Morning Report DM

PREECLAMPSIA BERAT
Oleh : Uthaya Kumar Nallayan Nanda Rela Qonita Supervisor : dr. Yahya Irwanto, SpOG(K)
LABORATORIUM / SMF OBSTETRIC GYNECOLOGY FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR MALANG

Syailendra

IDENTITAS PASIEN
Nama No.Reg Umur Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan Menikah Lama Menikah Nama Suami Umur Alamat Pendidikan Terakhir Pekerjaan : Ny. I : 11115658 : 16 tahun : DS. Poncokusumo RT 1/8 : SMU : Ibu Rumah Tangga : 1 kali : 1 tahun : Tn. Ahmad : 24 tahun : DS. Poncokusumo RT 1/8 : SMU : Petani

ANAMNESA

Pasien dirujuk dari Puskesmas Poncokusumo ke IGD RSSA dengan G1 P0000Ab000 gr 39-40 minggu A/T/H/I dengan TB 144cm dan proteinuria +2 25/05/2013 (jam21.00) Pasien mengeluh kenceng-kenceng, dan pasien tetap di rumah. 26/05/2013 (jam 04.30 ) Pasien mengeluh kencang-kencang semakin sering pasien lalu ke bidan puskesmas Poncokusumo. VT 5 cm , ketuban +. saat di periksa diketahui tensi pasien mencapai 180/120 oleh bidan disarankan rujuk ke RSSA. Pasien tidak mengeluhkan pusing, mual, muntah, pandangan kabur, nyeri uluhati. BAB dan BAK dalam batas normal

ANAMNESA
Riwayat Persalinan :
Hamil ini

Riwayat ANC :
PKM 6x, kontrol terakhir 20/5/2013 HPHT 19/8/2012, 39-40 minggu Kontrasepsi sebelum hamil (-) Riwayat keputihan selama kehamilan(-) Nyeri saat berkemih (-) Riwayat pijat oyok (-), minum jamu-jamuan dan obat-obatan (-) Riwayat trauma selama kehamilan (-) Riwayat merokok (-), Alkohol (-) Riwayat penyakit HT (-), DM (-)

Riwayat Perawatan Ante Natal (ANC)

di RSSA : tidak pernah di luar RSSA : 6x di bidan puskesmas, 20/5/2013 HPHT : 19/8/2012, 39-40 minggu Taksiran persalinan : 26/5/2013 Usia kehamilan : 39-40 minggu Anak terakhir :KB sebelum hamil : tidak pernah Kegagalan kontrasepsi :Pasien mengetahui dirinya hamil saat memeriksakan diri ke bidan bulan Nopember 2013 setelah menggunakan test pack.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tensi Nadi RR Suhu rectal Suhu axilla

: baik : compos mentis : 144 cm : 57 kg : 160/100 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36.8c : 36.5c

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

Kepala dan leher : anemis -/- ,icterus -/pembesaran kelenjar leher (-) Thorax : C / s1s2 tunggal, m(-) P/ vv Rh - - Wh - vv --vv --Abdomen : Abdomen : supel, BU (+) N, Ekstremitas : pucat / , edema /

PEMERIKSAAN FISIK
Status Obstetri
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 32 cm Letak janin : letak bujur Bunyi Jantung Anak (bja) : (+) 125 x/m Taksiran Berat Janin (TBJ) : 3100 gram His : 10.3.30/ms Genetalia Eksterna: flux (-), fluor (-), massa (-), ulkus (-) VT (setelah SM) : 6cm Eff 100% Hodge II Ketuban : (+) Presentasi : kepala Denominator : UUK jam 02.00 Ukuran panggul dalam : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG 26/5/2013

Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis : Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Lain-lain 81,5 13,4 4.8 0.2 0,1 % % % % % 51 67 25 33 25 04 01 Meningkat Menurun Meningkat Normal Normal Nilai 12.47 11,20 34.40 215 89,10 29,00 32,60 15,90 Satuan 103/mm3 g/dL % 103/mm3 Fl Pg g% % Nilai Rujukan 4,7-11,3 11,4-15,1 38 - 42 142 424 80 93 27 31 32 36 11,5 - 14,5 Kesan Meningkat Normal Menurun Normal Normal Normal Normal Normal

