PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

kelompok 3 Theresia Yoshiana Nur Wahidah Ahmad Ruzaini

PEBIMBING: DR. CARLAMIA, SPKJ DR. IMELDA I, SPKJ DR. ADHI W.N, SPKJ

IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 033510 Nama pasien : Tn. IK Nama dokter muda : Theresia Yoshiana Nur Wahidah Ahmad Ruzaini Masuk RS pada tanggal : 26 September 2012 Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga : Keluarga Riwayat Perawatan : -

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Tempat/Tgl lahir Umur Agama Bangsa / Suku Pendidikan Status pernikahan Pekerjaan Alamat : Tn. I : Lelaki : Medan, 10 Oktober 1991 : 21 tahun : Islam : Medan : Pesantren : Belum Menikah : Tidak bekerja : Jln. Cijantung RT 10 RW 03 Kelurahan Cijantung, Kecamatan Pasar Rebo Tanggal masuk RSKO : 26 September 2012

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Kamis, 4 Oktober 2012 : Jam 12.00 WIB ; di ruang MPE. Alloanamnesis : Keluarga pasien, kakak dan abang, Kamis 4 Oktober 2012 : Jam 12.00 WIB, di lobi Rekam Medis pasien

KELUHAN UTAMA
Pasien gelisah, bicara sendiri, dan mendengar

bisikan sejak 2 minggu SMRS.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit

Ketergantungan Obat (RSKO) pada tanggal 26 September 2012 karena sudah 2 minggu pasien gelisah, marah-marah, sulit tidur, dan mendengar bisikan-bisikan di telinganya. Pasien merasa dirinya sehat dan tidak perlu dibawa ke RS Saat dibawa ke RS, pasien sempat marah- marah dan menyiram air ke satpam dan perawat bertugas Pasien merasa dirinya tidak ada kelebihan luar biasa, malah mengatakan dirinya hanya manusia biasa

 Pasien kelihatan bingung, gelisah dan sulit

mempertahankan konsentrasi Pasien terus menerus meminta maaf ke semua orang dengan alasan ia sudah tercatat di Al Quran 7 hari dirawat di RSKO, pasien diisolasi karena berkelahi dengan pasien yang lain 8 hari di rawat di RSKO, pasien meyundut rokok ke lengannya sendiri dengan alasan tidak jelas 9 hari di rawat di RSKO, pasien naik ke atas plafon dengan alasan mencari ketenangan

 Pasien mengaku ada mendengar bisikan atau suara

yang menganggu Pasien suka menyendiri dan menghindar Perubahan perilaku dirasakan saat 2 minggu terakhir SMRS Pasien anak ke 6 dari 6 bersaudara Pasien pernah menggunakan ganja, minum alkohol dan menghisap rokok

RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik - Pasien belum pernah dirawat karena gangguan psikiatrik sebelumnya Gangguan Medis - Pasien mempunyai riwayat sakit malaria. - Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-) Gangguan Penggunaan Zat Psikotif - Ganja : dihisap 7x/ sehari, pasien lupa sejak kapan - Alkohol : minum 1x/ sehari teko, pasien lupa sejak kapan - Nikotin : 1 bungkus/ sehari, pasien lupa sejak kapan

GAMBARA SKEMA PERJALANAN GANGGUAN

Keterangan

RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI Riwayat Perkembangan Fisik

Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan

baik. Selama masa kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam di Rumah sakit dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif oleh ibu selama kehamilan.

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun ) Menurut kakak perempuan tertuanya, pasien melewati masa kecil dengan normal layaknya anak-anak pada umumnya. Pasien dibesarkan bersama-sama lima saudaranya yang lain. Pasien adalah seorang yang baik, dan senang bermain dengan teman-temannya. Komunikasi dengan keluarga cukup baik, pasien sopan, sedangkan orang tuanya cukup memanjakan pasien. Permintaan pasien, sebisa mungkin dituruti oleh orang tua. Pasien menangis selayaknya anak kecil jika permintaan tidak dituruti..

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa remaja ( 12 18 tahun ) Pasien mulai berubah sejak kematian ayahnya saat ia kelas 5 SD. Pasien merasa kehilangan terutama karena tidak sempat bertemu dengan ayahnya di saat-saat terakhir. Pasien merasa sedih selama beberapa hari. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Menurut kakak perempuan tertua pasien, pasien kadangkala tidak menuruti kata orang tuanya. Komunikasi dalam keluarga kurang baik

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa dewasa ( > 18 tahun ) Pasien lebih cenderung menyimpan masalahnya sendiri dan lebih suka menyendiri. Komunikasi dengan keluarga semakin berkurang sejalan meningkatnya usia pasien. Menurut kakak perempuan tertua pasien, pasien bertengkar dengan ibunya, sehingga ia keluar dari rumah dan pindah ke rumah kakak laki-laki ke-4. Saat ibunya jatuh sakit dan meninggal, pasien merasa bersalah karena merasa bahwa ia penyebab ibunya sakit dan sampai meninggal dunia.

Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pendidikan sekolah dasar (SD)

diselesaikan dalam waktu 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah cukup baik. Pasien juga menamatkan SMP-nya dengan cukup baik (tidak pernah tinggal kelas).

Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah membantu toko kakak perempuan

tertuanya di Jakarta. Setelah pindah ke kampung di Medan, pasien tidak punya pekerjaan tetap. Pasien hanya bekerja bila butuh uang. Terakhir, pasien menganggur. Kegiatan sehari-hari adalah menyendiri di sawah saat siang hari sampai sore.

Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Saat remaja, pasien jarang

solat dan membaca Al-Quran. Padahal, sejak kecil sudah ditanamkan ilmu-ilmu keagamaan karena kedua orang tua pasien taat beragama. Pasien hanya berdoa saat masih aktif di pesantren.

Kehidupan Sosial dan Perkahwinan

Pasien belum menikah. Pasien mengatakan tidak

pernah berpacaran dan kurang tertarik pada perempuan.

Keterangan :

Laki- laki Mempunya Gangguan Jiwa

Perempuan Pasien

Meninggal Hubungan

 Ayah pasien

: Meninggal dunia tahun 2002, sakit : Meninggal dunia tahun 2010, TBC : Ny. F : Tn. R : Tn. Y : Ny. A : Tn. A

paru dan hepar Ibu pasien Paru Kakak pasien Kakak pasien Kakak pasien Kakak pasien Kakak pasien

SIKAP KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sebelum dirawat di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama

kakak laki-laki di kampung mereka di Medan. Jumlah penghuni di dalam rumah sebanyak dua orang yaitu kakak dan pasien. Kakak pasien yang lain tinggal bersama keluarga masing- masing. Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik karena pasien suka menyendiri dan menghindar. Hal ini terjadi sejak kematian ibu pasien dua tahun lalu. Pasien berasa dirinya adalah penyebab ibunya menjadi sakit sampai meninggal dunia. Kesan kondisi sosial dan ekonomi pasien adalah Sikap keluarga terhadap kondisi pasien cukup suportif, kakaknya kadang menjenguk pasien.

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM Penampilan Pasien seorang pria berusia 21 tahun, Penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dengan perawakan sederhana dan tidak terlalu tinggi. Kebersihan dan perawatan diri memuaskan, berpakaian sederhana. Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kaos hitam lengan pendek, dengan celana pendek dan tidak memakai sandal

Kesadaran Kesadaran neurologis/sensorium

Compos mentis

Kesadaran psikiatrik Tampak terganggu (ekspresi wajah tidak sesuai dengan apa yang diceritakan; perilaku, sikap dan gerak gerik bingung dan gelisah)

Perilaki Aktivitas Motorik Sebelum wawancara

Pasien di isolasi di kamar dan naik ke atas plafon.

