1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Secara ideal seseorang akan menggunakan gigi geligi permanen seumur hidupnya. Akan tetapi, gigi dapat hilang/dicabut karena berbagai alasan, termasuk penyakit periodontal, karies gigi, kondisi patologis rahang dan trauma. Ilmu prosthodontia selain bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis gigi geligi karena adanya gigi yang hilang, tetapi juga bentuk muka secara estetis. Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan tulang dan implan alloplastik. Bedah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi bedah pada tulang alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan.

Meskipun

dengan

adanya

kemajuan

teknologi

memungkinkan

dilakukannya pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Persiapan tindakan bedah, seperti pencabutan gigi, pembedahan gigi impaksi, tulang atau jaringan hendaknya dilakukan secepat mungkin. Memang ada pula kekecualian dalam hal ini , umpamanya ekstraksi perlu ditangguhkan sampai dapat dilakukan pembuatan gigi tiruan imidiat. Dengan cara ini, protesa dimanfaatkan sebagai perlindungan luka sampai sembuh, sehingga membantu mencegah resorpsi tulang berlebihan. Salah satu tindakan bedah preprostetik adalah augmentasi atau penambahan lingir. Daerah yang mendukung protesa dari lingir yang atropi yang besar tidak bisa diperbaiki dengan vestibuloplasti, mungkin bisa dilakukan rekonstruksi lingir dengan penambahan. Penambahan dilakukan menggunakan tulang pasien sendiri (autologus), bahan aloplastik (misalnya hidroksiapatit), atau gabungan dari keduanya. Tulang yang dicangkokan diambil dari crista iliaca atau tulang iga. Baik lingir maksila maupun mandibula bisa menerima teknik ini.

B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud bedah augmentasi? 2. Bagaimana indikasi dari bedah augmentasi? 3. Bagaimana kontra indikasi dari bedah augmentasi?

4. Apa saja klasifikasi kekurangan linggir alveolar? 5. Apa saja bahan atau cara untuk menambah ketinggian alveolar? 6. Bagaimana prosedur alveolar augmentasi?

C. Tujuan Pembuatan Makalah 1. Untuk mengetahui yang dimaksud bedah augmentasi 2. Untuk mengetahui indikasi dari bedah augmentasi 3. Untuk mengetahui kontra indikasi bedah augmentasi 4. Untuk mengetahui klasifikasi kekurangan linggir alveolar 5. Untuk mengetahui bahan atau cara untuk menambah ketinggian alveolar 6. Untuk mengetahui prosedur alveolar augmentasi

BAB II PEMBAHASAN 1. Bedah Augmentasi Salah satu tindakan bedah preprostetik adalah augmentasi atau penambahan lingir. Daerah yang mendukung protesa dari lingir yang atropi yang besar tidak bisa diperbaiki dengan vestibuloplasti, mungkin bisa dilakukan rekonstruksi lingir dengan penambahan. Penambahan dilakukan menggunakan tulang pasien sendiri (autologus), bahan aloplastik (misalnya hidroksiapatit), atau gabungan dari keduanya. Tulang yang dicangkokan diambil dari crista iliaca atau tulang iga. Baik lingir maksila maupun mandibula bisa menerima teknik ini. Crista iliaca memberikan fasilitas tulang kanselus yang lebih banyak dengan kemampuan osteogenik lebih baik dibandingkan tulang iga. Cangkokan crista iliaca biasanya unikortikal dan lebih cocok untuk rahang atas dimana adaptasi dan konturing tidak begitu ditekankan. Cangkokan tulang iga biasanya diambil secara longitudinal dan diukurkan melintang sebelum diadaptasikan pada mandibula. Cangkokan tulang distabilisasi dengan pengawetan langsung (transoseus) pada linggir residual rahang atas atau rahang bawah. Augmentasi linggir alveolar adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan mempertahankan protesa gigi. Usaha untuk menambah ketinggian tulang alveolar dengan menggunakan tulang, bahan metalik, berbagai butiran polimer dan gips. Pada

