FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.

6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Angelia M. Pelealu : 11-2011-113 : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ

Nomor Rekam Medis Nama Pasien

: 038132 : Tn. Y

Nama Dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ Masuk RS pada tanggal Datang ke rumah sakit Riwayat perawatan : 7 September 2012 : Diantar keluarga : Pernah dirawat pada tahun 2010

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Y

Tempat & tanggal lahir : Kuningan, 29 Maret 1984 Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Laki-laki : Sunda : Islam : Tamat SMA : Tidak bekerja : Belum menikah : Dusun Manis Rt 06/02, Ds. Caracas, Kec. Cilimus - Kuningan

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 12 September 2012, pada pukul 08.15

A. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan sering keluar rumah, kurang tidur, dan emosi labil.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Kurang lebih 3 bulan lalu pasien tiba-tiba kabur dari rumah dan tidak pulang-pulang. Kurang lebih 3 minggu lalu pasien baru ditemukan. Menurut kakak pasien, selama beberapa bulan terakhir sebelum pasien kabur dari rumah, pasien sering menyendiri di rumah. Pasien sering marah-marah tanpa alasan, pasien sering curiga kepada setiap orang yang ada di sekitarnya (waham curiga), pasien sering berbicara sendiri (autistik). Selama beberapa bulan terakhir, pasien sering kurang tidur pada malam hari (insomnia). Menurut pasien, dia sering menyendiri di rumah karena dia takut, tidak percaya diri, kehilangan minat, dan tidak pintar bergaul (gejala negatif). Pasien mengaku sering diejek dan dimarahi oleh orang di rumahnya yaitu kakak dan adik sepupunya. Pasien merasa diasingkan oleh keluarganya. Pasien mengaku tidak bisa tidur karena sering mendengar suara bisikan-bisikan dari seorang wanita tetapi tidak ada orangnya (halusinasi auditorik). Pasien juga sering melihat bayangan rokok dan warung (halusinasi visual).

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Dua tahun lalu pada bulan April tahun 2010 pasien pernah dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat dengan diagnosa Skizofrenia Hebefrenik dengan stressor psikososial yaitu masalah keluarga. Dua tahun lalu, keluhan utama pasien dibawa ke rumah Sakit karena pasien keluyuran. Pasien datang dengan riwayat sakit sudah 5 tahun, dan pasien sudah pernah berobat ke dokter namun sudah 8 bulan pasien tidak minum obat. Setelah itu mulai tampak gejala pasien sering keluyuran, mondar-mandi di dalam rumah, bicara sendiri, senyum sendiri, dan kurang tidur. Dalam kehidupan sehari-harinya pasien bisa makan sendiri, namun kalu mandi harus diperintah. Menurut keluarga pasien, keluhan ini awal mula terjadi setelah ibu pasien meninggal 10 tahun yang lalu.

2. Riwayat gangguan medik Pasien mengaku tidak adanya penyakit lain yang diderita oleh pasien.
2

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien mengaku bahwa dulu sering merokok sehari sampai 1 bungkus rokok, tidak pernah mabuk-mabukan, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Perkembangan Fisik Menurut kakak pasien, selama dikandung dan setelah dilahirkan pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong oleh paraji. Selama masa bayi, pra sekolah dan sampai tamat SMA tidak ada kelainan dalam perkembangan fisik.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian - Masa Kanak-kanak (0 5 tahun) Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan jarang bergaul dengan orang lain. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. - Masa sekolah (5 12 tahun) Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien juga masih jarang bergaul dengan orang lain. Prestasi di sekolah cukup baik.

- Masa remaja (12-18 tahun) Pada masa remaja, pasien masih jarang bergaul dengan orang lain. Pasien sekolah sampai tamat SMA, prestasi di sekolah cukup baik.

- Masa dewasa (> 18 tahun) Pasien mulai menyendiri dan mulai timbul keluhan-keluhan sakit kejiwaan sejak ibunya meninggal dan pasien semakin tidak pernah bergaul dengan orang lain.

3. Riwayat Pendidikan SD : pasien bersekolah di SD X, prestasi cukup baik.

SMP : pasien bersekolah di SMP Y, prestasi cukup baik. SMA : pasien bersekolah di SMA Z, prestasi cukup baik.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja.

5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam, dalam kesehariannya pasien mengaku jarang melaksanakan sholat 5 waktu.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan Pasien belum pernah menikah.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-delapan dari delapan bersaudara. Ibu pasien sudah meninggal.

Keterangan: = laki-laki = laki-laki, sudah meninggal

= perempuan

= perempuan, sudah meninggal

= pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama kakak dan adik sepupunya. Kakaknya sudah menikah. Pasien mengaku sering menyendiri dan sering dimarahi dan diejek oleh kakak dan adik sepupunya.

III. STATUS MENTAL Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 12 September 2012 pukul 08.15.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria usia 28 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia sebenarnya, pasien tampak sakit. Pakaian cukup rapih, perawatan diri baik, pasien tampak ketakutan, bingung, maskulin, kontak mata kurang.

2. Kesadaran a. Kesadaran fisik b. Kesadaran psikiatrik : compos mentis. : tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Saat wawancara Setelah wawancara : cara berjalan lambat, lemas, tenang. : tenang, kadang ketakutan saat menjawab pertanyaan. : cara berjalan biasa, lemas, tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa Kurang kooperatif.

5. Pembicaraan
5

a. Cara berbicara : bicara pelan, lambat, sedikit. b. Gangguan berbicara: tidak ada

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan (mood) : euthym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala differensiasi e. Keserasian : lambat : stabil lambat : dangkal : sempit : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : baik g. Ekspresi h. Dramatisasi : tumpul : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik ada (pasien sering mendengar suara perempuan tapi tidak ada orangnya). Halusinasi visual ada (pasien sering melihat bayangan rokok dan warung, padahal tidak ada rokok dan warung di sekitar pasien). 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : tidak ada. : tidak ada : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi a. Waktu : baik (pasien mengetahui bahwa saat diwawancarai adalah saat siang hari). b. Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang dia ada di Rumah sakit Jiwa.)
6

: tamat sekolah sampai kelas 3 SMA. : baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia). : sesuai dengan taraf pendidikan. : cukup baik. : cukup baik.

c. Orang : baik (pasien mengingat nama dokter muda yang mewawancarai). d. Situasi : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang ia sedang diwawancarai). 7. Daya ingat a. Tingkat - Jangka panjang - Jangka pendek - Segera b. Gangguan : baik (pasien masih ingat bahwa ia anak ke delapan). : baik (pasien ingat menu makanan tadi pagi). : baik (pasien ingat nama dokter muda yang mewawancarai). : tidak ada.

8. Pikiran abstraktif : baik. 9. Visuospatial 10. Bakat kreatif : baik. : baik.

11. Kemampuan menolong sendiri: baik. E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas : hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan. Kontinuitas : sesuai, kadang-kadang blocking.

Hendaya bahasa: tidak ada.

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : tidak ada. : ada. : tidak ada. : tidak ada. : tidak ada. : tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik. (Pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan).

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai : baik. : baik.

3. Daya nilai reliabilitas : baik.

H. TILIKAN
7

Tilikan derajat 4, yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun pasien tidak memahami penyebab sakitnya.

I. RELIABILITAS Perkataan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi napas 6. Suhu 7. Bentuk tubuh 8. Wajah : baik. : compos mentis. : 110/80 mmHg. : 80 kali/menit. : 20 kali/menit. : 36,40C : atletikus. : ada luka di bibir kiri.

9. Sistem kardiovaskular : auskultasi: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-). 10. Sistem respiratorius : auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

11. Sistem gastrointestinal: bising usus (+) 12. Sistem musculo-sceletal: Kekuatan +5 +5 +5 +5 Edema -

13. Sistem urogenital

: nyeri ketok costovertebra-angle (-/-), ballotement (-/-)

B. Status neurologik 1. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada 2. Refleks Fisiologis 3. Refleks Patologis : Normal : Tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 September 2012 Hemoglobin Leukosit : 14,7 gr% : 11.500/mm3