Faal Hemostasis PPT APTT 11,5 26,8 Detik Detik Kontrol 10.9 Kontrol 27,1 Normal Normal

Urinalysis Kekeruhan Warna pH Berat Jenis Glukosa Protein Keton Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit Darah Kimia Darah SGOT SGPT Albumin LDH GDS Ureum Creatinin Serum Elektrolit Natrium Kalium Klorida

Jernih Kuning 6,5 1,025 Negative 3+ 1+ Negative Negative Negative Negative +1

4.5 - 8.0 1.010 1.015

Normal Normal

23 5 3,53 733 53 13,10 0,64

U/L U/L g/dL U/L mg/dL mg/dL mg/dL

0 32 0 33 3,5 5,5 240 480 < 200 16.6 48.5 < 1.2

138 3.96 112

mmol/L mmol/L mmol/L

136 - 145 3,5 5,0 98 - 106

Hasil USG Hasil USG

Tampak janin intrauterine letak bujur kepala dibawah BPD : 94,3 (38w4d) AC : 340 (37w6d) FL : 67.7 (36w6d) EFW : 3154gr AFI : 9.4 Plasenta implantasi di fundus maturasi grade III

Hasil NST
Baseline rate : 120 bpm Variability: 5-15 Acc (+) Desc (-)

Kesimpulan: normal NST

ASSESSMENT
G1P0000Ab000 part 39-40 minggu T/H + kala I fase aktif + pre eklampsia berat + parsial HELLP syndrome

PLANNING
Planning Diagnosis Planning Treatment Injeksi Mgso4 full dose Mgso4 20% 4 gr, iv bolus pelan Mgso4 40% 10gr, im Lanjut Mgso4 40% maintenance 5gr/6jam dalam RD5% 500 cc bila tidak ada kontraindikasi. nifedipin 3x10mg bila tensi 160/90 Vit E 2x200mg Kalk 1x1

 PMo : keadaan umum, keluhan subjectif, tanda vital, his, tensi, produksi urine, impending eklampsi, balance cairan PEdu: Menjelaskan kepada pasien tentang: 1. Keadaan kehamilannya 2. Rencana tindakan yang akan dilakukan 3. Inform Consent

Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planing

26/5/2013 10.00

Kencengkenceng teratur, ketuban pecah spontan

Ku: baik TD: 140/90 N: 88x/m RR: 20x/m K/L: an (-) ict (-) Tho: c/p dbn Abd: FU 32cm Letak bujur U, BJA 130bpm TBJ 3100gr His 10.3.40s/k VT: 8cm, eff 100%, ketuban (-) jernih, denom UUK jam 01.00, UPD dbn

G1 P0000 Ab000 part 3940 mg T/H + kala I fase aktif + PEB + Partial HELLP syndrome

PDx: PTx: evaluasi 2 jam (12.00 Pro exp pervag Percepat kala II sesuai syarat dan indikasi Pmo: vs, his, bja, kemajuan persalinan, balans cairan PEd: KIE

Follow Up
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planing

26/5/2013 10.25

Ibu ingin mengejan, kencengkenceng adekuat

Ku: baik TD: 150/90 N: 88x/m RR: 20x/m K/L: an (-) ict (-) Tho: c/p dbn Abd: FU 32cm Letak bujur U, BJA 130bpm TBJ 3100gr His 10.3.40s/k VT: lengkap, eff (-), ketuban (-) jernih, denom UUK jam 12.00, UPD dbn

G1 P0000 Ab000 part 3940 mg T/H + kala II + PEB + partial HELLP syndrome

PDx: PTx: ibu dipimpin bersalin Percepat kala II dengan syarat dan indikasi (dalam persiapan forceps) Pmo: vs, keluhan, bja, kemajuan persalinan, balans cairan PEd: KIE

Follow Up
26/5/2013 10.30 Lahir bayi perempuan/3240gr/50cm/AS 6-8

TERIMA KASIH

Nugrahanti Prasetyorini, dr. SpOGK Divisi Kedokteran Feto-Maternal FKUB / RSSA Malang

