sahiLAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT TERHADAP KEMATIAN MATERNAL Disampaikan untuk Memenuhi Tugas Terstruktur Mata Kuliah Dasar Dasar

r Ilmu Kependudukan Dosen Pengasuh : FX Wardiyono, Drs. M.Si

Oleh : Sahida Woro Palupi Robiatul Adawiah Dhika Kusumasari Barus Heryansyah Lidya Natalia Sitompul Tri Wahyuningsih Kurnia Dini Cahyanti Nurfaizah Putri Puspitasari Okta Arum Masyitoh P. Niken Mawari Pangestika ( G1B012021 ) ( G1B012023 ) ( G1B012024 ) ( G1B012025 ) ( G1B012027 ) ( G1B012032 ) ( G1B012034 ) ( G1B012035 ) ( G1B012037 ) ( G1B012041) (G1B012042 )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT PURWOKERTO 2013

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kematian maternal merupakan suatu fenomena puncak gunung es karena kasusnya cukup banyak namun yang nampak di permukaan hanya sebagian kecil. Padahal, salah satu ukuran yang dipakai untuk menilai baik buruknya keadaan pelayanan kesehatan dalam suatu negara atau daerah adalah angka kematian maternal (maternal mortality). Pengetian kematian maternal menurut WHO adalah kematian dari setiap wanita sewaktu hamil, persalinan dan dalam 90 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, tanpa memperhitungkan tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri. Indonesia menghadapi angka kematian maternal sekitar 390/100.000 persalinan yang diperkirakan berjumlah 5.000.000 persalinan per tahun. Dengan demikian, kematian maternal berjumlah 185.000-190.000

orang/tahun dan sekitar 1/3 bagiannya (60,000-65.000 orang) disebabkan oleh pengguguran yang tidak bersih dan aman. Dikemukakan juga, jika wanita hanya mempunyai anak sekitar tiga, angka kematian maternal dapat diturunkan menjadi 360.000 orang. World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa ada 500.000 kematian ibu melahirkan di seluruh dunia setiap tahunnya, 99% diantaranya terjadi di negara berkembang. Dari angka tersebut diperkirakan bahwa hampir satu orang ibu setiap menit meninggal akibat kehamilan dan persalinan. Angka kematian maternal di negara berkembang diperkirakan mencapai 100 sampai 1000 lebih per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di negara maju berkisar antara tujuh sampai 15 per 100.000 kelahiran hidup. Ini berarti bahwa di negara berkembang risiko kematian maternal satu diantara 29 persalinan sedangkan di negara maju satu diantara 29.000 persalinan. Beberapa faktor yang mempengaruhi kematian maternal yaitu faktor umum yang di dalamnya termasuk masalah usia, ibu terlalu muda atau ibu terlalu tua. Faktor selanjutnya adalah faktor paritas, perawatan antenatal yang

berarti rendahnya kesadaran untuk memeriksakan kehamilan sejak bulan pertama, sehingga penyakit yang seharusnya dapat dicegah menjadi terlambat dan datang sudah dalam kondisi yang buruk. Faktor selanjutnya adalah faktor penolong, faktor sarana, fasilitas, dan sistrem rujukan. Salain itu, faktor sosial, ekonomi, pendidikan, kepercayaan dan budaya juga ikut berpengaruh. Begitu banyaknya angka kematinal maternal di negara berkembang terutama Indonesia, menyebabkan kasus-kasus kematian maternal menjadi salah satu fokus kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah terutama di bidang reproduksi. Oleh sebab itu, kami bermaksud untuk mengetahui tentang program-program kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan kematian maternal dan akan dibahas dalam makalah ini.

B. Tujuan 1. Mengetahui pengertian dari kematian maternal. 2. Mengetahui program-program kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan kematian maternal.

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Pengertian Kematian maternal menurut batasan dari The Tenth Revision of The International Classification of Diseases (ICD 10) adalah kematian wanita yang terjadi pada saat kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan, atau yang diperberat oleh kehamilan tersebut, atau penanganannya, akan tetapi bukan kematian yang disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan. Angka kematian maternal dan angka kematian bayi merupakan ukuran bagi kemajuan kesehatan suatu negara, khususnya yang berkaitan dengan masalah kesehatan ibu dan anak. Angka kematian maternal merupakan indikator yang mencerminkan status kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktu hamil dan melahirkan. Angka Kematian Ibu, Angka Kematian Anak termasuk Angka Kematian Bayi dan Angka Harapan Hidup waktu lahir telah ditetapkan sebagai indikator indikator derajat kesehatan dalam Indonesia Sehat 2010. Jumlah kematian maternal masih dipergunakan sebagai tolak ukur kemampuan satu negara dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada warga negaranya. Pengertian kematian maternal adalah : 1. Kematian wanita yang sedang hamil 2. Kehamilan setelah lahir sampai masa puerperium 42 hari.

