PENGKAJIAN 1.

Identitas Klien Nama Usia : :

Jenis Kelamin : Pendidikan Alamat : Agama Pekerjaan : : :

2. Keluhan Utama Sakit dan perdarahan pada alat genitalia Provoking & palliative incident (P) Tanyakan kepada klien faktor atau tindakan apa yang dapat memperberat atau mengurangi rasa nyerinya. Sedangkan perdarahan daerah genital dapat dikaji secara langsung oleh perawat faktor yang menyebabkan bertambah beratnya perdarahan dan faktor yang bisa menguranginya. Quality & Quantity (Q) Tanyakan karakteristik nyeri yang dirasakan klien, kaji perdarahan pada klien apakah banyak (kuantitas) Region & Radiation (R) Tanyakan area mana saja yang dirasakan nyeri dan apakah nyeri tersebut radiasi ke organ lain, kaji juga area mana saja yang mengalami perdarahan Severity & Scale (S) Kaji tingkat keparahan kondisi klien yakni nyeri dan perdarahan, apakah perdarahannya masif yang kemungkinan bisa menyebabkan respons kardiovaskular seperti penurunan TD, Suhu, peningkatan RR dan HR. Apakah nyeri mempengaruhi ADLs klien? Seberapa beratnya nyeri jika pakai skala nyeri numeric 1-10. Time (T) onset, duration & frequency Dapatkan data dari klien mengenai kapan nyeri/perdarahan mulai, apakah nyeri/perdarahan terjadi secara continuous atau intermitten, seberapa sering nyeri/perdarahan terjadi, berapa lama nyeri/perdarahan berlangsung. 3. Riwayat Kesehatan a. Sekarang :

Klien mengeluh sakit dan perdarahan pada daerah alat genitalianya dan sedang menarche. b. Masa Lalu :

1 hari yang lalu klien mengalami sexual abuse. Klien mengalami keluar darah dari kemaluan disertai rasa nyeri yang melilit pada perutnya. c. Keluarga :-

4. Keadaan Umum a. BB b. TB c. HR d. RR e. TD :::::-

5. Pemeriksaan Fisik Vital signs Suhu, nadi, HR, dan RR perlu dikaji apakah klien mengalami injuri yang mengancam jiwa. Jika ada perlu diintervensi terlebih dahulu sebelum fokus kepada kejadian pemerkosaan sendiri. Inspeksi Inspeksi tubuh klien dengan apakah terdapat bruises, pembengkakan, laserasi, bekas garukan, tanda-tanda inflamasi ataupun luka lainnya. Pemeriksaan head-totoe bisa dilakukan khususnya area kepala, muka dan leher. Perlu juga memberikan perhatian khusus pada area genital dan pelvis. Kaji genitalia luar, paha, buttocks, anal, bagian bawah abdomen. Perdarahan dan discharge seperti purulen perlu dicatat karena discharge yang berlebihan dan purulensi mengindikasikan mungkin adanya infeksi. Dalam kasus ditemukan adanya robekan di fourchette posterior dan perdarahan daerah genital. Pemeriksaan spekulum bisa dilakukan adanya robekan, perdarahan, massa, inflamasi, discharge dan bruises vagina dan serviks sekaligus mengambil spesimen untuk kultur. Pemeriksaan lain bisa berupa Observasi pada kondisi general klien seperti tingkat kesadaran, kelemahan/fatigue, disorientasi Palpasi Dengan rectal toucher ditemukan rupturnya hymen. Palpasi juga bisa dilakukan saat inspeksi tadi misalnya jika ditemukan pembengkakan/ benjolan pada area

