Bismillahi

GANGGUAN KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT

Suryo A. Taroeno FK UMS

Pengaturan Keseimbangan Air

Komposisi air dlm badan : 60% (pria), 50% (wanita) 75% intraseluler, 25% ekstraseluler Osmolalitas :

konsentrasi partikel / solut dlm air (mosmol/kg kg air)

Partikel / solut :
Ekstraseluler : Na+, Cl-, HCO3-. [Na+ total badan dianggap volume cairan ekstraseluler] Intraseluler : K+, ester fosfat organik

Keseimbangan air
osmolalitas ekstraseluler = osmolalitas intraseluler dicapai dengan transpor air melintasi membran

Pengaturan Keseimbangan Air

Masukan air, umumnya melebihi kebutuhan

Kurang cairan kenaikan osmolalitas efektif (=tonisitas), penurunan tekanan darah, penurunan volume ekstraseluler rasa haus

Keluaran air, diatur ketat faktor fisiologis

Regulasi utama : hormon AVP/ADH (o/ hipotalamus) --- disekresi bila tonisitas naik reabsorbsi air dari lumen duktus kolektivus ginjal Regulasi ginjal : air dan elektrolit difiltrasi nefron
pars

asenden ansa Henle dan nefron distal : reabsorbsi aktif Na+ dan Cl- tanpa air duktus kolektivus
Bila sekresi AVP (-), bersifat impermeabel thd air Bila sekresi AVP (+), air direabsorbsi kembali

Kebutuhan Cairan Secara Klinis

Osmolalitas

plasma normal : 275 290 mosmol/kg Steady state tercapai bila masukan air sebanding keluarannya
Masukan air : intake (makan-minum), IVFD Keluaran air : BAB, urin, perdarahan, muntahan, pernapasan dan penguapan (insensitive/insensible water loss)
Ginjal

normal harus mengeluarkan sekitar 600 mosmol/hari ~ 500 ml/hari (untuk osmolalitas urin maksimal, yaitu 1200 mosmol/kg)

Spektrum Gangguan Keseimbangan Air, Tanda Klinis, dan Kausa

TRUE HYPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA dehidrasi hipotensi HIPOVOLEMIA INTRAVASKULER

EUVOLEMIA
GANGGUAN GINJAL HIPERVOLEMIA edema GANGGUAN JANTUNG REDISTRIBUSI

True Hypovolemia = Cairan

Ekstraseluler Berkurang
Definisi

: kehilangan natrium dan air, melebihi masukan yang ada cairan ekstraseluler Kausa true hypovolemia
Kehilangan Na+ via ekstrarenal : diare, hemoragis, IWL Kehilangan Na+ dan air via renal : diuretik, hipoaldosteron Kehilangan air via renal : diabetes insipidus Kehilangan cairan ke 3rd space (third spacing) :
ileus

lumen intestinal pankreatitis akut cavum peritonii combustio berat edema subkutan peritonitis cavum peritonii

Hipovolemia Intravaskuler
Hipovolemia

intravaskuler : volume absolut ekstravaskuler tetap/bertambah

Penurunan cardiac output : volume arterial efektif :
penyakit

miokard, katup, perikardium jantung

Redistribusi : transudasi cairan ke interstisiel, volume intravaskuler

hipoalbuminemia,

kebocoran kapiler

Peningkatan kapasitas vaskuler : vasodilatasi hipovolemia relatif terhadap kapasitas vaskuler.

sepsis

Terapi True Hypovolemia

Restorasi

euvolemia Ganti serupa yang hilang

Oral : kebanyakan hipotonik, + elektrolit lebih baik Larutan kristaloid : NS 0,9%, RL, Asering Larutan NaCl 3% pada hiponatremia berat Transfusi darah pd hemoragis, anemia Cairan koloid (albumin, dekstran, HaES)
pengganti darah sementara pada hipovolemik intravaskuler berat (kasus redistribusi dan peningkatan kapasitas vaskuler)

Terapi Hipovolemia Intravaskuler

Memperhatikan penyakit yang mendasari Restorasi volume kadang diperlukan, kadang

kontraindikasi Terapi spesifik sesuai patofisiologi

Kelainan jantung : koreksi iskemia/perbaiki perfusi koroner, digitalisasi, koreksi kelainan katup, perikardiosentesis/torakotomi Redistribusi : koreksi hipoalbuminemia, cairan kristaloid dilanjutkan koloid (BM tinggi) Peningkatan kapasitas vaskuler : cairan kristaloid, koloid, vasopresor (dopamine, norepineprine, adrenaline)

Hipervolemia
Ginjal

memelihara homeostasis konsentrasi Na+ pd plasma

Masukan air tanpa elektrolit akan menghasilkan keluaran sejumlah volume sama cairan tersebut

Adanya

status hipervolemia mengikuti pemberian air (ditunjukkan dgn edema), berarti terdapat kelainan yg mengganggu homeostasis tersebut
Gangguan ginjal Gangguan jantung Redistribusi

Elektrolit dalam Praktik Klinis : Kata Kunci

Na

ggn neurologis K ggn neuromuskuler, irama jantung Ca ggn neuromuskuler, irama jantung P ggn hematologi, tulang Mg ggn neuromuskuler, irama jantung

Kadar serum 135-145 meq/L

Berhubungan

Natrium

dgn keseimbangan air Gangguan elektrolit tersering di klinis Kadar Na total ~ kadar cairan ekstraseluler Kadar Na yang diukur di SERUM kadar Na total, karena itu :
Assesment HIPOnatremia, selalu dikaitkan dgn status volume secara klinis :
Hiponatremia

hipovolemik Hiponatremia hipervolemik Hiponatremia euvolemik

Hemoragik, dehidrasi Gagal jantung Sirosis Sindrom nefrotik

Sering terjadi hiponatremia

Gangguan Natrium
Hiponatremia

Status volume
Hiponatremia

hipovolemik Hiponatremia hipervolemik Hiponatremia euvolemik

Hiponatremia

berat

Berdasarkan sangat rendahnya nilai natrium serum atau munculnya gejala klinis yg berat
Pseudohiponatremia

Pitfall !
Hipernatremia

Kehilangan air

Hiponatremia
Hiponatremia

hipovolemik

Diare, hemoragik --- perfusi organ --- aktivasi RAAS, simpatis, ADH ---- absorbsi ginjal thd cairan/solut Terapi : pulihkan volume dan perfusi dgn cairan isotonis
Hiponatremia

hipervolemik

Mekanisme sama, pemicu lain. Pd CHF, CH, SN terjadi : volume arterial efektif Terapi : atasi penyakit yang mendasari
Hiponatremia

euvolemik

Terjadi sekresi ADH yg tidak sesuai (SIADH) Terapi : batasi air

SIADH : syndrome inappropriate secretion ADH

< 120 meq/L atau ada gejala neurologis

Gangguan

Hiponatremia Berat
neurologis

Disorientasi, kebingungan, letargi Kejang, koma

Neurotoxicity
!!!!!!

Koreksi

dgn NaCl 3% tetesan lambat :

0,5 meq/L cairan tubuh/jam Bagaimana menghitung L cairan tubuh/TBW? Mengkoreksi terlalu cepat, tu pd hiponatremia berat kronik, dikuatirkan mengakibatkan sindrom demyelinasi
TBW : total body water

Pseudohiponatremia
Hiponatremia Hiponatremia

umumnya disertai hipoosmolalitas

Osmolalitas = 2 (Na) + GD/18

dgn osmolalitas normal atau meningkat pseudohiponatremia

Osmolalitas normal
Hiperlipidemia Hiperproteinemia

Ruang intravaskuler terpakai oleh lipid/protein plasma

Osmolalitas meningkat
Hiperglikemia Manitol

Penarikan cairan ke intra vaskuler Na intravaskuler turun

Hipernatremia
Mencerminkan

Neurotoxicity
!!!!!!