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria, 28 tahun belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir tamat SMA. Pasien pernah mengalami sakit sudah 5 tahun, sudah berobat, namun 8 bulan tidak makan obat. Pasien pertama kali mulai menunjukkan keluhan sejak ibunya meninggal. Pasien sering menyendiri, suka marah-marah dan sering kabur dari rumah. Pasien pernah dirawat di RSJ pada bulan April tahun 2010. Tiga bulan sebelum masuk RS, pasien kabur dari rumah dan baru ketemu sejak 3 minggu lalu. Gejala yang dialami ialah pasien lebih sering menyendiri karena pasien merasa takut dan curiga terhadap orang lain, pasien sering marah-marah, sering mendengar bisikan-bisikan dari perempuan namun tidak ada suaranya sehingga pasien tidak bisa tidur, pasien sering melihat bayangan rokok dan warung. Hubungan pasien dengan kakak dan adik sepupu di rumah kurang baik. Pasien mengaku sering diejek dan dimarahi oleh orang di rumahnya. Penampilan pasien sesuai dengan usianya, kebersihan diri cukup baik. Pada saat diwawancarai pasien dalam kesadaran compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Pasien tidak kooperatif terhadap pemeriksa. Suasana mood euthym. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditorik. Fungsi intelektual tidak terganggu. Tilikan buruk, reliabilitas dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasar ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini termasuk kedalam gangguan jiwa, karena: Adanya gejala kejiwaan seperti: halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham, gejala negatif (bicara jarang, kehilangan minat, tidak percaya diri), autistik. Distress/ keluhan/ penderitaan: pasien ketakutan dan sulit tidur.

Gangguan jiwa ini termasuk kedalam Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena: Tidak ada penurunan kesadaran. Tidak ada gangguan daya ingat. Tidak ada faktor organik spesifik.
9

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: Terdapatnya halusinasi auditorik dan visual, waham, gejala negatif, autistik.

Menurut PPDGJ III: GMNO psikosis ini adalah Skizofrenia karena ada memenuhi Kriteria Diagnostik F.20: Ada halusinasi auditorik dan visual. Perilaku negativisme. Ada gejala-gejala negatif seperti bicara jarang. Ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai penarikan diri secara sosial. Skizofrenia ini termasuk Skizofrenia Tipe Hebefrenik (F20.1) karena memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia hebefrenik berikut ini: Memenuhi kriteria umum skizofrenia. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang menyendiri.

Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel. Tidak ada retardasi mental, karena pasien mampu menempuh sekolah sampai tamat SMA.

Aksis III: Tidak ada.

Aksis IV: Menyendiri sejak ibunya meninggal. Aksis V: Pasien dapat melakukan pekerjaan sehari-hari, hubungan dengan keluarga kurang baik, pasien menyendiri di waktu senggang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III : Skizofrenia hebefrenik. : Tidak ada diagnosis. : Tidak ada diagnosis.
10

Aksis IV Aksis V

: Menjadi sering menyendiri sejak ibunya meninggal. : GAF 60-51.

IX. PROGNOSIS Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk: Pasien tidak menyadari akan penyebab sakitnya. Perilaku menarik diri dari lingkungan. Gejala negatif. Keluarga yang tidak mendukung kesembuhan pasien (tidak perhatian).

Kesimpulan prognosis: Prognosis ad vitam Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

X. -

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologi/psikiatrik Sosial/ keluarga : tidak ada. : halusinsi visual dan auditorik. : hubungan dengan keluarga dan lingkungan tidak baik.

XI. TERAPI 1. Indikasi rawat inap Pasien kabur dari rumah. Pasien sering marah-marah. Putus obat.

2. Psikofarmaka Risperidon 2mg 2 x 1 Triheksilpenidil 2mg 2x 1 CPZ 100mg 1x1

3. Psikoterapi
11

Membantu pasien supaya dapat menghadapi dan menghilangkan ketakutannya terhadap orang yang berbicara dan mengajak dia ngobrol.

4. Sosioterapi Pasien diajak berbicara mengenai masalah yang sedang dialaminya sehingga dapat dicapai solusi untuk memecahkan masalah tersebut. Pasien juga diajak berbicara untuk mengeluarkan keluh kesahnya selama ini, apa yang dia rasakan dan dia alami selama ini supaya pasien tidak merasa ketakutan saat diajak ngobrol. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan yang ada di rumah sakit, dan mengajak pasien untuk melakukan kegiatan tersebut bersama teman satu ruangan sehingga pasien tidak menyendiri. Meningkatkan sosialisasi di lingkungan rumah.

5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam mengobati pasien, yaitu dengan cara mengingatkan pasien saat waktunya makan obat. Saat pasien berada di rumah, jangan menganggap pasien sebagai orang yang sakit yang perlu diasingkan, tetapi ajaklah pasien untuk melakukan kegiatan bersama. Keluarga juga harus dibimbing supaya membina hubungan baik dengan pasien, keluarga juga diajarkan bagaimana caranya berinteraksi dengan baik dengan pasien sehingga pasien merasa aman, nyaman, dan terlindungi ketika berada di rumah.

12