan sholat 5 waktu.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan Pasien belum pernah menikah.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-tiga dari empat bersaudara. Os tinggal bersama kakak dan kakak iparnya. Ada riwayat sakit serupa yaitu Ibu os. Namun sudah sembuh.

Keterangan: = laki-laki = laki-laki, sudah meninggal

= perempuan = pasien F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

= perempuan, sudah meninggal

Pasien tinggal di rumah kakaknya. Os bekerja di usaha bordid kakaknya. Os mengaku kurang akur dengan suami kakaknya, hal itu dicurigai sebagai faktor pencetus dari sakit os.

III. STATUS MENTAL Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 26 November 2012 pukul 16.05.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria usia 20 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia sebenarnya, pasien tampak sakit psikiatrik. Pakaian rapih, perawatan diri cukup, pasien tampak putus asa, kontak mata ada, ketakutan saat di hampiri, rambut berantakan. Pasien tampak lemah lesu dan tidak bersemangat.

2. Kesadaran a. Kesadaran fisik b. Kesadaran psikiatrik : compos mentis. : tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Saat wawancara Setelah wawancara : Gelisah, lemas, lambat, canggung : Lemas, lambat, canggung : Lemas, canggung, lambat

4. Sikap terhadap pemeriksa Kurang Kooperatif dan Berhati - hati

5. Pembicaraan a. Cara berbicara : bicara lambat, pelan, dan miskin kata. b. Gangguan berbicara: tidak ada

B. ALAM PERASAAN
6

1. Suasana perasaan (mood) : Depresif 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala differensiasi e. Keserasian : lambat : Tidak Stabil : dangkal : sempit : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : lemah g. Ekspresi h. Dramatisasi : datar : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik ada (os mendengar suara perempuan, yaitu mantan pembantunya). Halusinasi visual ada (os melihat bayangan orang 1 truk yang akan mngeroyoknya.) Halusinasi raba tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi a. Waktu : baik (pasien mengetahui bahwa saat diwawancarai adalah saat siang hari). b. Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang dia ada di Rumah sakit Jiwa.) c. Orang : baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarai). d. Situasi : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang ia sedang diwawancarai). 7. Daya ingat a. Tingkat - Jangka panjang : baik (pasien masih ingat bahwa ia anak kedua).
7

: tamat sekolah SMK : Baik : Rata rata : terganggu : tidak fokus (sulit fokus menjawab pertanyaan)

- Jangka pendek - Segera b. Gangguan

: baik (pasien ingat menu makanan tadi pagi). : baik (pasien ingat nama dokter muda yang mewawancarai).

: tidak ada. bunyi nyaringnya)

8. Pikiran abstraktif : Baik (bisa menjawab saat ditanya peribahasa tong kosong

9. Visuospatial 10. Bakat kreatif

: tidak dilakukan : Belum dapat dinilai (os hanya diam saja saat ditanya)

11. Kemampuan menolong sendiri: Baik (karena pasien mau ganti baju dan mandi) E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas : autistic, hanya menjawab pertanyaan Kontinuitas : relevan, asosiasi longgar

Hendaya bahasa: Tidak ada

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : ingin minta maaf : waham pengaruh dan waham kejar : tidak ada. : tidak ada. : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik. (Bisa mengendalikan diri, sopan).

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial dijawab tidak baik) 2. Uji daya nilai : Baik (dapat menjawab pertanyaan jika menmukan dompet : Baik (os ditanya minum minuman keras baik atau tidak,

harus di berikan ke polisi) 3. Daya nilai realitas : Tidak realitas (ada gejala psikotik, halusinasi dan waham)

H. TILIKAN Tilikan derajat 4, yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.
8

I. RELIABILITAS Baik. Perkataan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi napas 6. Suhu 7. Bentuk tubuh 8. Wajah : baik. : compos mentis. : 120/90 mmHg. : 88 kali/menit. : 24 kali/menit. : 36,40C : atletikus. : simetris, dalam batas normal.

9. Sistem kardiovaskular : auskultasi: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-). 10. Sistem respiratorius : auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

11. Sistem gastrointestinal: bising usus (+) normal 12. Sistem musculo-sceletal: Kekuatan +5 +5 +5 +5 Edema -

13. Sistem urogenital

: nyeri ketok costovertebra-angle (-/-), ballotement (-/-)

B. Status neurologik 1. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan 2. Refleks Fisiologis 3. Refleks Patologis : Normal : Tidak dilakukan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Lengkap o Fungsi Hati

o Fungsi Ginjal VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria, 20 tahun belum menikah, bekerja, pendidikan terakhir tamat SMK. Pasien pernah mengalami sakit sudah 1 bulan lalu, sudh pernah berobat jalan secara medis. Pasien sering menyendiri, suka marah-marah, tidur kurang, makan kurang, melamun, keluyuran dan kadang mengamuk serta bicara keras. Os mendengar bisikan perempuan yang ingin mencekiknya dan melihat bayangan orang 1 truk yang ingin mengeroyoknya. Os mengatakan sakitnya karena diguna guna oleh pasangan mantan pacarnya. Os merasa berdosa Karena sudah bnyak melakukan kesalahan. Os sudah berobat jalan di RSJ, dan 2 minggu terakhir os tidak meneruskan minum obat karena os merasa dirinya sudah sehat dan tidak sakit. Setalah itu 1 minggu terakhir os sudah mulai timbul gejala gelisah, sedih, merasa berdosa dan ingin mengakhiri hidup. Os tinggal bersama kakaknya dan os tidak akur dengan suami kakaknya. Os sering marah marah, sedih, dan merasa ketakutan. Penampilan pasien sesuai dengan usianya, kebersihan diri baik. Pada saat diwawancarai pasien dalam kesadaran compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Pasien kurang kooperatif dan berhati - hati terhadap pemeriksa, rambut berantakan. Suasana mood putus asa. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditorik. Terdapat waham, curiga dan waham kejar. Fungsi intelektual tidak terganggu. Tilikan 4, reliabilitas dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasar ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini termasuk kedalam gangguan jiwa, karena: Adanya gejala kejiwaan seperti: halusinasi auditorik, halusinasi visual, autistic dan waham kejar. Distress/ keluhan/ penderitaan: pasien sulit tidur.

