TUGAS INDIVIDU

DOKTER KELUARGA PUSKESMAS TUMPANG GERIATRICS: HIPERTENSI

Disusun oleh: Uthaya Kumar Nallayan 0810714039

Pembimbing: Dr. Chusnul Chuluq, MPH

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

BERKAS REKAM MEDIK DOKTER KELUARGA

A.

DATA PASIEN DAN KELUARGA

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Status perkawinan Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny. Jummati 71 tahun Wanita Kawin Islam Jawa SD Ibu Rumah Tangga Malang Suko

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA Pen- Pekerjaan No Nama Usia didik / Status an Kegiatan Ny.J (pasien) 71 thn Ibu Rumah Tangga

Hub. Kelua rga

Status Kawin

1.

SD

Ibu

Janda

Ket. Domisili Serumah Y T K a dk d g

Ke t

2.

Ny.W

47 thn

SMP

Catering Makanan

Anak

Kawin

3.

Tn. B

54 thn

SMP

Pedagang barang harian

Mena ntu lakilaki

Kawin

4.

Ny. S

14 thn

SMP

Pelajar

Anak kandu ng kedua

Belum kawin

STATUS BIOMEDIS (KESEHATAN) Anggota Keluarga Ny. J KU TD N RR BB Status Presens : Baik : 180/120 : 92x/m : 16x/m : 48 kg Riwayat Faktor Risiko Sakit yang Psikobiologi / Penting perilaku Kepala terasa - Usia lanjut pusing, - Tidak bisa penglihatan lakukan aktivitas mata kanan harian menurun. - Menyukai Sering makanan yang ngompol. berlemak - minum kopi Upaya Kesehatan yang Telah Dilakukan Meminum captopril (pernah control ke dokter umum 2 tahun yang lalu, minum obat tidak rutin dan beli sendiri) jika kepala terasa pusing

DATA FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN FISIK, KIMIA, BIOLOGI, SOSIAL EKONOMI, BUDAYA, DAN ERGONOMI KELUARGA LINGKUNGAN FISIK 1. Lingkungan rumah: Perumahan dan fasilitas Rumah satu lantai dengan tembok bata, cat warna biru bagian luar dan pada bagian rumah dalam. lantai semen, atap genteng. Luas bangunan Luas tanah Jenis dinding terbanyak Jenis lantai terluas Sumber penerangan utama Ventilasi 80 m2 92 m2 Tembok Semen plester PLN Terdapat 3 buah kamar berpintu, 1 kamar tidak bertutup, 1 dapur yang luas yang bergabung dengan ruang makan dan kamar tidak berpintu, dengan 1 jendela diantara ruangan tersebut. Sarana MCK Air untuk mencuci dan mandi berasal dari air sumur yang terletakdi halaman depan rumah, digunakan berbagi bersama tetangga. SPAL Sumber air minum Pembuangan sampah Limbah dapur dibuang melalui saluran di belakang rumah. Air sumur. Sampah dibuang di tong sampah di depan rumah. 2. Lingkungan kerja (masingmasing anggota keluarga): Pasien Anak pasien (perempuan) Menantu pasien (laki-laki) LINGKUNGAN SOSIAL 1. Kegiatan Sosial Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga dan catering makanan Pedagang barang harian STATUS Ibu Rumah Tangga STATUS

LINGKUNGAN EKONOMI 1. Luas lahan Status kepemilikan rumah 2. Fasilitas dan pemilikan barang rumah tangga 92 m2 Milik sendiri

STATUS

1 set meja makan dan kursi, 1 set sofa dan meja tamu, 5 buah dipan, 5 buah kasur, 4 buah almari, 1 tungku berbahan bakar kayu bakar, 1 set alat dapur dan perlengkapan makan, 1 buah setrika.

3. 4.