keadaan resorbsi tulang yang hebat , maka diperlukan tindakan bedah yang lebih sulit dengan tujuan : Menambah besar dan lebar tulang rahang, menambah kekuatan rahang, memperbaiki jaringan pendukung gigi tiruan. 2. Indikasi dan Kontra Indikasi a. Indikasi Daerah yang mendukung protesa dari linggir yang atropi besar tidak dapat diperbaiki dengan vestibuloplasti. 1) Memperbaiki landasan gigi tiruan 2) Memperbaiki kontur linggir alveolar 3) Memperbaiki relasi antara linggir rahang atas dan rahang bawah 4) Memperbaiki resobsi mandibula yang berat 5) Persiapan dental implan 6) Mengisi daerah undercut untuk menambah ketinggian linggir 7) Rekontruksi defek terputus dari rahang bawah 8) Kelainan kraniofasial 9) Cleft fasial. Pasien pada kasus ini sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan setelah perbaikan sumbingnya dan perawatan ortodontik, defisiensi maksila yang parah masih tetap ada. Augmentasi tulang secara eksternal dapat memperlambat ekspansi pada jaringan sekitarnya, sehingga tubuh bisa mengakomodasi posisi baru maksila. 10) Defisiensi linggir alveolar 11) Trauma kompleks

12) Anomali dengan defisiensi maksila, misalnya kasus sindrom Crouzon atau sindrom Pfeiffer 13) Kekurangan tulang alveolar. Kekurangan tulang alveolar mungkin merupakan hasil dari keadaan, seperti trauma avulsi gigi insisivus rahang bawah atau cacat bawaan. 14) Bila daerah yang mendukung protesa dari linggir yang atropi yang besar tidak bisa dibaiki dengan vestibuloplasti b. Kontra indikasi Pasien muda harus dipilih dengan hati-hati karena tulang mereka rapuh dan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan implan mungkin tidak memadai. Banyak penelitian telah menunjukkan hasil yang memuaskan pada bayi, tanpa adanya efek samping. Sebelum operasi, operator harus mengkonfirmasi bahwa kekuatan dari segmen yang dipindahkan cukup untuk menahan kekuatan pengunyahan. Kelainan bentuk tulang akibat penyakit tulang tidak termasuk dalam kontraindikasi, selama tulang tersebut cukup untuk dilakukan augmentasi tulang. Selain itu, pasien yang kooperatif akan mendukung kelancaran perawatan ini. 3. Klasifikasi Kekurangan Linggir Alveolar a. Klas I : ketinggian linggir alveolar memadai tetapi kurang lebar, biasanya disertai defisiensi lateral atau daerah undercut b. Klas II : ketinggian & lebar linggir kurang, dan terdapat linggir yang knife-edge c. Klas III : linggir alveolar mengalami resorbsi sampai ke tulang

basilar, sehingga menimbulkan cekungan pada bagian posterior mandibula dan linggir yang konfigurasinya tajam. Jaringan lunak yang berlebihan sering terdapat pada rahang atas d. Klas IV : ada resorbsi pada tulang basilar shg menjadikan bentuk mandibula yang tipis seperti pensil dan maksilanya datar 4. Macam-macam bahan augmentasi a. Autograft (cangkok autogenus) Cangkok tulang autogenous, tulang dapat diperoleh dari crista iliaca atau tulang iga. Crista iliaca member fasilitas tulang konselus lebih banyak dan dengan kemampuan osteogenik lebih baik disbanding tulang iga. Cangkokan crista iliaca biasanya bersifat unikortikal dan lebih cocok untuk rahang atas dimana adaptasi dan konturing tidak begitu ditekankan. Cangkokan tulang iga biasanya diambil secara longitudinal dan diukurkan melintang sebelum diadaptasikan pada mandibula. Cangkokan tulang distabilisasi dengan pengawetan langsung (transoseus) pada linggir residual rahang atas maupun rahang bawah.

b. Homograft (cangkok allogenik) Bahan dari anggota badan yang tidak mempunyai hubungan genetic tapi masih satu spesies. c. Osteotomi, yaitu Visor Osteotomi atau Sandwich Osteotomi

d. Isograft (cangkok isogenus) Bahan dari anggota badan yang mempunyai hubungan genetic dari satu spesies. e. Heterograft (cangkok xenogenus) Bahan dari spesies lain. f. Calon alloplastik Bahan non biologic, misalnya titanium, vitalium, silicon, plastic, baja tak berkarat. Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang bersifat Biocompatible yang dapat digunakan untuk menambah

ketinggian

tulang

alveolar.