6,6 juta wanita di dunia

4 juta PJT

30% prematuritas Rekurensi 20-25% 12% kematian neonatal; 18% kematian maternal/tahun

Peny. Kardiovaskuler jangka panjang

WHO, 2002; SOGC, 2008; Trogstad, 2011

Predisposisi Preeklampsia
1. Primigravida 2. Hiperplacentosis

- Mola Hidatidosa
- Gemelli

- DM
- Hydropsfetalis 3. Umur ekstrem 4. Riwayat Keluarga 5. Penyakit ginjal & HT sebelumnya

 Zweifsi (1916) " PE the disease of theories "

banyak teori ttg kemungkinan etiologi PE 1. Teori imunologi 2. Teori genetik 3. Teori iskemik plasenta 4. Teori Hormonal 5. Teori Gizi

MACAM HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

1. Gestational Hipertensi / Transient HT

2. Preeklampsia

3. Eklampsia
4. HT Kronis Superimposed PE

5. HT Hronis

Gestasional Hipertensi
T 140 / 90 mm Hg selama hamil Tidak ada proteinuria Tekanan normal < 12 minggu post partum Diagnosa biasanya dibuat setelah post partum Kadang-kadang ada tanda-tanda preeklampsi

seperti trombositopeni dan epigastric discomfort

Preeklampsia
Ringan : T 140 / 90 mm Hg setelah 20 minggu kehamilan

Proteinuria 300 mg / 24 jam atau 1 + dipstick, edema

Berat : T 160/ 110 mm Hg

Proteinnuria 2 gr/ 24 jam atau 2 +

serum creatinin > 1,2 mg/dl Trombosit < 100.000 / mm3 Mikroangipatic hemolisis pusing dan gangguan visual, epigastric pain
Eklampsia : Kejang

EDEMA

Cronic hipertensi superimposed preeklampsia

Proteinuria 300 mg/24 jam (proteinuria neg. sebelum 20

minggu kehamilan )
Trombosit mendadak turun < 100.000 / mm3

Cronic Hipertensi
T 140 / 90 sebelum hamil atau didiagnosis sebelum 20 mg Tetap tinggi setelah 12 mg post partum

PATOLOGI
Vasospasme _______ arteri kecil
Nail beds

Occular fundi
Bulbar conjunctiva

Resistensi blood flow (angiotensi II ) vasoconstriksi

--------- kerusakan sel endothel kerusakan intersel endothel

kebocoran pembuluh darah

trombosit dan fibrinogen dalam sub endothel

 Invasi arteri uterina trofoblastik yang abnormal Plasentasi Imunologis

Maladaptasi maternal, paternal (plasenta) dan jaringan fetus

Kardio

Genetik

vaskularinflamasi

Termasuk gen-gen yang diturunkan serta pengaruh epigenik

Maladaptasi maternal dalam kehamilan

(Cunningham et al., 2010)

Karumanchi et al., 2005

Cytothrophoblast invasion
Immunologic factors Poor placentation

Stage 1

Acute atherosis

PBLs

Cytokines

PGs

ROS

Placental debris

Gomerular endotheliosis/proteinur ia/ATN

Endothelial cell activation

Liver damage/hepato ma/rupture

Maternal syndrome

Hypertension

Cardiomyopathy

Microangiopatic hemolysis/thromboc ytopaenia/DIC

ARDS

Edema

Eclampsia/s troke

Stage 2

Magee et al.

Lokal hipoksia jaringan sekitar

Perdarahan, nekrosis, gangguan fungsi organ

Iskemik plasenta destruksi endotel

radikal bebas

keseimbangan

komponen vasodilator dan vasokonstriktor terganggu Bloodflow menurun perfusi fetomaternal menurun Isufisiensi plasenta fetal compromise IUGR IUFD

PREEKLAMPSI

DISFUNGSI ENDOTEL
Struktur Fungsi NO, Prostacycline -sintesa rusak Tromboxan, Endothelin Permeabilitas Vasc.