tubuh tertentu. Massa yang muncul di pelvis akibat perdarahan yang masuk ke ligamen luas dapat terpalpasi. Palpasi bimanual dilakukan untuk mengidentifikasi lesi dan tenderness pada vagina, dan juga mengkaji konsistensi, lokasi, lesi, bentuk cervix dan adnexa. Indikasi rectal toucher: - Tumor rectal dan bentuk lain kanker - Gangguan prostat (Ca prostate atau BPH) - Usus buntu atau contoh lain dari perut akut - Untuk mengetahui tonus dari spinkter anal - Pada wanita, untuk palpasi ginekologi pemeriksaan organ interna - Pemeriksaan kekerasan dan warna feses - Untuk mengevaluasi grade hemorrhoid Langkah Kerja: Klien ditempatkan dalam posisi dimana ans dapat dijangkau (berbaring di samping kiri, berjongkok di atas meja pemriksaan, membungkuk diatas meje pemeriksaan, atau posisi litotomi) Kandung kemih harus dikosongkan Pakai sarung tangan steril Oleskan gel pada jari tangan kanan dan daerah sekitar anus Klien mengedan, anus dilebarkan dengan tangan kiri, kemudian jari tangan kanan dalam keadaan ekstensi ditekankan pelan-pelan di daerah perineum (agar spinkter anus relaksasi) 6. Pola-pola fungsi kesehatan a. Perlu dikaji pola nutrisi/diet klien, pasien yang berasal dari tingkat sosial ekonomi rendah lebih rentan terhadap malnutrisi apalagi klien merupakan remaja yang masih dalam tahap pubertas/perkembangan. Tanyakan apakah klien mengkonsumsi barag-barang tersebut, tipenya apa, sejak kapan, berapa lama/banyak sekali konsumsi, reaksi yang muncul dan frekuensinya. Remaja sangat rentan terhadap hal tersebut jika terlibat dalam pergaulan bebas. b. Aktivitas atau istirahat Masalah tidur (misalnya tidak padat tidur atau tidur berlebihan, mimpi burukm, berjalan saat tidur, tidur di tempat yang asing, keletihan.

Pola tidur klien kemungkinan terganggu oleh karena mimpi buruk (gejala intrusive/re-experiencing) akibat sindrom trauma pemerkosaan c. Integritas ego Pencapaian diri negatif, menyalahkan diri sendiri/meminta ampun karena tindakannya terhadap orang tua. Harga diri rendah (pelaku/korban penganiayaan seksual yang selamat.) Perasaan bersalah, marah, takut dan malu, putus asa dan atau tidak berdaya Minimisasi atau penyangkalan signifikasi perilaku (mekanisme

pertahanan yang paling dominan/menonjol) Penghindaran atau takut pada orang, tempat, objek tertentu, sikap menunduk, takut (terutama jika ada pelaku) Melaporkan faktor stres (misalnya keluarga tidak bekerja, perubahan finansial, pola hidup, perselisihan dalam pernikahan) Permusuhan terhadap/objek/tidak percaya pada orang lain d. Eliminasi Enuresisi, enkopresis. Infeksi saluran kemih yang berulang Perubahan tonus sfingter.

e. Makan dan minum : Muntah sering, perubahan selera makan (anoreksia), makan berlebihan, perubahan berat badan, kegagalan memperoleh berat badan yang sesuai . f. Higiene Mengenakan pakaian yang tidak sesuai dengan kondisi cuaca (penganiayaan seksual) atau tidak adekuat memberi perlindungan. Mandi berlebihan/ansietas (penganiayaan seksual), penampilan

kotor/tidak terpelihara. g. Neurosensori Perilaku ekstrem (tingkah laku sangat agresif/menuntut), sangat amuk atau pasivitas dan menarik diri, perilaku tidak sesuai dengan usia Status mental : memori tidak sadar, periode amnesia, lap[oran adanya pengingatan kembali. Pikiran tidak terorganisasi, kesulitan

konsentrasi/membuat keputusan. Afek tidak sesuai, mungkin sangat waspada, cemas dan depresi.

Perubahan alam perasaan, kepribadian ganda, cinta, kebaikan dan penyesalan yang dalam setelah penganiayaan seksual terjadi. Kecemburuan patologis, pengendalian impuls yang buruk, ketrampilan koping terbatas, kurang empati terhadap orang lain. Membantung. Menghisap jempol atau perilaku kebiasaan lain : gelisah (korban selamat). Manifestasi psikiatrik (misal : fenomena disosiatif meliputi

kepribadian ganda (penganiayaan seksual), gangguan kepribadian ambang (koeban inses dewasa) Adanya defisit neurologis/kerusakaan SSP tanpa tanda-tanda cedera eksternal h. Nyeri atau ketidaknyamanan Bergantung pada cedera/bentuk penganiayaan seksual Berbagai keluhan somatik (misalnya nyeri perut, nyeri panggul kronis, spastik kolon, sakit kepala) a. Keamanan Memar, tanda bekas gigitan, bilur pada kulit, terbakar (tersiran air panas, rokok) ada bagian botak di kepala, laserasi, perdarahan yang tidak wajar, ruam/gatal di area genital, fisura anal, goresan kulit, hemoroid, jaringan parut, perubahan tonus sfingter. Cedera berulang, riwayat bermacam kecelakaan, fraktur/ cedera internal. Perilaku mencederai diri sendiri (bunuh diri), keterlibatan dalam aktivitas dengan risiko tinggi Kurangnya pengawasan sesuai usia, tidak ada perhatian yang dapat menghindari bahaya di dalam rumah b. Seksualitas Kaji apakah klien aktif dalam kehidupan seksualnya, dengan siapa dan apakah menggunakan kontrasepsi. Perubahan kewaspadaan/aktivitas seksual, meliputi masturbasi kompulsif, permainan seks dewasa sebelum waktunya,

kecenderungan mengulang atau melakukan kembali pengalaman inses. Kecurigaan yang berlebihan tentang seks, secara seksual menganiaya anak lain.

