WA MAN NUAMMIRHU NUNAKKIS-HU FIL KHOLQI

AFALAA YAQILUUNA? Yaa-siin : 68

PENGANTAR GERIATRI
Suryo A. Taroeno FK UMS

Aging is unavoidable. But how someone spent his old time succesfully might be manageable. Succesful aging ?

Definisi

geras : umur tua, iatrike : ilmu kedokteran Geriatri : cabang ilmu kedokteran yang menangani semua problem khusus masa tua dan penuaan Gerontologi : penyelidikan ilmiah tentang problem usia tua dlm semua segi klinik, biologik, historik, dan sosiologik Usia tua di Indonesia : 60 tahun ke atas.

Definisi

1970, Healthy aging

To put life into years, not only put years into life
3 pillars : health, participations, and security 6 determinants : economic, social, physical environment, personal, behavioural, health and social service

2002, Active aging

Succesful aging

More difficult to identity culture-bound and value-laden At least : ego-integrity, functional anatomy, social community engagement

Epidemiologi

Di seluruh dunia, proporsi penduduk usia > 60 thn berkembang lebih pesat dibanding kelompok umur lain Sekitar 70% pasien lansia tinggal di negara berkembang Pada tahun 2020, Indonesia diperkirakan menjadi negara ke-5 dlm jumlah lansia terbanyak, dgn perkiraan jumlah lebih dari 20 juta lansia

Biologi Proses Menua

Perubahan molekuler menyertai proses menua

Peningkatan abnormalitas struktur kromosom Penurunan metilasi DNA Hilangnya sekuens DNA telomerik

Struktur protein sendiri tak mengalami perubahan, proses yg melibatkannya berubah

perubahan post-translasional, deamidasi, oksidasi, cross-linking, dan glikasi non enzimatik

Struktur mitokondria mengalami kemunduran

Biologi Proses Menua

Perubahan biologis jelas-jelas terlihat, mekanisme belum banyak diketahui Beberapa pertanyaan menarik :

Spesies2 berbeda dlm rentang hidup maksimal, apa yg ditunjukkan fakta ini? Pertumbuhan & perkembangan lebih merupakan refleksi genetic template --- apakah menua merupakan proses berdiri sendiri atau semata-mata akibat kerusakan yg didapat?

Teori Proses Menua

Teori genetika Perbedaan harapan hidup maksimal tiap spesies Korelasi kuat masalah survival pd kembar monozigot dibanding dizigot Mutasi tunggal pd nematoda, lalat, & tikus memperpanjang harapan hidup > 50% Kelemahan : mengasumsikan bahwa pengaruh lingkungan minimal Teori kerusakan acak (random damage theory) Keseimbangan proses kerusakan dan reparasi terganggu kerusakan (radikal bebas, oksidasi, glikasi) atau proses reparasi ? Fakta : kemampuan repair sel/organ sejalan usia

Perubahan Fisiologis Masa Tua Umum

Pengurangan progresif kapasitas homeostasis tubuh ~ homeostenosis Homeostenosis mulai terjadi pd dekade III, gradual-progresif, variatif dlm intensitas & ekstensifitas pd individu, juga bersifat independen antar organ. Dipengaruhi : diet, lingkungan, kebiasaan personal, faktor genetik Umum : lemak tubuh, TBW

Perubahan Fisiologis Masa TuaOrganik

Mata : presbyopia, kekeruhan lensa Endokrin : homeostasis gula terganggu ADH, renin, aldosteron Absorbsi & aktivasi vitamin D Respirasi : reflek batuk, elastisitas paru, kekakuan dinding dada Kardiovaskuler : arterial compliance, SBP, responsivitas adrenergik, sensitivitas baroreseptor, automatisitas SA node

Perubahan Fisiologis Masa TuaOrganik

Gastrointestinal : fungsi hepar, motilitas kolon, asiditas asam lambung Hematologi/imunologi : cadangan su-tul, fungsi sel T, auto-antibodi Ginjal : GFR, pemekatan/dilusi urin Genitourinarius : atrofi mukosa, BPH Muskuloskeletal : lean body mass /otot, densitas tulang Saraf : atrofi cerebri, regulasi termal terganggu

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

Penurunan mendadak fungsi sistem/organ selalu merupakan akibat penyakit, bukan menua yg normal Proses menua normal dapat diperingan dgn melakukan modifikasi faktor risiko sebelumnya

Atasi TD , stop merokok, hindari sedentary life-style

Usia lanjut yg sehat ~ tanpa adanya penyakit

Homeostenosis relatif tak mengakibatkan gejala, hanya mengakibatkan sedikit keterbatasan dlm aktivitas keseharian

Healthy elderly runs with little limitation in activity of daily living. Would you be one of them ?

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

1. Presentasi penyakit seringkali tidak khas pd pasien lansia

Keterbatasan homeostasis akibat satu penyakit baru, memunculkan keluhan pd sistem organ lain, terutama yg memang sudah terganggu oleh penyakit yg sudah ada Weakest link : SSP, SK bawah, kardiovaskuler, muskuloskeletal apapun penyakit yg mendasari, sejumlah keluhan terbatas saja yg muncul :

Konfusi akut, depresi (SSP) Inkontinensia urin (SK bawah) Falls (muskuloskeletal) Sinkope (kardiovaskuler)

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

Presentasi penyakit tidak khas pd pasien lansia

Sistem organ yg berhubungan dgn keluhan yg ada, JARANG merupakan sumber keluhan tersebut, dibandingkan pasien usia lebih muda

Konfusi akut pasien geriatri jarang ec lesi SSP baru Depresi jarang gejala psikiatri Inkontinensia jarang disfungsi VU Sinkope jarang kelainan jantung

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

2. Komplikasi/simptom penyakit segera muncul pd awal penyakit ec kapasitas fisiologis

Hipertiroidisme ringan gagal jantung; BPH ringan retensi urin; intoleransi glukosa KAD Secara paradoks, penyakit lebih mudah diterapi, karena mungkin ditemukan dan diterapi dini Efek samping obat muncul utk dosis aman pd usia muda

Disease severity

Compensatory mechanisme

Symptomatic

Asymptomatic

NM Resnick : JAMA 276 : 1832, 1996

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

3. Banyak homeostasis sistem organ terganggu bersamaan

Banyak kelainan sistemik terjadi bersamaan Perbaikan satu sistem dapat memperbaiki semua sistem yg terganggu

4. Temuan klinis yg abnormal pd usia muda, mungkin umum didapat pd usia tua

Bakteriuria, VPB, densitas tulang rendah, GTT, kontraksi VU abnormal Selalu harus dianggap abnormal, meskipun usia tua : anemia, impotensia, depresi, status konfusi

Prinsip-prinsip Kedokteran Geriatri

5. Adanya berbagai gejala pd seorang pasien lansia mungkin benar-benar berasal dari banyak proses penyakit. Pada pasien muda, sering banyak gejala berasal dari satu kelainan (law of parsimony)

Hipertensi, edema kaki, hematuria GNA (pasien muda) Hipertensi, edema kaki, hematuria hipertensi esensial, edema akibat terapi vasodilator, BPH mengakibatkan hematuria

6. Pasien lansia lebih mudah terkena efek penyakit terapi dan pencegahan penyakit pd orang tua sama & bahkan kadang lebih efektif dibandingkan thd pasien muda

Evaluasi efek obat yg berpotensi mengakibatkan ESO ekstrapiramidal dan konfusi bermanfaat mencegah falls trauma kepala Terapi hipertensi adekuat bermanfaat mencegah stroke

Geriatric Giants/Syndrome Geriatric

Imobilitas Instabilitas Intelektualitas Isolasi Insomnia Inkontinensia Impaksi Imunodefisiensi Infeksi Iatrogenesis Impairment of : visus, hearing, communication, smell, convalescense, skin Inanisasi

Imobilitas

Seringkali diabaikan, karena penyakit utama lebih dipentingkan membawa konsekuensi morbiditas Angka kejadian cukup tinggi Komplikasi utama imobilisasi : ulkus dekubitus Komplikasi lain : DVT, pneumonia, ISK, hipotrofi otot, kontraktur Kunci : berikan perhatian, kasur anti dekubitus, mobilisasi dini/fisioterapi pasif aktif

Instabilitas

Awal : perubahan cara berjalan (gait) dan gangguan keseimbangan. Diperberat

Penurunan input sensoris (proprioseptif, visual) Penurunan respon motorik Penyakit lain : kardiovaskuler, ortopedik

Peningkatan risiko jatuh peningkatan morbiditas & mortalitas Kunci : latihan, fisioterapi bagi pasien geriatri

Intelektualitas

Fungsi kognitif mengalami penurunan sejalan penipisan korteks prefrontal pada masa tua Penurunan fungsi kognitif dipercepat :

Efek obat : antikolinergik, alkohol Kondisi kesehatan umum : defisiensi tiamin, hipoksia Gangguan neuropsikiatri : delirium, dementia, depresi Malnutrisi, dehidrasi, inkontinensia urin/alvi, dekubitus, kontraktur, infeksi

Beberapa masalah mengikutinya :