HT

-barier metabolisme

Oedem proteinuri a

Sirk. Endothel Fibronektin dll

PATOFISIOLOGI
Penyakit Vaskuler

Kegagalan Plasenta
Genetik Imunologi Inflamasi Pe Perfusi Uteroplasenta Excessive Trophoblast

Bahan Vasoaktif

Cytokine Lipid Peroksidase

PG,NO Endothelin

Aktivasi endotel
Vasospasme Kebocoran kapiler

HT Kejang Oligouri Solusio Iskemia hepar

Edema

Proteinuria

Aktivasi koagulasi

Hemokonsentras i

Trombositopeni a

MARKER UNTUK PREDIKSI PREEKLAMPSI

GLUCOSA INTOLERENCE
GCT, Insulin

OXIDATIVE STRESS
LDL, TRIGLISERIDA, FFA, Anti Oxidants

ABNORMAL TROPHOBALST INVASION

Dopler Waveform Velocity

ENDOTHELIAL DYSFUNCTION
Fibrinectin, PGI2, NO, Endothelin

PLACENTAL PEPTIDES

PREEKLAMPSI

Activin, Inhibin, bHCG

RENAL FUNCTION
PLATELET FUNCTION
Thromoglobulin, CD63, TxA2, P Selectin, Fibronectin, Mean Platelet Volume Creatinine, Uric Acid

FIBRINOLYTIC ACTIVITY CYTOKINES

TNF , IL-1, IL-6

PAI-1, PAI-2, TAT III

MULTIORGAN YANG TERLIBAT PADA PE

PLASENTA

GINJAL
PEMBULUH DARAH HEPAR
KOAGULASI HEMOPOESIS

OTAK

DIAGNOSIS
Kehamilan > 20 minggu Preeklampsia ringan : - Diastole > 90 & < 110 mmHg atau kenaikan 15 mmHg.

- Proteinuria : 0,3 gr/ 24 jam atau 2+

- Edema - Sistole > 140 & < 160 mmHg atau kenaikan 30

Preeklampsia Berat

: - Sistole > 160 mmHg, Diastole > 110 mmHg - roteinuria : 5 gr/ 24 jam atau 4+ - Oligouria - mpending eklampsia - HELLP Sindroma

EKLAMPSIA

- Kehamilan > 20 mg, saat persalinan atau masa nifas - Tanda tanda PE ( HT, edema, protein uria) - Kejang dan atau koma

PENATALAKSANAAN
Preeklampsia ringan - Konservatif janin

- Pantau kesejahteraan

Evaluasi Kesejahteraan Janin: Non Stress Test Profil Biofisik

Penentuan Biometri (USG)

Pematangan Paru

PREEKLAMPSIA BERAT
Konservatif
Kehamilan preterm tidak ada tanda impending

Eklampsia

Aktif :
Kesejahteraan janin jelek

Ada tanda impending Eklampsia

Adanya HELLP syndrome Kehamilan aterm ( 37 minggu )

PEB prematur dengan tensi tidak terkendalikan

PEMBERIAN MgSO4 PADA PE / E

Dosis Awal :
MgSO4 IV sebagai larutan 20% 4 g iv selama 5 menit Dilanjutkan MgSO4 40% 10 gr IM (masing-masing 5 gr bo ka-bo ki, bisa ditambahkan 1 ml Lignokain)

Kejang ulang setelah 15 mnt diberikan MgSO4 2 gr (lar. 20%) IV 5 mnt

Dosis Pemeliharaan :
MgSO4 40 % 1-2 gr per jam per infus 15 tts/mnt atau MgSO4 40 % 5 gr IM/ 4 jam Pemberian MgSO4 sampai 24 jam post partum atau kejang terakhir

Setelah Pemberian MgSO4 Periksa :

Frekuensi pernafasan minimal 16 kali / mnt Reflek patela + Urin minimal 30 cc/jam dalam 4 jam terakhir

Hentikan Pemberian MgSO4 jika Syarat Tak Terpenuhi

PEMBERIAN DIAZEPAM PADA PE / E Catatan: Diazepam diberikan hanya bila MgSO4 tidak ada Pemberian intra vena:
Dosis awal : Diazepam 10 mg IV pelan dalam 2 mnt Jika kejang berulang, ulangi dosis awal Dosis pemeliharaan : Diazepam 40 mg dlm 500 ml RL per infus (Depresi nafas bila dosis > 30 mg/jam)

Jangan berikan > 100 mg/24 jam

Pemberian Melalui Rektum :

Dosis awal 20 mg dalam semprit 10 ml tanpa jarum Jika kejang tak teratasi dalam 10 menit, tambahkan 10 mg/jam atau lebih tergantung berat badan dan respon klinik

KASUS RUJUKAN DARI PERIFER Kasus PEB Turunkan tensi

Perlindungan ibu :
Infus RD5

SM initial dose
Posisi lateral Setelah ibu terlindungi rujuk

KASUS RUJUKAN DARI PERIFER

Kasus Eklampsia Atasi kejang

SM initial dose, infus RD5

Bila :

Gravida + KU stabil rujuk

Fase latent + KU stabil rujuk Fase aktif ( 6 cm) ditunggu bila fasilitas memungkinkan Kala II ditolong bila fasilitas memungkinkan

KOMPLIKASI
A.Ibu - CVA - Decompensasi cordis - Edema paru - Gagal ginjal & Hepar - DIC -Solusio plasenta - HELLP syndrome B. Janin - Prematuritas - IUGR - Gawat Janin - IUFD

BAYI EKLAMPSIA

Caytlin March 2000

Caytlin Jan 2003

PENCEGAHAN
Faktor Resiko:
-Hiperplacentosi s -Umur Ekstrem

-Riw. Keluarga
-Primigravida -Peny. Ginjal & HT

Janin SEMBU H CACAT

GRAVIDA

GX KLINIK

primer

sekunder

MATI tersier

PENCEGAHAN
1.Primer
- Hindari terjadinya penyakit

- Hilangkan faktor risiko dengan :

- Tidak hamil
- intervensi faktor risiko di luar proses kehamilan misalnya gizi sulit dilakukan

2. Sekunder
- Cegah berkembangnya & memberatnya penyakit DETEKSI DINI - MAP ( bila > 85 mmHg) MAP = S

+ 2D
3

-Roll Over test ( Bila beda diastolik > 15 mmHg ) -Obese : BMI = BB = > 25 TB2 TB2 -(+) Faktor risiko intervensi

INTERVENSI
-Tirah baring satu sisi

- Diet asam lemak tak jenuh

- Obat anti enzim cyclooksigenase - Obat antioksidan

3. Tersier
- Obati penyakit dan cegah komplikasi

ECLAMPSIA
KONVULSI TONIK KLONIK
ANTE INTRA POST PARTUM

TRIMESTER III

ATERM

MATERNAL MORTALITAS PROGNOSIS

D D/
EPILEPSY ENCEPHALITIS MENINGITIS CEREBRAL TUMOR RUPTUR CELEBRAL ANORYSMA

EXCLUDED

WANITA HAMIL + ECLAMPSIA

KONVULSI

GEJALA

KLINIS

Konvulsi Dimulai dari mulut (Facial Twitching)

Seluruh Badan Rigid (Muscular Contraction) 15 20 detik.

Rahang membuka dan menutup, juga mata

Bertahap kontraksi otot menurun dan jarang

Diafragma Fixed

lemas

Pernafasan Berhenti

Koma

KOMPLIKASI ECLAMPSIA

PULMONARY EDEMA
1. ASPIRASI PNEUMONITIS 2. CARDIAC FAILURE

BLINDNESS (10 %)
1. RETINAL DETASHMENT 2. OCCIPITAL LOBE ISCHEMIA INFARCTION EDEMA PROGNOSA BAIK

DEATH
INVASIVE CEREBRAL HAEMORHAGE

PARKLAND HOSPITAL TREATMENT REGIMEN FOR ECLAMPSIA

CONTROL OF CONVULSION
INTERMITTEN INTRAVENOUS OF ANTI

HYPERTENSI MEDICATION HINDARI DIURETIK BATASI INTRAVENOUS FLUID ADMINISTRATION TERMINASI KEHAMILAN SETELAH KONDISI STABIL

DOSIS MgSO4
CONTINOUS INTRAVENOUS INFUSION 1. Loading Dose 4 6 gr dalam 100 cc 15 20 min 2. 2 gr / jam dalam 100 ml I.V (Maintenance Dose ) 3. Ukur serum magnesium dalam 4 6 jam, antara 4 7 mEq / L 4. Stop setelah 24 jam post partum.