Penambahan

dengan

menggunakan

hidroxilapatit (HA). Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang HA yang relatif biokompatibel, non-biodegradasi, osteokonduktif, dan osteofilik, tetapi non-osteogenik, dan mempunyai partikel granular yang halus, tersusun secara teratur ataupun tidak. Secara kimiawi, mirip dengan kalsium fosfat yang menyusun email atau tulang. Insersi bahan ini segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan linggir alveolar

5. Persyaratan bahan a. Biokompatabel b. Bersenyawa c. Mempunyai kompatibilitas jaringan d. Tidak toksik

10

6. Prosedur alveolar augmentasi:

a. Aloplas untuk penambahan linggir

Penambahan linggir dengan aloplas (unsur hidroksiapatit) sering dilakukan di bagian bedah selain dengan pencakokan tulang autologus. HA terdapat di dalam syringe berdiameter kecil (6mm) yang berisi 0,75mg bahan steril dan siap digunakan, HA dibasahi dengan salin atau darah vena untuk membantu pengeluarannya dari dalam syringe. HA bersifat radiopak, dan tempat pertemuan antara tulang dan aloplas dengan mudah terlihat pada film.
b. Diseksi untuk penambahan lingir

Penambahan linggir regional maupun total dilakukan dengan cara yang serupa yaitu diseksi subperiosteal dan deposisi, penutupan (agar tidak bocor), dan pencetakan terhadap HA. Ada berbagai pendekatan untuk membentuk saluran subperiosteal, yang diperlukan untuk

membentuk ruang atau kantung tempat deposisi bahan. Diseksi mandibula dilakukan dengan insisi melintang bilateralpada regio gigi kaninus atau insisivus di garis tengah dikombinasi dengan insisi bilateral disebelah posterior foramen mentale. Cabang-cabang dari n. Mentalis dengan hatihati dipertahankan. Lingir rahang atas bisa dicapai dengan insisi melintang tunggal pada garis tengah, untuk penambahan lingir yang terbatas ke arah anterior atau insisi pada regio kaninus bilateral untuk mendapat jalan masuk ke seluruh lingir. Diseksi subperiosteal dilakukan dengan menggunakan

11

elevator periosteal. Faktor pertama pada preparasi kedua lingir tersebut adalah menghindari perluasan yang berlebihan (overdiseksi), yang memungkinkan keluarnya bahan menuju keruang jaringan lunak di sekitarnya. Jahitan yang erat biasanya digunakan untuk menarik dan memfiksasi insisi melintang, agar insersi syringe yang memuat HA akan lebih mudah. Bahan tersebut diseposisikan dari posterior ke anterior. Apabila terdapat atropi yang luas (pasien klas III/IV), makabisa dilakukan kombinasi cangkokan autologus-aloplas dengan perbandingan 1:1. Apabila pengisian sudah selesai, insisi ditutup dengan jahitan yang dapat diabsorbsi. Untuk menutup dan mencetak cangkokan digunakan basis protesa akrilik atau templete yang dibuat sesuai dengan konfigurasi lingir yang diharapkan. Basis protesa tersebut distabilisasi dengan pengawatan sirkummandibular (pada mandibula) atau sekerup tulang pada maksila. Basis protesa atau templete tersebut tetap dipertahankan pada tempatnya selama 3-4 minggu. Hal ini dimaksudkan bukan hanya untuk menunggu mengerasnya HA saja, tetapi juga untuk mempertahankan kedalaman sulkus.

12

c. Pengembang jaringan (tissue expenders)

Pengerasan HA memerlukan waktu 4-6 minggu. Pada praktek biasanya ditunggu sampai 4 minggu sesudah pembedahan untuk konstruksi protesa sementara dan paling tidak 2 bulan apabila ingin dilakukan vestibuloplasti. Setelah 4 tahun pada sebagian besar kasus menunjukkan tetap terpeliharanya lingir (hasilpenambahan)dengan 90% tetap bertahan dengan baik. Komplikasi utama pada penambahan lingir mandibula adalah trauma pada n. Mentalis dan mengakibatkan anestesia/disestesia, yang manifestasinya berupa semutan pada bibir. Kembalinya sensasi merupakanhal yang memang harus terjadi dan bukan merupakan perkecualian. Terapi profilaksis antibiotik dianjurkan oleh beberapa ahli bedah, walaupun infeksi pasca bedah kemungkinannya kecil.
d. Blok hidroksiapatit

Blok HA yang porus kadang-kadang digunakan untuk penambahan lingir. Insersi dilakukan dengan pembuatan saluran subperiosteal atau

13

dengan prosedur pembukaan flap, dengan jalan masuk yang agak lebih luas, dibuat sepanjang insisi lingir dan pembuatan flap yang besar. Apabila menggunakan blok HA, maka mukosa harus masih ada dan dapat dimobilisasi, karena tegangan penutupan cenderung mengakibatkan dehisensi tepi insisi mukosal, sehingga mendedahkan materialnya. Walaupun hasil awal dari blok HA nampak memuaskan misalnya85-90% dari cangkokan bisa bertahan tanpa terjadi dehisensi selama tahun pertama, tetapi perkembangan selanjutnya nampaknya kurang menggembirakan. Pada 2 tahun pertama, keberhasilan mungkin menurun sampai 15-20%. Penyebab kegagalan umumnya adalah rusaknya mukosa pada daerah premolar, pada bagian pertemuan dari blok. Usaha selanjutnya dalam mereduksi terbukanya bahan blok mengungkapkan adanya kegagalan vaskularisasi pada implan.
e. Pemeliharaan lingir

Insersi HA dengan segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam

mempertahankan lingir alveolar. Pada suatu studi, pasien yang telah dievalusi ulang setelah lebih dari 2 tahun menunjukkan bahwa lingir dari sisi yang dilakukan perawatan ukurannya 2 kali lebih besar dibandingkan yang tidak dirawat (kontrol), walaupun dibebani protesa pada waktu berfungsi.
f. Pengambilan tulang dagu untuk cangkok tulang

14

7. Penatalaksanaan Bedah a. Pra Bedah (Stephens, 1997, Cit. Riawan, 2003) 1) Evaluasi yang seksama terhadap pasien adalah yang terpenting dalam menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan prosedur perawatan apa yang paling tepat. 2) Kemampuan fisik dan psikologi pasien untuk bertoleransi terhadap protesa konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa pasien tidak dapat beradaptasi dengan protesa konvensional bagaimanapun baiknya dan cekatnya protesa tersebut. 3) Konsultasi dengan seorang prostodonsia sangat penting dalam

menentukan prosedur yang tepat menghadapi kebutuhan perawatan prostetik bagi setiap pasien.

15

4) Pertimbangan lainnya adalah usia pasien, fisik, status kesehatan mental, keterbatasan keuangan, kondisi jaringan keras dan lunak dari tulang alveolar. Menurut Kasim (2007), persiapan pra bedah merupakan tahap pertama dari perawatan yang dimulai sejak pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke kursi/meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Persiapan pembedahan dapat dibagi menjadi 2 bagian, yang meliputi persiapan psikologi baik pasien maupun keluarga dan persiapan fisiologi (khusus pasien). 1) Persiapan Psikologis Terkadang pasien dan keluarga yang akan menjalani operasi emosinya tidak stabil. Hal ini dapat disebabkan karena: a) takut akan perasaan sakit, narcosa atau hasilnya; b) keadaan sosial ekonomi dari keluarga. Penyuluhan merupakan fungsi penting dari perawat pada fase pra bedah dan dapat mengurangi cemas pasien. Hal-hal dibawah ini penyuluhan yang dapat diberikan kepada pasien pra bedah. Informasi yang dapat membantu pasien dan keluarganya sebelum operasi: a) pemeriksaan-pemeriksaan sebelum operasi (alasan persiapan); b) hal-hal yang rutin sebelum operasi. Alat-alat khusus yang diperlukan.

16

2) Persiapan Fisiologis Riwayat kesehatan sangatah penting dilakukan. Data yang perlukan dapat didapatkan dari melakukan anamnesa terhadap pasien tersebut. Dokter perlu menanyakan kemungkinan penyakit sistemik atau penyakit tertentu yang diderita pasien karena data ini sangat berharga untuk mengidentifikasi pasien yang mempunyai penyakit sistemik. 3) Persiapan Darah Persiapan pasien pra bedah perlu diperhatikan keadaan pasien yng berhubungan dengan ada tidaknya gangguan perdarahan yang diderita pasien. Adapun beberapa tes yang dapat dilakukan yaitu waktu protrombi (PT) suatu evaluasi rangkaian koagulasi ekstrinsik dan waktu

tromboplastin aktif parsial (PTT) merupakan evaluasi rangkaian koagulasi intrinsik. Hitung trombosit dan waktu pembekuan darah menunjukan jumlah trombosit yang tersedia dan mengukur fungsinya. Riwayat pasien meminum aspirin juga perlu diperhatikan karena aspirin ini berefek pada agregasi trombosit. Apabila pada pelaksanaan operasi pasien memerlukan transfusi darah maka transfusi dapat dilakukan dengan golongan darah O negatif. Oleh karena itu dokter yang akan melakukan tindakan bedah diharapkan sudah menyediakan persiapan labu darah yang sesuai dengan pasien tersebut untuk mengantisipasi keadaan gawat yang tidak diinginkan.

17

4) Pemberian obat premedikasi dan antibiotik Profilaksis sebelum dilakukannya operasi pasien akan diberikan obat-obatan premedikasi untuk memberikan kesempatan pasien

mendapatkan waktu istirahat yang cukup. Obat-obatan premedikasi yang biasanya diberikan adalah valium dan diazepam. Antibiotik profilaksis biasanya diberikan sebelum pasien dioprasi. Antibiotik profilaksis diberikan tujuan mencegah terjadinya infeksi selama operasi dilakukan, obat-obatan antibiotik profilaksis ini diberikan 1 2 jam sebelum operasi dimulai. Antibiotik yang dapat diberikan adalah cefriaxone 1 gram atau obat-obat lain yang sesuai dengan indikasi pasien. 5) Persiapan operator, alat dan ruangan Persiapan Operator dapat berupa pemakaian pelindung operasi meliputi sarung tangan, masker, ataupun imunisasi. Untuk persiapan alat dan ruangan dapat berupa sterilisasi dan dekontaminasi, pelindung permukaan, persiapan peralatan tajam, persiapan peralatan disposibel (sekali pakai). b. Pasca bedah 1) Pemasangan obturator Sebaiknya dilakukan pembuatan obturator pasca pembedahan untuk mencegah penimbunan beku darah dan penimbunan sisa makanan pada daerah pembedahan. Dapat juga menggunakan surgical template seperti splin atau stent untuk menyokong flap mukosal dengan tulang sehingga tiak ada daerah penimbunan beku darah, terbuat dari bahan

18

plastis atau resin akrilik. Pada pasien yang tidak bergigi dapat berupa dasar gigitiruan, dan pada pasien yang masih bergigi berupa dasar gigi tiruan dengan penambahan pembuatan klamer untuk retensi. 2) Pemberian obat-obatan Setelah dilakukan pembedahan pasti ada rasa sakit, sangat penting untuk dokter gigi menjelaskan keadaan ini kepada pasien, pemberian obat-obatan yang penting setelah pembedahan yaitu analgesik dan antibiotik, pemberian analgesik adalah untuk mengurangi rasa sakit setelah pembedahan, pemberian antibiotik untuk mencegah terjadinya inflamasi pada daerah palatum. 3) Menjaga kebersihan rongga mulut Kontrol perawatan dilakukan setiap hari dengan irigasi salin steril atau antiseptik (obat kumur). Pasien disarankan untuk menjaga kebersihan rongga mulut terutama pada daerah pembedahan, pada hari pertama setelah pembedahan pasien disarankan menyikat gigi dengan perlahan dekat daerah pembedahan untuk mencegah terjadinya pendarahan dan rasa sakit . Pasien dianjurkan untuk makan makanan lunak untuk mencegah adanya penekanan daerah palatum pada waktu

pengunyahan. Jahitan dapat dibuka dalam waktu 7 - 10 hari dan penyembuhan daerah palatal 3 - 6 minggu.

19

BAB III KESIMPULAN Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan tulang dan implan alloplastik. Bedah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi bedah pada tulang alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan. Meskipun dengan adanya kemajuan teknologi memungkinkan

dilakukannya pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Salah satu tindakan bedah preprostetik adalah augmentasi atau penambahan lingir yaitu suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan

20

mempertahankan protesa gigi. Daerah yang mendukung protesa dari lingir yang atropi yang besar tidak bisa diperbaiki dengan vestibuloplasti, mungkin bisa dilakukan rekonstruksi lingir dengan penambahan. Penambahan dilakukan menggunakan tulang pasien sendiri (autologus), bahan aloplastik (misalnya hidroksiapatit), atau gabungan dari keduanya. Tulang yang dicangkokan diambil dari crista iliaca atau tulang iga. Baik lingir maksila maupun mandibula bisa menerima teknik ini.