Selama wawancara Pasien dalam keadaan diborgol di ruang olahraga, bersikap baik, gelisah, tidak dapat konsentrasi, dan bingung. Sesudah wawancara Pasien gelisah, emosi tidak stabil

Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien mau menjawab semua pertanyaan dijawab tetapi pasien mengeluh pusing jika banyak ditanya,

Pembicaraan Cara berbicara : spontan, merespon tiap pertanyaan kurang baik, kurang jelas Gangguan bicara: tidak ada gangguan bicara.

ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) 2. Ekspresi afektif

Arus Stabilitas Pengendalian Dalam/ dangkal Empati Skala diferensiasi Serasi/tidak serasi Dramatisasi : terputus-putus : tidak stabil : tidak terkendali : dangkal : tidak ada : menyempit : tidak serasi : tidak ada

: Mood kosong

GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi : Ada Halusinasi auditorik :

Menurut keluarga, pasien mengatakan mendengar suara-suara ayah dan ibunya. Kadang muncul suara yang menyuruhnya untuk meminta maaf kepada ibunya.

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF Taraf pendidikan : Tamat SMP Pengetahuan umum : tidak dilakukan Kecerdasan : rata-rata Konsentrasi : terganggu (Pasien tidak dapat memusatkan perhatian terhadap pertanyaan, mudah teralih jika ada orang yang lewat) Orientasi Waktu : baik (pasien mengetahui waktu saat wawancara). Tempat : baik (pasien mengetahui sekarang berada di RSKO). Orang : baik (pasien mengetahui dia sedang diwawancarai oleh dokter muda) Situasi : baik (pasien sadar sedang diwawancarai)

 Daya ingat :

: Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat tanggal lahirnya) Jangka pendek : Sulit dinilai (pasien lupa kejadian beberapa hari sebelumnya seperti sudah mengambil barang pasien lain) Segera : Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda). Pikiran abstraktif : Baik (pasien dengan jelas memberikan perbedaan dan persamaan antara bola dan semangka serta arti dari peribahasa kacang lupa kulit) Kemampuan Visuospasial : tidak dapat dinilai Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien dapat mandi, makan, minum dan berpakaian sendiri)

Jangka panjang

PROSES PIKIR 1. Arus pikir : Produktifitas

: Baik (pasien dapat mengembangkan pertanyaan yang diajukan dan dapat menjawab dengan baik) Kontinuitas : Koheren, teratur Hendaya Berbahasa : Tidak ada Isi pikir : Preokupasi : Ada Waham : Tidak ada Gagasan Rujukan : Tidak ada Gagasan Pengaruh : Tidak ada

2.

PENGENDALIAN IMPULS Cukup (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah-marah saat sesi wawancara). DAYA NILAI Daya nilai sosial : Terganggu Uji Daya Nilai : Terganggu Daya Nilai Realitas : Terganggu (halusinasi auditorik, perilaku aneh).

TILIKAN Derajat I (pasien menyangkal dirinya sakit) RELIABILITAS Tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Badan Frekuensi Pernapasan Bentuk tubuh Sistem kardiovaskular Sistem respiratorius : Baik : Compos Mentis : 100/70 mmHg : 78 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : Astenikus : BJ I II reguler murni, murmur (-), gallop(-) : ,batuk(-), suara napas vesikular di kedua lapang paru, wheezing (-), Ronkhi (-). Sistem gastro-intestinal : perut mendatar, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan (+) ulu hati, bising usus (+) Sistem muskuloskletal : Atrofi otot (-), deformitas (-), Sistem dermatologis : Tidak terdapat kelainan. KESIMPULAN : Pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS NI (olfaktorius) : Normal NII (optikus) : Normal NIII (occulomotorius)/ NIV (trochlearis)/ NVI (abdusens) : Normal NV (trigeminus) : Normal NVII (fasialis) : Normal NVIII (acuticus) : Normal NIX (glassopharyngeus) : Normal NX (vagus) : Normal NXI (assesorius) : Normal NXII (hipoglosus) : Normal Motorik : Normal Refleks fisiologis : Normal Koordinasi dan Keseimbangan:Normal Fungsi Otonom : Normal Refleks Patologis : Tidak Ada KESIMPULAN : Pemeriksaan neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI : 26 September 2012 Hb : 13,3 gr/ dl Eritrosit : 4,5 juta/ mm3 Leukosit : 5,600 mm3 Hitung Jenis B/E/B/S/L/M : 0/2/3/50/43/2 % Trombosit : 236, 000 uL Hematokrit : 40% LED : 50 mg/ dL SGOT : 28 u/L SGPT : 22 u/L