INTERMITTEN INTRAMUSCULAR INJECTIONS

4 gr MgSO4 20 % I.V pelan- pelan Ikuti 5 gr MgSO4 50 % I.M Bokong Kiri dan Kanan Bila Kejang timbul setelah 15 menit 2 gr MgSO4 20 % I.V Ulangi tiap 4 jam 5 gr MgSO4 50 % I.M (Bokong) Syarat : 1. Patella reflek Positive 2. Respirasi Rate > 16 kali / mnt 3. Produksi Urine > 100 cc / 4 jam Stop setelah 24 jam post partum

Anti Hipertensi
Hydralazin
Labetalol (Anti Hypertensi)

I.V 10 mg - 20 mg Nifedipin

 Diuretic ------- Kontroversi Intravenous Fluid Therapy

RL 60 125 cc / jam

SINDROMA HELLP
Definisi : Preeklampsia / Eklampsia yang disertai dengan hemolisis, disfungsi hepar dan trombositopenia H : HEMOLISIS

EL : ELEVATED LIVER ENZYMES LP : LOW PLATELET COUNT

DIAGNOSIS A. Tidak Khas, seperti infeksi viral : mual, muntah, nyeri kepala, malaise, lemah B. Tanda & Gejala PE Hipertensi

Protein uria
Nyeri epigastrium Edema Peningkatan asam urat

C. Tanda kerusakan / disfungsi Sel

Hepatosit kenaikan ALT, AST, LDH

E. Trombositopenia Trombosit 150.000 / ml C. Tanda Hemolisis Intravaskular peningkatan LDH, LFT dan bilirubin indirek Penurunan haptoglobin Apusan tepi : fragmentasi eritrosit Kenaikan urobilinogen urin

KLASIFIKASI A. Klasifikasi Missisipi Klas I :

Trombosit 50.000 / ml Serum LDH 600.000 IU / l AST dan atau ALT 40 IU / l

Klas II :

Trombosit > 50.000 - 100.000 / ml Serum LDH 600.000 IU / l AST dan atau ALT 40 IU / l

Klas III :

Trombosit > 100.000 - 150.000 / ml Serum LDH 600.000 IU / l AST dan atau ALT 40 IU / l

B. Klasifikasi Tennesse
Klas Lengkap :

Trombosit < 100.000 / ml

LDH 600.000 IU / l AST 70 IU / l

Klas Tidak Lengkap

Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda tersebut di atas

Diagnosis Banding PE Sindroma HELLP 1. Trombotik angiopati 2. Kelainan konsumtiv fibrinogen ( acute fatty liver of pregnancy, hipovolemia berat/perdarahan berat, sepsis ) 3. Kelainan jaringan ikat : SLE

4. Penyakit ginjal primer

TERAPI MEDIKAMENTOSA 1. Mengikuti terapi medikamentota PE / E 2. Pemeriksaan laboratorium trombosit dan LDH tiap 12 jam 3. Bila trombosit < 50.000/ ml atau ada tanda koagulopati konsumtif maka harus diperiksa waktu protrombin, waktu tromboplastin partial dan fibrinogen 4. Dapat dipertimbangkan pemberian : Transfusi trombosit bila trombosit < 50.000 / ml antioksidan

5. Pemberian DEXAMETHASONE RESCUE a. Antepartum diberikan double strength dexamethasone ( double dose ) jika didapatkan : Trombosit < 100.000 / ml atau tro,mbosit 100.000 150.000 / ml dan dengan eklampsia, nyeri epigastrium, hipertensi berat dan atau gejala fulminan

Diberikan deksametason 10 mg iv tiap 12 jam b. Post partum deksametason 10 mg iv tiap 12 jam sebanyak 2 kali, kemudian diikuti 5 mg iv tiap 12 jam sebanyak 2 kali

c. Terapi deksametason dihentikan bila telah terjadi :

Perbaikan laboratorium berupa trombosit > 100.000 / ml Penurunan LDH

PENGELOLAAN OBSTETRIK
Sikap : AKTIF terminasi kehamilan tanpa memandang usia kehamilan pervaginam mapun perabdominam