Besarnya daya listrik Tingkat pendapatan keluarga

450 W Penghidupan pasien berasal dari anak dan menatu, anak (90.000/hari)dan menantu

(150.000/hari), sehingga pendapatan total per bulan sebesar lebih kurang

7.200.000/bulan. PERILAKU KESEHATAN 1. 2. Pelayanan promotif / preventif Pemeliharaan kesehatan anggota keluarga lain 3. 4. Pelayanan pengobatan Jaminan pemeliharaan kesehatan POLA MAKAN KELUARGA 1 Seluruh anggota keluarga sama STATUS Menu sehari-hari: nasi, sayur, tempe/tahu, telur, ayam, mie, krupuk. Makan 3 kali sehari, 1 piring sekali makan. menantu laki-laki pasien perokok berat. AKTIVITAS KELUARGA 1. Aktivitas fisik STATUS Masih aktif bekerja. Bangun pukul 4 shubuh, sholat, membantu anak untuk Bidan, Mantri Bidan Bidan, Mantri STATUS

membersihakan rumah, mensiap makanan buat keluarga, melipat baju , Setelahnya, pasien istirahat di rumah, dan membantu anak untuk menjual makanan. 2. Aktivitas mental Rutin beribadah, shalat 5 waktu di surau.

DATA UPAYA KESEHATAN YANG TELAH DILAKUKAN / SEDANG DILAKUKAN Anggota keluarga Riwayat sakit yang penting Upaya kesehata n Pasien Terk adan g sakit kepal a Menkonsu msi captopril, pernah diperiksa tensi 2 tahun yang lalu ke dokter umum, Kadangkadang obatnya beli sendiri. Pasien merasa tidak ada Keterangan

masalah dengan kesehatan. Sakit kepala dan darah tinggi dirasa

sebagai penyakit ringan yang akan sembuh meminum captopril. Setelah keluhan kepala, badanya enak berhenti meminum captopril tersebut. sakit jika rasa pasien dengan

Anak

Terkadang sakit kepala

Periksa di bidan terakhir. Diketahua n tekanan darah tinggi. Mendapat captopril.

Anak ketahuan

pasien

mempunyai hipertensi dari 2 bulan yang lalu. Diperiksa bidan. obat rutin. ke Minum

Menantu laki-laki

Sakit kepala (+)

Periksa di

Pasien menderita

bidan. 1 tahun yang lalu ketahuan hipertensi. Mendapat captopril. Riwayat kencing manis (+) dari 1 tahun yang lalu mendapat glibenkla mide dan metformin . Anak perempuan kandung DATA PEMERIKSAAN PERTAMA KELUHAN UTAMA Sakit kepala dan penurunan penglihatan mata kanan. -

hipertensi dari 1 tahun yang lalu. Sering mempunyai keluhan kepala, sakit waktu

control ke bidan ketahuan hipertensi. minum Dan obat

secara rutin, dan jugak minum obat buat manis rutin. kencing secara

Pasien

hampir

tidak pernah sakit sejak kecil.

ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan ada keluhan pusing pusing yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pusing pusing selalunya timbul setelah bangun dari tidur dan pusing pusing selalunya memberat jika pasien makan hati atau jeroan. Pasien sering memicit micit kepala jika rasa pusing pusing dan keluhan kadang kadang membaik dengan memicit dan kadang kadang tidak membaik. Pasien juga selalu istirihat jika muncul pusing pusing dan selalunya pusing pusing membaik dengan isitrihat. Pasien juga mempunyai keluhan penurunan penglihatan mata sebelah kanan sejak 6

bulan yang lalu. Penurunan penglihatan awalnya muncul seperti kabur lama kelamaan tidak bisa melihat apapun dengan mata kanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU riwayat tekanan darah tinggi dari 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat kencing manis. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien tidak mengetahui orang tua pernah menderita sakit darah tinggi atau sakit berat lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK KU: baik Gizi : kesan cukup Higiene: cukup Tax: 36,8C Kepala Leher Thorax TD: 180/120 mmHg nadi: 92 x/m : konjungtiva pucat - sklera ikterik - palpebra edema - sianosis : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : Pulmo: Inspeksi: D = S Palpasi : SF D = S Perkusi : sonor pada semua lapangan paru Auskultasi: vesikuler pada semua lapangan paru Rh Cor: Wh - - - -

Inspeksi: iktus tidak tampak Palpasi: iktus teraba Perkusi: RHM: SL D, LHM: Midclavicular line S Auskultasi: S1S2 single, murmur (-), HR 80 x/menit, reguler

Abdominal : flat, supel, hepar/lien tidak teraba, meteorismus (-), BU (+) normal. Extremitas : edema -/- ikterus -/- akral hangat.