Kunci : evaluasi assesment, terapi yg memungkinkan

Isolasi

Akar permasalahan : kesepian (loneliness) terisolasi dari lingkungan, ketidakberdayaan, kurang percaya diri, perasaan tidak berguna, ketergantungan, dan keterlantaran depresi Kontak sosial lansia menurun karena :

Tinggal sendiri, semua anak menikah Berhenti dari pekerjaan Mundur dari berbagai kegiatan sosial Masyarakat kurang melibatkan lansia dlm berbagai kegiatan Ditinggalkan orang yg dicintai/pasangan hidup

Insomnia

Gangguan tidur masa tua

Perubahan total waktu di tempat tidur Perubahan total waktu tidur Waktu tidur siang Efisiensi tidur Waktu yg dibutuhkan untuk tertidur Terbangun ketika baru mulai tidur

Penyebab yg perlu dievaluasi : depresi, dementia, obat (kortikostreroid, beta bloker, teofilin)

Inkontinensia

Sindrom klasik geriatrik Perhatikan penyebab yg dapat dikoreksi : DRIIIPP mnemonic :

Delirium Restricted mobility Infection, inflammation, impaction of stool Polyuria, pharmaceutical

Established incontinentia tentukan tipenya untuk pendekatan terapi yg mungkin

Impaksi

Konstipasi : defekasi yg jarang, tidak lengkap, atau dgn keluhan nyeri Penyebab konstipasi

Obat dgn efek konstipasi : Opiat, Al atau Ca pd antasida, antikolinergik, antagonis kalsium, besi, diuretik Kondisi klinis lain :

anatomik (obstruksi) cairan & elektrolit (dehidrasi, hiperkalsemia, hipokalemia) metabolik & endokrin (uremia, DM, hipotiroidisme) imobilitas diet (rendah serat) neuropsikiatri (Parkinson, trauma medula spinalis, stroke, depresi)

Impotensi

Prevalensi sekitar 70% pd usia 70-an tahun Penyebab sering multifaktor, 50% merupakan problem vaskuler Penyebab lain :

Obat : pseudoefedrin, cimetidin Endokrin : DM, hiperprolaktinemia, ggn tiroid, hipogonadisme, ggn adrenal Neurologi : ggn medula spinalis / SSP Psikiatri : ansietas, depresi

Imunodefisiensi

Terjadi penuaan status imun (immune senescene) Problem : gangguan regulasi imun

Jumlah sel T menurun status anergi Respon sitokin tidak seperti yg diharapkan Diperberat efek kumulatif berbagai komorbid : infeksi & malnutrisi

Infeksi

Perhatian pd infeksi nosokomial penyebab morbiditas & mortalitas Urutan atas : pneumonia, ISK, dan TB Sering berbentuk tidak khas

Demam (-) kriteria Norman & Yoshikawa :

Suhu rektal 37,5 / lebih pd pengukuran ulang Suhu oral 37,2 / lebih pd pengukuran ulang

Adanya ggn kognitif mempersulit diagnosis

Iatrogenesis

Populasi lansia rentan thd risiko efek samping terapi.

Sepertiga kasus MRS berhubungan dgn terapi & separuh kasus kematian berhubungan dgn terapi tjd pd lansia
Kandungan air : distribusi obat larut air Kandungan lemak : distribusi obat larut lemak Ukuran tubuh : kadar obat darah Hepatic & renal clearance : bersihan obat

Perubahan pd lansia berhbgn dgn terapi obat

Pencegahan :

Tentukan prioritas hindari polifarmasi. Kenali efek samping hindari prescribing cascade. Pastikan compliance pasien

Inanisasi (inanition)

Malnutrisi terjadi pada baik makro (protein, energi) maupun mikro (vitamin, mineral) nutrien Sebab malnutrisi makronutrien

Intake kurang : multifaktor (somatik, fisik, sosial) Peningkatan metabolik & kehilangan zat gizi : proses penyakit IMT & penurunan BB dlm 6 bln terakhir Evaluasi komprehensif

Deteksi & analisis faktor penyebab :

Kepustakaan
1. 2.

3.

4.

5.

6.

Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, Lange, 2005 Geriatrics at Your Fingertips, 2001 Ed, Americans Geriatrics Society, 2001 Setiati, S., 2003. Sindrom Geriatri, in W. Prodjosudjadi et al., PIN I, PIP Bag IPD FKUI Darmojo, B., 2004. Through Healthy and Active Ageing To Succesful Ageing, in W. Rochmah et al., Naskah Lengkap KONAS III & TIN II Pergemi, Medika FKUGM Suardiman, S.P., Loneliness & Depresi pada Lansia, in W. Rochmah et al., Naskah Lengkap KONAS III & TIN II Pergemi, Medika FKUGM Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 26, EGC, 1994