kehilangan air Terjadi deplesi air dan natrium, tapi kehilangan air lebih dominan kadar Na naik, pada :
Diuresis osmotik ec hiperglikemia, azotemia, manitol Diabetes insipidus
Terapi

: D5% atau D5S, koreksi bertahap

Kalium 3,5 5 meq/L

Berhubungan

dgn perpindahan intra-ekstraseluler dan ekskresi K oleh ginjal Rasio konsentrasi K intra/ekstrasel menentukan voltage transmembran sel penting bagi fungsi neuromuskuler normal Perpindahan K intra-ekstraseluler melibatkan pompa Na+ K+ ATPase yg aktif:
Ekskresi

ginjal melibatkan masukan garam tubuh, aktivitas aldosteron dan transpor Na pada ductus collectivus

Memasukkan K dlm sel, mengeluarkan Na dr sel Bekerja oleh stimulasi konsentrasi Na intrasel yg tinggi

Ekskresi Kalium oleh Ginjal

Masukan garam Cairan Ekstrasel Sistem RAAS Ekskresi Na Sekresi K dan H

Cortical collecting duct

Masukan garam Cairan Ekstrasel Sistem RAAS Ekskresi Na Sekresi K dan H

Gangguan Kalium
Hipokalemia

Meningkatkan resting potensial transmembran sel menjadi lebih negatif dan tidak sensitif thd eksitasi Bila berat blok hiperpolarisasi paralisis flaccid, ileus paralitik, rhabdomyolisis
Hiperkalemia

Mengurangi resting potensial sel menjadi kurang negatif. Setelah depolarisasi, sel tidak mampu repolarisasi adekuat tidak sensitif thd eksitasi Bila berat blok depolarisasi paralisis flaccid, perubahan EKG, aritmia jantung

Kausa Hipokalemia
Pengurangan

asupan

Starvasi
Masuk

Suplemen? Ya Suplemen? Jarang perlu

dalam sel

Alkalosis metabolik Insulin, agonis 2, antagonis adrenergik, GMCSF, B12, asam folat, TPN Pseudohipokalemia, hipotermia
Peningkatan

pembuangan

Kehilangan non renal : GI, kulit, Renal : aliran distal, sekresi K

Suplemen? Ya

Koreksi Hipokalemia
Dahulukan

suplemen kalium oral Indikasi kalium IV drip

Hipokalemia berat < 2,5 meq/L Cardiac toxicity !!!!!! Tdk mungkin peroral Aritmia kordis
Sekitar

40 meq KCL/L NaCl, kecepatan maksimal 20 meq/jam

Kausa Hiperkalemia
Gagal

ginjal Penurunan aliran distal ( volume arterial efektif) Penurunan ekskresi K

Gangguan absorbsi Na
Hipoaldosteronisme

primer Hipoaldosteronisme sekunder Resistensi aldosteron

Cardiac toxicity
!!!!!!

Peningkatan reabsorbsi Cl
Obat

: siklosporin

Koreksi Hiperkalemia

Indikasi koreksi cito & stabilisasi eksitabilitas membran :

K > 7,5 meq/L Perubahan EKG : Tall T --- P wave hilang --- QRS melebar --- VT

Koreksi cito : memasukkan K ke dalam sel

10 20 unit RI bersama 25 50 g glukosa bolus IV Stabilisasi membran : Ca Glukonas 10% 10 mL bolus IV 2-3 menit Natrium bikarbonat, drip IV

Koreksi nonemergensi : membuang, mengikat kalium

Diuretik loop (furosemide) dan thiazide (HCT) Oral : Cation exchange resin : kayexalate Hemodialisis

Hipokalemia : pelebaran gelombang T, depresi segmen ST, aritmia Hiperkalemia : Tall T waves, pelebaran kompleks QRS, QRS-T bifasik, ventricular fibrillation (VF) dan henti jantung

Tugas Baca
Kalsium Fosfor Magnesium

Kausa Gangguan Keseimbangan Kalsium dan Magnesium

Referensi

Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, Lange, 2005 Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th ed, McGrawHill, 2006

Alhamdulillahirobbil alamien