MATA OCULI DEXTRA 1/ ~ projeksi buruk Visus OCULI SINISTRA 5/6

Edema (-), spasme (-), massa (-)

Palpebra

Edema (-), spasme (-), massa (-)

CI (-), PCI (-) Dalam, hifema (-), hipopion (-)

Konjungtiva COA

CI (-), PCI (-) Dalam, hifema (-), hipopion (-)

Jernih, infiltrat (-), cycatrix (-)

Kornea

Jernih, infiltrat (-), cycatryx (-)

iris shadow (-),

Iris

iris shadow (-),

Bulat, 3 mm , RP(+) Keruh tidak merata di daerah perifer Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Pupil Lensa

Bulat, 3 mm , RP(+) Keruh tidak merata di daerah perifer

TIO Funduskopi

Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

BUDAYA Pasien tidak menganut budaya-budaya tertentu di daerahnya.

PSIKOLOGI Pasien merupakan seorang istri dan ibu yang tampak dengan kondisi hidupnya. DIAGNOSIS HOLISTIK SEMENTARA DIAGNOSIS BIOMEDIS 1. Hipertensi crisis susp. Emergensi berbahagia dan bersyukur

DIAGNOSIS FAKTOR RESIKO Fisik Kimia Biologis Sosial Budaya : Pasien bekerja giat sebagai ibu rumah tangga harian. :: Faktor usia (degeneratif) :: Meminum kopi ketika sarapan (supaya kuat bekerja), siang ketika

istirahat bekerja, dan meminum kopi bersama tamu ketika ada tamu yang datang Psikologi : Dalam batas normal

Ekonomi Ergonomis

: Ekonomi menengah ke bawah :-

DIAGNOSIS UPAYA KESEHATAN Keluarga sangat jarang pergi ke tenaga kesehatan terdekat di desa maupun di PKM. Pasien lebih memilih membeli obat sendiri baik di warung maupun di apotek, dan hal tersebut jarang dilakukan.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK TAMBAHAN DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS PERMASALAHAN KESEHATAN (STATUS BIOMEDIS) Pasien : hypertension crisis susp.emergency DIAGNOSIS PERMASALAHAN LINGKUNGAN (FAKTOR RESIKO) 1. Faktor usia (degeneratif) 2. Kebiasaan mengkonsumsi kopi (caffein)

DIAGNOSIS UPAYA KESEHATAN RIWAYAT PENGOBATAN / PENCEGAHAN) Pasien membeli obat sendiri tanpa berkonsultasi terlebih dahulu dengan bidan/mantri/dokter umum/dokter puskesmas

INTERVENSI : DOKTER KELUARGA STATUS BIOMEDIS Ny. R (Pasien) MEDIKA MENTOSA DAN PROSEDUR Tx Captopril 25 mg, diminum sehari tiga kali. ISDN 1x1, Pengobatan terus dilakukan, dengan catatan sekarang kontrol ke

puskesmas, perlu diobservasi.

FAKTOR RESIKO Tidak pernah melakukan olah raga Riwayat aktivitas fisik yang berlebih Suka mengkonsumsi kopi

Health Education Setiap pagi atau paling tidak seminggu 3x bisa olahraga jalan kaki ringan pagi/sore hari atau mengikuti program senam

posyandu lansia.

 Mengurangkan

minum

kopi,

kerana

kandungan dalam kopi bisa me

STATUS UPAYA KESEHATAN Keluarga tersebut tidak berobat ke tenaga kesehatan setempat

Health Education & Advokasi Memberikan informasi tentang hipertensi meliputi gejala, penyebab, faktor resiko, pengobatan, dan komplikasi. Memberikan KIE tentang pentingnya pencegahan hipertensi lebih lanjut untuk menghindari komplikasi dan

ataupun PKM Tumpang.

memperlambat progresivitas penyakit. Memberikan KIE bahwa hipertensi dapat dikontrol dengan mengurangi faktor

resiko dan mengkonsumsi obat rutin terhadap pasien.

EFEK PADA KOMUNITAS Hipertensi merupakan penyakit yang tidak menular. Tidak didapatkan efek yang ditimbulkan pada orang-orang di sekitarnya.

LAMPIRAN SOSIOGRAM/GENOGRAM

Keterangan: Menderita penyakit yang sama Pasien

Laki-laki normal

Wanita normal

Laki-laki yang sudah meninggal

Perempuan yang sudah meninggal

Status Fungsi Keluarga Genetik Sosial Role Psikologis Ekonomi Stres

Negatif

Kurang

Sedang

Berat

Penjelasan

+ + + + + +