Kematian tersebut dapat dibagi menjadi : 1. Periode I 2. Periode II : 1-7 hari setelah terminasi : 8-42 hari setelah terminasi ( Manuaba, 2007 ) Perhitungan internasional menunjukkan bahwa kematian maternal sekitar 500.000 orang. Dikemukakan juga, jika wanita hanya mempunyai anak sekitar tiga, angka kematian maternal dapat diturunkan menjadi 360.000

orang. Dari pernyatan tersebut dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan keluarga berencana merupakan faktor penting untuk dapat mengurangi kematian maternal (Manuaba, 2007). Kematian maternal merupakan masalah kompleks yang tidak hanya memberikan pengaruh pada para wanita saja, akan tetapi juga dapat mempengaruhi keluarga bahkan masyarakat sekitar. Kematian maternal akan meningkatkan risiko terjadinya kematian bayi. Kematian wanita pada usia reproduktif juga akan mengakibatkan kerugian ekonomi yang signifikan dan dapat menyebabkan kemunduran perkembangan masyarakat, karenawanita merupakan pilar utama dalam 2 keluarga yang berperan penting dalam mendidik anak anak, memberikan perawatan kesehatan dalam keluarga dan membantu perekonomian keluarga. Kematian maternal adalah kematian wanita sewaktu hamil, melahirkan, atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan atau penanganannya. Angka kematian ibu dan bayi merupakan tolak ukur dalam menilai derajat kesehatan suatu bangsa. Oleh karena itu, pemerintah sangat menekankan untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi melalui program-program kesehatan (Sarwono, 2006).

2.2. Faktor yang Mempengaruhi Kematian Maternal McCarthy dan Maine (1992) mengemukakan adanya 3 faktor yang berpengaruh terhadap proses terjadinya kematian maternal. Proses yang paling dekat terhadap kejadian kematian maternal disebut sebagai determinan dekat yaitu kehamilan itu sendiri dan komplikasi yang terjadi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas (komplikasi obstetri). Determinan dekat secara langsung dipengaruhi oleh determinan antara yaitu status kesehatan ibu, status reproduksi, akses ke pelayanan kesehatan, perilaku perawatan kesehatan / penggunaan pelayanan kesehatan dan faktor faktor lain yang tidak diketahui atau tidak terduga. Dilain pihak, terdapat juga determinan jauh yang akan mempengaruhi kejadian kematian maternal melalui pengaruhnya terhadap determinan antara, yang meliputi faktor sosiokultural dan faktor

ekonomi, seperti status wanita dalam keluarga dan masyarakat, status keluarga dalam masyarakat dan status masyarakat. Hasil beberapa penelitian yang berhubungan dengan faktor risiko kematian maternal di Indonesia maupun di negara lain menunjukkan bahwa kematian maternal dipengaruhi oleh faktor faktor yang berhubungan dengan faktor ibu, faktor status reproduksi, faktor yang berhubungan dengan komplikasi obstetrik, faktor yangberhubungan dengan pelayanan kesehatan, faktor sosial ekonomi dan faktor sosial budaya. Depkes RI membagi faktor faktor yang mempengaruhi kematian maternal sebagai berikut : 1. Faktor Medik a. Faktor empat terlalu, yaitu : i. Usia ibu pada waktu hamil terlalu muda (kurang dari 20 tahun) ii. Usia ibu pada waktu hamil terlalu tua (lebih dari 35 tahun) iii. Jumlah anak terlalu banyak (lebih dari 4 orang) iv. Jarak antar kehamilan terlalu dekat (kurang dari 2 tahun)

b. Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang merupakan penyebab langsung kematian maternal, yaitu : i. Perdarahan pervaginam, khususnya pada kehamilan trimester ketiga, persalinan dan pasca persalinan ii. Infeksi iii. Keracunan kehamilan iv. Komplikasi akibat partus lama v. Trauma persalinan.

c. Beberapa keadaan dan gangguan yang memperburuk derajat kesehatan ibu selama hamil, antara lain : i. Kekurangan gizi dan anemia. ii. Bekerja (fisik) berat selama kehamilan.

2. Faktor Non Medik Faktor non medik yang berkaitan dengan ibu, dan menghambat upaya penurunan kesakitan dan kematian maternal adalah : a. Kurangnya kesadaran ibu untuk mendapatkan pelayanan antenatal. b. Terbatasnya pengetahuan ibu tentang bahaya kehamilan risiko tinggi. c. Ketidakberdayaan sebagian besar ibu hamil di pedesaan dalam pengambilan keputusan untuk dirujuk. d. Ketidakmampuan sebagian ibu hamil untuk membayar biaya transport dan perawatan di rumah sakit. 3. Faktor Pelayanan Kesehatan Faktor pelayanan kesehatan yang belum mendukung upaya penurunan kesakitan dan kematian maternal antara lain berkaitan dengan cakupan pelayanan KIA, yaitu : a. Belum mantapnya jangkauan pelayanan KIA dan penanganan kelompok berisiko. b. Masih rendahnya ( 30%) cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan. c. Masih seringnya (70 80%) pertolongan persalinan yang dilakukan di rumah, oleh dukun bayi yang tidak mengetahui tanda tanda bahaya.

2.3. Penyebab Kematian Maternal Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya dengan negara lain adalah perdarahan, infeksi dan eklamsia. Kedalam perdarahan dan infeksi sebagai penyebab kematian, tercakup pula kematian akibat abortus terinfeksi dan partus lama. Hanya sekitar 5% kematian ibu disebabkan oleh penyakit yang memburuk akibat kehamilan, misalnya penyakit jantung dan infeksi kronis. Keadaan ibu pra-hamil dapat berpengaruh terhadap kehamilannya. Penyebab tidak langsung kematian maternal ini antara lain adalah anemia, kurang energi kronis (KEK) dan keadaan empat terlalu yaitu terlalu muda/tua, terlalu sering dan terlalu banyak (Saifudin, 2000).

Gambaran umum penyebab kematian maternal adalah sebagai berikut

2.4. Klasifikasi kematian Maternal Kematian maternal dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu: 1. Kematian obstetri langsung (direct obstetric death) yaitu kematian yang timbul sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, yang disebabkan oleh tindakan, kelalaian, ketidaktepatan penanganan, atau dari rangkaian peristiwa yang timbul dari keadaan keadaan tersebut diatas. Komplikasi komplikasi tersebut meliputi perdarahan, baik perdarahan antepartum maupun postpartum, preeklamsia/eklamsia, infeksi, persalinan macet dan kematian pada kehamilan muda.

2. Kematian obstetri tidak langsung (indirect obstetric death) yaitu kematian yang diakibatkan oleh penyakit yang sudah diderita sebelum kehamilan atau persalinan atau penyakit yang timbul selama kehamilan yang tidak berkaitan dengan penyebab obstetri langsung, akan tetapi diperburuk oleh pengaruh fisiologik akibat kehamilan, sehingga keadaan penderita menjadi semakin buruk. Kematian obstetri tidak langsung ini disebabkan misalnya oleh karena hipertensi, penyakit jantung, diabetes, hepatitis, anemia, malaria, tuberkulosis, HIV/AIDS, dan lain lain.

2.5. Program Kesehatan Masyarakat untuk Mengurangi Kematian Maternal 1. Tenaga Kesehatan Terlatih Pertolongan persalinan dengan bantuan tenaga kesehatan terlatih merupakan salah satu cara yang paling efektif untuk menurunkan AKI di Indonesia. Persentase persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih meningkat dari 66,7% pada tahun 2002 menjadi 77,34% pada tahun 2009 (Susenas). Angka tersebut terus meningkat menjadi 82,3% pada tahun 2010. Disparitas pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih antar wilayah masih merupakan masalah (Riskesdas, 2010). 2. Pelayanan Antenatal Untuk memastikan kesehatan ibu selama kehamilan, diperlukan pelayanan antenatal (antenatal care/ANC), hal ini juga dilakukan untuk menjamin ibu untuk melakukan persalinan di fasiltas kesehatan. Sekitar 93% ibu hamil memperoleh pelayanan antenatal dari tenaga kesehatan profesional selama masa kehamilan. Terdapat 81,5% ibu hamil yang melakukan paling sedikit empat kali kunjungan pemeriksaan selama masa kehamilan, namun baru 65,5% yang melakukan empat kali kunjungan sesuai jadwal yang dianjurkan. 3. Keluarga Berencana Program Keluarga Berencana (KB) yang dicanangkan oleh

pemerintah sebenarnya merupakan alternatif terbaik bagi masyarakat Indonesia untuk mengurangi risiko kematian ibu dan anak. Makin rapat waktu kehamilan membuat rahim ibu yang belum pulih kembali terisi oleh

janin sehingga risiko pendarahan meningkat. Pendarahan merupakan satu dari dua penyebab utama kematian maternal lainnya, yaitu tekanan darah tinggi dan infeksi. Melihat hal tersebut, maka risiko kematian maternal dapat dicegah dengan mengikuti program KB yang mewajibkan cukup dua anak karena jarak kelahiran yang berjauhan. 4. Promosi Kesehatan (Penyuluhan) Penyuluhan ini diperuntukkan bagi ibu hamil agar menjaga kehamilannya. Tujuannya agar ibu dapat memperhatikan kondisi kehamilannya. Semua itu dilakukan untuk menekan resiko kematian ibu maupun anak pada saat proses kelahiran. Penyuluhan ini dapat dilakukan melalui program posyandu. Penyuluhan ini dapat dibarengi dengan pemeriksaan kesehatan ibu hamil sehingga kondisi sang ibu dapat dipantau setiap bulannya. 5. Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) Upaya terobosan yang paling mutakhir adalah program Jampersal (Jaminan Persalinan) yang digulirkan sejak 2011. Keberhasilan Jampersal tidak hanya ditentukan oleh ketersediaan pelayanan kesehatan namun juga kemudahan masyarakat menjangkau pelayanan kesehatan disamping pola pencarian pertolongan kesehatan dari masyarakat, sehingga dukungan dari lintas sektor dalam hal kemudahan transportasi serta pemberdayaan masyarakat menjadi sangat penting. Jaminan Persalinan adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jaminan persalinan mempunyai tujuan umum untuk menjamin akses pelayanan persalinan yang dilakukan oleh dokter atau bidan dalam rangka menurunkan AKI (angka kematian ibu) dan AKB (angka kematian bayi). Tujuan khususnya untuk meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan, meningkatkan cakupan pelayanan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan, meningkatkan cakupan pelayanan KB pasca persalinan, meningkatkan

10

cakupan penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir, terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel. Yang dijamin oleh jaminan persalinan adalah ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (pasca melahirkan sampai 42 hari), dan bayi baru lahir (usia 0-28 hari). Yang dapat memperoleh pelayanan jaminan persalinan adalah seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan kesehatan. Pengelolaan jaminan persalinan disetiap jenjang pemerintahan (pusat, provinsi, dan kabupaten/kota) menjadi satu kesatuan dengan pengelolaan jamkesmas dan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Pengelolaan kepesertaan jaminan persalinan merupakan perluasan kepesertaan dari program jamkesmas yang mengikuti tata kelola kepesertaan dan manajemen jamkesmas, namun dengan kekhususan dalam hal penetapan pesertanya. Peserta jaminan persalinan dapat memanfaatkan pelayanan di seluruh jaringan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan (rumah sakit) di kelas III yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan tim pengelola jamkesmas dan BOK kabupaten/kota. Pelaksanaan pelayanan jaminan persalinan mengacu pada standar pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Pelayanan jaminan persalinan diselenggarakan dengan prinsip portabilitas, pelayanan terstruktur berjenjang berdasarkan rujukan. Untuk pelayanan paket persalinan tingkat pertama di fasilitas kesehatan pemerintah (puskesmas dan jaringannya) didanai berdasarkan usulan POA puskesmas. Untuk pelayanan paket persalinan tingkat pertama di fasilitas kesehatan swasta dibayarkan dengan mekanisme klaim. Klaim persalinan didasarkan atas tempat (lokasi wilayah) pelayanan persalinan dilakukan. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan persalinan dengan penyulit serta komplikasi dilakukan secara berjenjang di puskesmas dan rumah sakit harus berdasarkan rujukan. (Dinkes Malang, 2012)

11

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator yang dipakai dalam menentukan status kesehatan ibu. AKI di Indonesia masih tinggi jika dibandingkan dengan target Millenium Development Goals (MDGs) tahun 2015 yang sudah disepakati oleh lebih dari 180 kepala negara termasuk presiden Republik Indonesia pada tahun 2000. Data terakhir berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI masih 228 per 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan target yang harus dicapai adalah 102 per 100.000 kelahiran hidup. Waktu yang tersisa hanya tinggal tiga tahun ini, tidak akan cukup untuk mencapai sasaran itu tanpa ada upaya-upaya yang luar biasa. Berbagai upaya memang telah dilakukan untuk menurunkan kematian ibu, antara lain melalui penempatan bidan di desa, pemberdayaan keluarga dan masyarakat dengan menggunakan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA) dan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), serta penyediaan fasilitas kesehatan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) di Puskesmas perawatan dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di rumah sakit. (Lestari, 2013)

Meskipun telah banyak cara yang dilakukan pemerintah untuk menurunkan angka kematian maternal melalui program-program yang sudah disebutkan di atas, masih banyak ditemukan tantangan dan kendala selama proses penurunan AKI di Indonesia, diantaranya adalah : 1. Terbatasnya akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang berkualitas, terutama bagi penduduk miskin di daerah tertinggal, terpencil, perbatasan dan kepulauan (DTPK). 2. Terbatasnya ketersediaan tenaga kesehatan baik dari segi jumlah, kualitas dan persebarannya, terutama bidan. 3. Masih rendahnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan dan keselamatan ibu. 4. Masih rendahnya status gizi dan kesehatan ibu hamil. 5. Masih rendahnya angka pemakaian kontrasepsi.

12

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Kematian maternal adalah kematian dari setiap wanita sewaktu hamil, persalinan dan dalam 90 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, tanpa memperhitungkan tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri. Kematian maternal dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor medik yang meliputi faktor empat terlalu, komplikasi, kekurangan gizi, anemia, dan kerja berat serta faktor non medik meliputi terbatasnya pengetahuan ibu tentang bahaya kehamilan risiko tinggi, kurangnya kesadaran ibu untuk mendapatkan pelayanan antenatal,

ketidakberdayaan sebagian besar ibu hamil di pedesaan dalam pengambilan keputusan untuk dirujuk, dan ketidakmampuan sebagian ibu hamil untuk membayar biaya transport dan perawatan di rumah sakit. Kematian maternal dipengaruhi juga oleh faktor pelayanan kesehatan yang meliputi kurangnya tenaga kesehatan terlatih, kurangnya tenaga kesehatan serta fasilitas yang memadahi dan lain-lain. Permasalahan kematian maternal sudah diatasi oleh pemerintah melalui berbagai cara, namun tetap saja belum mencapai hasil yang maksimal. Model pelayanan kesehatan yang sudah dijalankan antara lain keluarga berencana, pewujudan tenaga kesehatan terlatih, pelayanan antenatal, promosi kesehatan berupa penyuluhan dan pemberian jaminan Persalinan (JAMPERSAL).

B. Saran Bagi semua ibu-ibu yang sedang mengandung sangat diharapkan kepeduliannya terhadap kesehatan dirinya masing-masing karena pada akhirnya akan berpengaruh terhadap kesehatan anak yang sedang

dikandungnya. Diharapkan kepada ibu-ibu untuk meningkatkan kesadarannya untuk mendapatkan pelayanan antenatal, juga bagi wanita-wanita usia produktif untuk aktif mencari informasi mengenai kehamilan resiko tinggi, dan segala macam pengetahuan mengenai kehamilan.

13

DAFTAR PUSTAKA

Dinas Kesehatan Kota Malang. 2012. Jaminan Persalinan (Jampersal). http://dinkes.malangkota.go.id/index.php/berita-terbaru/154-jaminanpersalinan-jampersal (diakses pada tanggal 15 Juni 2013)

Lestari,

Nova.

2013.

Penurunan

Angka

Kematian

Ibu.

http://www.riaupos.co/citizennews/?act=full&id=47 (diakses pada tanggal 15 Juni 2013)

Manuaba, I.B.G. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.

McCarthy J and Maine D, 1992. A Framework for Analyzing the Determinants of Maternal Mortality. Vol 23 Number 1 January/February 1992, pp. 23-33.

Saifudin AB, dkk. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sarwono, Jonathan. 2006. Analisis Data Penelitian Menggunakan SPSS. Yogyakarta : Andi Offset.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2010. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

14