GOUT ARTRITIS

SIGIT WIDYATMOKO Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Sejarah
Gout atau pirai mengenai 1% pria di negara Barat, (pria: wanita, yang terkena adalah 7: 1.3) Pada tahun 1679, Van Leuwenhoek, dokter berkebangsaan Belanda, menemukan gambaran kristal berbentuk jarum dari cairan tofus. Tahun 1797, Wollaston ahli kimia dari tInggris mengutarakan bahwa kristal urat adalah komponen utama pada tofus. Tahun 1961, McCarty dan Hollander menemukan kristal urat pada cairan sinovial penderita artritis pirai akut. Sejak tahun 1960-an telah diterima konsep bahwa timbunan kristal urat pada persendian adalah sebagai penyebab artritis pirai.

Definisi
Kelompok penyakit yang heterogen sebagai akibat terbentuknya deposit kristal mononatrium urat dalam jaringan, atau akibat supersaturasi asam urat pada CES Prevalensi: 1% pada laki-laki di Eropa. Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin Persepsi keliru: artritis gout akut diobati dengan allopurinol

Hiperurisemia
Laki: > 7 mg%, wanita: > 6 mg% Sumber utama nukleotida purin:
Tubuh (biosintesis de novo & reutilisasi basa purin) Makanan sedikit

Insiden artritis gout familial sangat tinggi: 75% (RSCM, 1972) defek enzim HPRT (hipoxantin guanin fosforibosil transferase): Lesch Nyhan Syndrome Enzim HPRT bertanggungjawab: konversi asam inosinat menjadi guanin (melalui asam guanilat dan guanosin) atau asam urat (melalui pembentukan hipoxantin dan xantin)

Biosintesis Asam Urat De Novo

Metabolisme Purin
Nukleotida purin terdiri atas
AMP (adenosin monofosfat) GMP (guanosin monofosfat) IMP (inosin monofosfat)

Nukleotida purin melalui aktifitas xantin oksidase akan mengubah hipoxantin menjadi xantin, xantin menjadi asam urat Pada fase pembentukan hipoxantin masih dapat terjadi reutilisasi Setelah sampai pada xantin akan otomatis menjadi asam urat Organ yang memiliki enzim xantin oksidase dalam jumlah besar: hati, saluran cerna, sumsum tulang

Metabolisme Asam urat

Penyebab Produksi Berlebih

Ketersediaan PRPP berlebih Defisiensi HPPRT berkurangnya reutilisasi dari basa purin yaitu guanin dan hipoxantin menjadi nukleotida purin PRPP synthetase overactivity Penurunan kadar nukleotida purin: degradasi ATP terbentuk AMP IMP (asam inosinat) Penyebab Degradasi ATP Penyakit akut berat: ARDS, AMI, Decompensasi Cordis Konsumsi alkohol berlebihan

Manifestasi Klinis
Artritis Gout Tipikal:
Tidak bisa berjalan, excruciating pain Monoartrikular, dengan tanda inflamasi jelas Remisi sempurna antara dua serangan akut Hippocrates: An athlete was able to win race at the Olympic Games between the acute attack of gout

Artritis Gout Atipikal:

Gambaran klinis khas tidak ditemukan, topus timbul lebih cepat dx ditegakkan dengan aspirasi cairan sendi dan ditemukan kristal monosodium urat. Primary renal gout: timbul tofi pada ginjal tanpa gejala artritis gout

Patogenesis Artritis Gout Akut

Penyebab: supersaturasi dan kristalisasi asam urat dalam sendi Adanya kristal asam urat dalam sendi yang asimtomatik faktor lain? Kristal urat menginduksi pelepasan TNF, IL-1, IL-6, dan IL-8, C5a, bradikinin, kalikrein Serangan akut: terjadi influks netrofil ke dalam sendi, yang dirangsang adesi endotel-neutrofil (yang dipicu IL1 dan TNF) Serangan bisa sembuh sendiri bukan karena apoptosis netrofil, tetapi karena perubahan sifat fisik dan protein yang membungkus kristal asam urat intraartikular