URINALISA : 26 Spetember 2012 OPIAT : Negatif Benzodiazepin : Negatif Kanabis :Negatif Kokain : Negatif

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis ) Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam : 1. Gangguan jiwa karena : Gejala kejiwaan berupa : halusinasi auditorik, perilaku aneh Gangguan fungsi (hendaya) : Gangguan dalam sosialisasi dan pekerjaan (pasien tidak bekerja). Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal (kerja), diri tidak terurus, marah-marah, menyendiri.

2. Gangguan mental fungsional karena : Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik. Terdapat gangguan fungsi kognitif (orientasi dan memori). Tidak ada faktor organik spesifik yang berhubungan dengan gangguan jiwanya. 3. Tidak terdapat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif saat ini.

4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : Waham : Disangkal Halusinasi : Auditorik Perilaku terdisorganisasi : Perilaku aneh Gangguan fungsi /hendaya : Gangguan dalam sosialisasi, bekerja, dan penderitaan diri

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia 5. Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik (F20.1) karena

Tampak perilaku aneh dan tanpa tujuan yang sangat menonjol Menyendiri Preokupasi yang dangkal terhadap agama Terdapat halusinasi auditorik yang kurang menonjol Gangguan afektif ada (dangkal dan tidak wajar) Gejala pada pasien sudah berlangsung selama 1 bulan

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Belum dapat ditentukan.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum Tidak ada

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah dengan lingkungan sosial (pasien lebih suka menyendiri dan kurang berinteraksi dengan individu luar bahkan dengan keluarganya), dan masalah dengan pekerjaan (pasien saat ini tidak bekerja karena penyakit yang dideritanya).

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF): Satu tahun sebelumnya : 60-51
Menurut kakak perempuan dan abangnya, satu tahun sebelumnya tidak ada halusinasi atau pun perilaku aneh

Saat ini : 20-11 Bahaya mencederai diri dan orang lain, disabilitas sangat berat terutama dalam komunikasi, mengurung diri.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia tipe Hebefrenik (F20.1) Aksis II : Belum dapat ditentukan. Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial, dan pekerjaan. Aksis V : Global Assesment of Function (GAF) scale: Saat ini : 20-11 Satu tahun sebelumnya : 60-51

PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada prognosis baik: Sikap pasien yang kooperatif. Ada gejala positif : waham, halusinasi. Skizofrenia paranoid. Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan seharihari tanpa bantuan.

PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada progonis buruk : Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus tidak jelas. Pasien tidak rutin kontrol ke dokter Psikiatri meski sudah pulang dari rumah sakit, dan memberhentikan minum obat dari dokter sehingga sudah beberapa kali di rawat dengan keluhan atau gejala yang sama yaitu halusinasi dan waham. Simptom negatif : menarik diri, menyendiri.

Kesimpulan prognosis: Ad vitam : Dubia Ad Bonam. Ad functionam : Dubia Ad Bonam. Ad sanationam : Dubia Ad malam.

DAFTAR MASALAH
Organobiologis Psikologis :tidak ada : Halusinasi auditorik, perilaku aneh dan tanpa tujuan, menyediri, afek dangkal : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan (kurang bersosialisasi dan tidak bekerja).

Sosiobudaya