Gangguan jiwa ini termasuk kedalam Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena: Tidak ada penurunan kesadaran. Tidak ada gangguan daya ingat. Tidak ada faktor organik spesifik.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:

10

Terdapatnya halusinasi auditorik dan visual, waham kejar dan curiga.

Menurut PPDGJ III: GMNO psikosis ini adalah Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik karena memenuhi Kriteria Diagnostik F.33.3: Onset yang sudah 4 bulan lalu Adanya peninggian afek segera sesudah episode depresif (karena putus pengobatan depresif) Ada halusinasi auditorik dan visual. Ada waham curiga dan waham kejar Ada perasaan berdosa, tidak berguna, putus asa, dan ingin bunuh diri Adanya stressor stress di rumah (masalah dengan keluarga)

Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian. Tidak ada retardasi mental, karena pasien mampu menempuh sekolah sampai tamat SMK dan bekerja.

Aksis III: Tidak ada.

Aksis IV: Stressor psikososial : masalah keluarga dengan kakak iparnya.

Aksis V: Pekerjaan sehari-hari terganggu, hubungan dengan keluarga kurang baik, pasien melamun di wajtu senggang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan Dpresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik (F33.3) DD/ Skizofrenia Paranoid (F 20.1) Aksis II Aksis III Aksis IV : Tidak ada diagnosis. : Tidak ada diagnosis. : Stressor Psikososial : masalah keluarga dengan kakak iparnya.
11

Aksis V

: GAF 80-71.

IX. PROGNOSIS Prognosis Onset Faktor pencetus Onset kronik/akut Riwayat social, seksual dan pekerjaan premorbid Gejala gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif Tanda dan gejala neurologis Ada Baik 20 tahun Diketahui 1 minggu Bekerja Ada Ada Belum menikah Buruk

Prognosis ad vitam Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam

: Ad Bonam : Ad Bonam : Ad Bonam

X. -

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologi/psikiatrik Sosial/ keluarga : tidak ada. : halusinasi visual dan auditorik, waham curiga dan kejar, : Faktor pencetus adalah masalah keluarga dengan kakak ipar

XI. TERAPI 1. Indikasi rawat inap Pasien gelisah, ketakutan, hiperaktif, dan ide bunuh diri.

2. Psikofarmaka Amitriptilin 1 x 25 mg Haloperidol 3 x 1,5 mg CPZ 1 x 100 mg

12

3. Psikoterapi Membantu pasien menstabilkan moodnya dan menghilangkan ide bunuh dirinya. Mengajarkan pasien untuk bisa mengendalikan emosinya. Menasihati pasien supaya melatih diri untuk mandiri mengurus diri sendiri (makan, minum, mandi) agar dapat mandiri dan kembali produktif apabila telah pulang. Menasihati pasien untuk patuh minum obat.

4. Sosioterapi Pasien diajak berbicara mengenai masalah yang sedang dialaminya sehingga dapat dicapai solusi untuk memecahkan masalah tersebut. Pasien juga diajak berbicara untuk mengeluarkan keluh kesahnya selama ini. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan yang ada di rumah sakit, dan mengajak pasien untuk melakukan kegiatan tersebut bersama teman satu ruangan sehingga pasien tidak menyendiri. Meningkatkan sosialisasi di lingkungan rumah.

5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam mengobati pasien, yaitu dengan cara mengingatkan pasien saat waktunya makan obat. Saat pasien berada di rumah, jangan menganggap pasien sebagai orang yang sakit yang perlu diasingkan, tetapi ajaklah pasien untuk melakukan kegiatan bersama. Keluarga juga harus dibimbing supaya membina hubungan baik dengan pasien, keluarga juga diajarkan bagaimana caranya berinteraksi dengan baik dengan pasien sehingga pasien merasa aman, nyaman, dan terlindungi ketika berada di rumah.

13

Tanya Jawab : Halusinasi Dengar T : fajar, suka denger denger suara bisikan yang ga da orangnya ga? J : ada dok T : suranya ngomong apa?kenal ga suara siapa? J : kenal dok, suaranya mau cekik saya.

Waham kejar T : fajar merasa ada yang kejar kejar dan mau berbuat jahat sama fajar ga? J : iya dok, banyak orang 1 truk ingin mengeroyok saya. Saya takut

Mood T : gimana perasaan fajar sekarang?ada sedih?putus asa?atau gimana?

Halusinasi Lihat T : fajar sering lihat bayangan yang tidak ada orangnya? J : ada dok T : bayangan apa?fajar kenal ga? J : bayangan orang 1 truk ingin mengeroyok saya, saya mau lari tidak bisa

J : putus asa

Suicide T : fajar ada merasa diri fajar tidak berguna dan ingin mengakhiri hidup ga? J : iya dok T : fajar mau berencana mengakhiri hidup dengan apa dan kapan?

Waham pengaruh T : fajar merasa ada yang mengguna guna? J : iya dok T : sama siapa?kenal ga? J : sama pasangan mantan pacar saya. Karena saya merebut ceweknya.

J : ga tau dok. Susah disini mah.

Masalah T : fajar ada masalah dengan keluarga? J : iya dengan kakak ipar. Tidak suka saya

Dan lain - lain

14