Bismillahirohmanirrohiem.

Robbi Zidni Ilman

Shock & Hipotensi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Sigit Widyatmoko

Pengendalian Tekanan Darah

Perfusi organ ditentukan tekanan perfusi, yang ditentukan curah jantung dan resistensi vaskular sistemik Resistensi vaskular ditentukan tonus otot polos pembuluh darah Curah jantung merupakan produk volume sekuncup dan frekuensi Volume sekuncup ditentukan:
Preload volume akhir diastolik Afterload tahanan yang menghambat Kemampuan kontraksi miokard

Clinical Markers of Shock

Brachial systolic blood pressure: <110mmHg Sinus tachycardia: >90 beats/min Respiratory rate: <7 or >29 breaths/min Urine Output: <0.5cc/kg/hr

Metabolic acidemia: [HCO3]<31mEq/L or base deficit>3mEq/L

Hypoxemia: 0-50yr: <90mmHg; 51-70yr: <80mmHg; K l >71yo<70mmHg;

Cutaneous vasoconstriction.

k j

Mental Changes: anxiousness, agitation, indifference, lethargy, obtundation

Tahapan Syok
Tahap non progresif: terdapat mekanisme kompensasi menyebabkan pemulihan sempurna Tahap progresif: syok menjadi semakin buruk sampai timbul kematian Syok ireversibel: telah jauh berkembang sehingga semua bentuk terapi tidak mampu menolong

Mekanisme Kompensasi
Reflek baroreseptor: rangsangan simpatis kuat Reflek iskemia SSP: rangsangan simpatis lebih kuat Aktif MAP < 50 mmHg Stres relaksasi timbal balik sistem sirkulasi: kontraksi pembuluh darah Pembentukan angiotensin Pembentukan vasopresin: kontriksi arteri dan vena perifer + retensi air Mekanisme kompensasi yang mengembalikan vol darah: absorpsi cairan traktus intestinal, absorpsi ruang interstisiil

Shock Hipovolemik
Definisi: terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah penurunan pre load Penyebab:
Perdarahan
Hematom subkapsular hati Aneurisma aorta pecah Perdarahan gastrointestinal Luka bakar Pankreatitis

Kehilangan Plasma

Kehilangan cairan ekstraseluler

Muntah, diare, dehidrasi Terapi diuretik agresif

Gejala antara perdarahan dan non perdarahan sama.

Perbedaan pada kecepatan timbulnya shock

Derajat gejala klinis syok hipovolemik

Ringan (<20% vol)
Ekstremitas dingin Waktu pengisian kapiler Diaporesis Vena kolaps Cemas

Sedang (2040%) Sama, ditambah: Takikardia Takipnea Oliguria Hipotensi ortostatik

Berat (>40%)
Sama, ditambah: Hemodinamik tak stabil Takikardi bergejala Hipotensi Perubahan kesadaran

Terapi
Menempatkan posisi pasien kaki lebih tinggi Menjaga jalur pernapasan Pemberian cairan i.v., kateter CVP, intraarteriil kristaloid, koloid. Kristaloid: 2-4 L dalam 20-30 menit Pemantauan: kateter Swan-Ganz Hipovolemia berkepanjangan: dopamin, dobutamin, vasopresin Transfusi Pemasangan intubasi

Syok Kardiogenik
Definisi: gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam:
Tak responsif terhadap pemberian cairan saja Sekunder terhadap disfungsi jantung Terdapat tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak < 2,2 l/m/m2 dan tekanan baji kapiler paru > 18 mmHg

Manifestasi Klinis
Keluhan: nyeri dada, palpitasi, sesak Px fisik: VS: T < 90 mmHg Kardiomegali, bising sistolik, hepatomegali, JVP Ekg: ST elevasi Ekho: fungsi ventrikel kiri/kanan, fungsi katup jantung, efusi perikard

Penatalaksanaan

Tindakan resusitasi: dopamin, dobutamin, fibrinolisis, IABP (intra aortic ballon pump) Menentukan secara dini anatomi koroner Melakukan revaskularisasi dini (PCI & CBG)

Cardiovascular Performance
Cardiac Output (CO) = HR x SV (L/min) Normal CO = 4 to 8 L/min Stroke Volume Index (SVI): CI/HR (ml/beat/m2)
Normal SVI = 40-85 ml/beat/m2

MAP= CO x SVR tekanan yang mendorong darah ke jaringan MAP DP + 1/3 (SP-DP) MAP 2/3 DP + 1/3 SP Systemic Vascular Resistance = MAP CVP / CO x 80
Normal SVR = 900-1600 dynes/sec/cm-5

Syok Septik
Definisi: keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (sistolik < 90 mmHg atau tek sistolik > 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ

 SIRS (systemic inflammatory response syndrome): respon tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 atau lebih keadaan berikut:
suhu > 38oC atau < 36oC RR > 20x/m atau PaCo2 <32 mmHg HR > 90x/m, AL > 12 rb < 4 rb atau batang > 10%

TERMINOLOGI

Sepsis: keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS

 Sepsis berat: sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusiatau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguris, dan penurunan kesadaran Sepsis dengan hipotensi: sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi Renjatan septik: Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ

Patofisiologi
Endotoksin
sitokin

Inflamasi sel

Maldistribusi volume darah

Hipoperfusi jaringan & syok

Penatalaksanaan
Oksigenasi Terapi cairan: kristaloid (NaCl), koloid (albumin, dekstran), transfusi eritrosit Vasopresor diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian secara adekuat akan tetapi pasien masih mengalami hipotensi Inotropik: dobutamin Bikarbonat diragukan manfaatnya Nutrisi

Syok Neurogenik
Kapasitas vaskular meningkat begitu besar jumlah darah tidak mampu mengisi sistim sirkulasi secara cukup Tidak ada kehilangan darah Penyebab: hilangnya tonus vasomotor secara tiba-tiba d seluruh tubuh Penyebab: anestesi umum, anestesi spinal, kerusakan otak

Syok anafilaksi
Penyebab: reaksi antigen antibodi. Antigen masuk ke sirkulasi basofil dalam darah dan sel mast dalam jaringan kapiler melepaskan histamin atau bahan seperti histamin. Efek: Kenaikan kapasitas vaskular akibat dilatasi vena Dilatasi arteriol tek arteri sangat Permeabilitas vaskular sangat hilangnya cairan dan protein dalam jaringan Hasil akhir: penurunan alir balik vena sangat

Hipotensi
Definisi: Tekanan darah < 90/60 mmHg Tubuh sangat sensitif terhadap perubahan tekanan darah baroreseptor Hipotensi tanpa tanda dan gejala tidak memerlukan terapi Berbahaya jika sampai falls (jatuh) karena dizzines Jika aliran ke organ tidak mencukupi dalam jangka lama akan terjadi malfungsi organ syok

Penyebab Hipotensi
Kekurangan volume darah: Dehidrasi diare, muntah Perdarahan moderat sampai berat Proses inflamasi pankreatitis: cairan keluar dari pembuluh darah masuk jaringan Penyakit jantung: Kelemahan otot jantung Perikarditis cairan masuk ke perikard Emboli paru aliran ke paru Bradikardi atau takikardi (AF)

 Obat-obat yang dapat menyebablan hipotensi: diuretik, Ca antagonis, ACE inhibitor Hipotensi ortostatik: tekanan darah menurun jika posisi berdiri setelah duduk atau berbaring sistolik 20 mmHg. diastolik 10 mmHg dalam 3 menit