Gejala Klinis
Disebabkan oleh pengendapan kristal mononatrium urat dalam jaringan dan sekitar sendi Perjalanan alamiah: hiperurisemia asimtomatik, gout intermitten akut, gout kronik bertofi Serangan awal: monoartikular, 50% pada MTP1 Sendi lain: midfoot, ankle, dan lutut Gejala sistemik: demam, menggigil, rasa lelah (adanya pelepasan IL-1, TNF , IL-6, dan IL-8)

Signs and Symptoms

Acute attack: Over hours frequently nocturnal Excruciating pain Swelling, redness and tenderness Podagra: 1st MTP classic presentation May effect knees, wrist, elbow, and rarely SI and hips. Chronic: Destructive tophacous Much greater chance if untreated Rarely presents as a chronic

Manifestasi Klinik
Hiperurisemia Gout Intermitten Akut Gout Kronik Bertofus

Hiperurisemia Asimtomatik
Hiperurisemia tidak selalu menimbulkan keluhan, makin tinggi kadar makin besar risiko Kadar asam urat > 9 insidensi gout 4,9% Kadar asam urat 7-8,9% insidensi gout 0,5% Kadar < 7% insidensi 0,1% Studi Framingham:
Kadar 7-7,9 mg% timbul gout 12% dalam 14 tahun

Gout Intermitten Akut Faktor-faktor yang menimbulkan serangan akut:

Peningkatan maupun penurunan konsentasi asam urat dalam sendi alkohol, pemakaian obat tertentu, operasi, acute overeating Trauma ringan: ketika sendi diistirahatkan, terjadi pengeluaran air yang relatif cepat dari cairan sendi peningkatan mendadak kristal asam urat

Gout Kronik Bertofus

Timbul setelah gout intermitten akut berlangsung lebih 10 tahun Tofus: deposit kristal mononatrium urat Faktor yang mempengaruhi timbulnys tofus: awitan usia muda, lama periode gout aktif tanpa pengobatan, 4 kali serangan dalam 1 tahun, ekstremitas atas, & terkenanya banyak sendi Sebelum ditemukan antihiperurisemia 5070% pasien gout mengalami terbentuknya tofi

Transisi dari gout intermitten ke gout kronik bila fase interkritikal tidak lagi bebas nyeri Sendi yang terkena menjadi bengkak dan terasa tidak nyaman secara persisten, walau intensitasnya < serangan akut Merupakan akibat dari lama dan beratnya hiperurisemia Tersering pada jari, siku, telinga, lutut, bursa olekranon, dan tempat dengan tekanan

TOFUS

Diagnosis Artritis Gout Akut

Diagnosis definitif: ditemukannya kristal monosodium urat intraselular pada netrofil cairan sinovia (Sens: 84,4%, spes: 100%) Pasien dengan kadar asam urat normal tidak menyingkirkan artritis gout akut 40 % memiliki kadar asam urat normal

Diagnosis
Definitive diagnosis only possible by aspirating and inspecting synovial fluid or tophaceous material and demonstrating MSU crystals Polarized microscopy, the crystals appear as bright birefringent crystals that are yellow (negatively birefringent)

Synovial Fluid Findings

Needle shaped crystals of monosodium urate monohydrate that have been engulfed by neutrophils

Kristal Asam Urat

Kristal Asam Urat

Artrtitis Gout Akut

Artritis Gout Akut

Gambaran Lab darah:

Kenaikan LED dan lekositosis Hiperurisemia (tidak selalu) Penemuan kristal monosodium urat

Kriteria ACR (American College of Rheumatology)

Adanya kristal urat yang khas pada cairan sendi Tofus yang mengandung kristal urat dengan pemeriksaan mikroskop polarisasi Terdapat 6 dari 12 hal di bawah
Lebih dari 1 serangan artritis akut Inflamasi maksimal terjadi dalam 1 hari Serangan artritis monoartikular Sendi kemerahan Sendi MTP 1 nyeri dan bengkak Serangan unilateral mengenai MTP 1 Serangan unilateral mengenai sendi tarsal Tofus Hiperurisemia Pembengkakan sendi asimetris (radiologi) Kista subkortikal tanpa erosi (radiologi) Kultur cairan sendi negatif selama serangan radang sendi

X-ray Acute Soft tissue swelling Chronic chronic tophaceous gouty arthritis, extensive bony erosions are noted throughout the carpal bones Sclerosis and joint-space narrowing are seen in the first metatarsophalangeal joint, as well as in the fourth interphalangeal joint .

X Ray Gout Kronik

X Ray Gout Kronik

Punched Out Erosion

 X RAY : Punched out erosions only 45% of pts have them, takes 6 yrs to develop

Penatalaksanaan
Tujuan utama: menghilangkan nyeri dan gangguan fungsional dengan cepat dan aman Memperhatikan 3 hal:
Faktor risiko spesifik (kadar asam urat serum, serangan sebelumnya) Fase klinik: acute/recurrent, interkritikal, kronik Faktor risiko umum: usia, gender, alkohol, obesitas, interaksi obat

lanjutan

Edukasi pasien dan anjuran pola hidup Obat: oains, kolkisin, dan kortikosteroid Kolkisin: hati-hati dengan efek samping (maks 4 tablet/hari) Kortikosteroid intraartikular sangat efektif pada serangan monoartikular Alopurinol sebaiknya tidak diberikan pada serangan gout akut, tetapi jika sudah dalam terapi jangka lama boleh dilanjutkan

Hiperurisemia asimtomatik
Tidak ada data yang meyakinkan keuntungan mengobati Kriteria terapi:
Hiperurisemia berat Terdapat bukti penyakit ginjal (mis batu)

Pencegahan artritis akut intermiten

Menurunkan BB Diit rendah purin ketat hanya menurunkan kadar asam urat serum 0,1 mg% Hindari alkohol

Obat Penurun Kadar Asam Urat

Allopurinol: menghambat xantin oksidase efektif terhadap overproducers maupun underexcretors Urikosurik (probenesid):
Disebabkan penurunan ekskresi asam urat Usia < 60 tahun Fungsi ginjal baik Tidak ada riwayat nefrolitiasis

Diit Gout Artritis

Alkohol, terutama bir dihindari Minum 2-3 liter/hari pengenceran asam urat dalam urin Konsumsi protein dalam dalam jumlah sedang. Batasi daging, ikan, dan unggas sebanyak 120-80 gram sehari Hindari diit tinggi purin Batasi asupan lemak dengan memilih daging tanpa lemak, susu rendah lemak, makanan sedikit minyak asupan tinggi dari susu rendah lemak menurunkan risiko gout 50%

Makanan Tinggi Purin

Roti manis Ikan Teri Ikan sardin Hati Ginjal sapi Otak Ekstrak daging Ikan hering Ikan makarel Kerang Kuah daging

Obat: tiazid, loop diuretik, salisilat dosis rendah, etambutol, pirazinamid, siklosporin Obesitas kurangi Jangan diit tinggi protein rendah karbohidrat

Punch out radiolucen destruksi tulang dan cartilago yang disebabkan deposit urat Erosi: sentral. RA: periartikular

Aspirasi Cairan Sendi

Prognosis
Generally good More severe course when Sx present < 30 y/o Up to 50% progress to chronic disease if untreated. Surgical intervention may be required for tophi.

Pseudogout
Disebabkan kristal calcium pirofosfat Sendi yang terkena adalah sendi besar sering didahului dengan trauma, pembedahan, atau PJK Tipe A: gambaran klinis akut mirip gout Tipe B: pseudorematoid artritis Tipe C & D: pseudoosteoartritis Tipe E: asimtomatik Penatalaksanaan: tidak ada yang khusus seperti artritis gout Alternatif: mengurangi timbunan kristal CPPD melalui aspirasi sendi berulang