Perdarahan vagina , laserasi himen linier, bagian mukosa berlendir. Adanya PMS, vaginitis, kutil genital atau kehamilan (terutama pada anak).

c. Interaksi sosial Merikan diri dari rumah, pola interaksi dalam keluarga secara verbal kurang responsif, peningkatan penggunaan perintah langsung dan pernyataan kritik, penurunan penghargaan atau pengakuan verbal, merasa rendah diri. Pencapaian restasi dis ekolah rendah atau prestasi di sekolah menurun. 7. Konsep diri Perlu dikaji konsep diri (terutama body image dan self-esteem) klien sebelum kejadian dan setelah kejadian. Biasanya klien yang pernah mengalami pemerkosaan akan mengalami harga diri rendah dan gangguan body image seperti merasa dirinya kotor, tidak berharapan lagi, malu dan sebagainya. 8. Respons stress dan koping Mengkaji respons stress dan koping klien penting unutk membantu klien dalam menghadapi krisis pemerkosaan dan masalah lainnya berhubungan dengan kondisi klien saat ini. Respons stress dan koping yang konstruktif/ adaptif dapat dikembangkan sedangkan respons stress dan koping yang maladaptif/destrukstif perlu dimodifikasi. 9. Sistem pendukung Sistem pendukung dapat berupa teman, saudara atau anggota keluarga. Sistem pendukung yang baik dapat membantu klien untuk koping terhadap masalah yang dihadapinya ssat ini. 10. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan sitologi atau kultur Yaitu dengan cara mengambil specimen dari area yang mengalami penetrasi seperti vagina, serviks, anal, dan faring. Tujuannya untuk melihat adanya infeksi oleh gonorrhea,chlamydia, candidiasis, trichomoniasis, grup B streptokokus, herpes simplex virus sehingga pengobatan dapat segera dimulai jika perlu. b. Serum test untuk syphilis, hepatitis B, dan HIV (sebaiknya diulang 12 minggu setelah penganiayaan dan pemerkosaan) c. Laboratorium criminal local:

Pakaian korban diambil dengan membuka pakaian anak sewaktu berdiri di atas kain steril dan meletakkan semua pakaian ke dalam tas kertas Asupan semen, asam phosphate, analisis P30 sedikit apusan di mulut (faring, garis gusi), vagina, rectum diambil menggunakan apusan yang tidak lembab dan dibiarkan kering oleh udara sebelum disimpan

Kerokan kuku untuk debris benda asing. Ambil kerokan kuku dan letakkan specimen kedalam amplop kertas Pengambilan rambut pubis yang disisir ke dalam amplop kertas. Cabut 5- 10 helai dan masukkan ke dalam amplop kertas yang terpisah Debris asing. Kumpulkan setiap debris asing yang dicurigai yang ditemukan pada tubuh korban ke dalam amplop kertas Identifikasi korban. Ambil sample saliva dan sample darah dari korban untuk mengidentifikasi status sekretonik klien atau untuk analisis DNA kemudian

Analisa Data No. 1. DS: Kilen mengeluh sakit pada daerah genitalianya DO: Rectal toucher : Ruptur hymen Robekan pada fourchette posterior Perdarahan di genitalia Data Etiologi Seksual abuse (pemerkosaan) Dilakukannya intercourse pada lawan jenis Penetrasi penis ke vagina Tekanan terhadap hymen Masalah Nyeri

 Rupture hymen Merusak Fourchette Posterior Iritasi daerah coitus vagina Pendarahan Merangsang saraf nyeri Persepsi nyeri Nyeri 2. DS: Klien selalu minta ditemani oleh Ibunya DO: Klien tidak mau berkomunikasi dengan orang lain kecuali ibunya Seksual abuse Persepsi korban terhadap stressor Stress pasca pemerkosaan Trauma 3. DS : DO : Selalu meminta ditemani oleh keluarga atau perawat Menjadi pendiam dan susah berkomunikasi Stress traumatik Perubahan nerosensori kemampuan berkomunikasi HDR HDR Trauma

Distorsi kognitif Negatif terhadap diri Takut terhadap orang tertentu HDR

Doengoes, M.E. Townsend, M.C. Moorhouse, M.F. (2007). Rencana asuhan keperawatan Psikiatri (terjemahan). Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC