KEMENTERIAN KESEHATAN R.I DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN R.S.U.P NASIONAL DR.

CIPTO MANGUNKUSOMO Jalan Diponegoro No.71. Telp 3162261, Jakarta 10430

Jakarta, 26 Oktober 2012 PRO JUSTITIA Visum et Repertum

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Norfatihah osman dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Metro Jakarta Pusat tertanggal 26 Oktober 2012, No. Pol : 459/VER/X/2012/POLRES JP, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam Oktober tahun dua ribu dua belas, pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 376-27-20, yang menurut surat tersebut adalah : Nama Umur Jenis kelamin Warganegara Pekerjaan Agama Alamat : KS. ----------------------------------------------------------------------------------: 22 tahun. ---------------------------------------------------------------------------: Laki-laki. --------------------------------------------------------------------------: Indonesia. --------------------------------------------------------------------------: Mahasiswa. ------------------------------------------------------------------------: Kristen------------------------------------------------------------------------------: JL. Percetakan Negara Gg.Muhtar No.256C Rt.002/006 Cempaka PutihJakpus. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------1. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit ringan. -----------

2. Pasien mengaku enam belas jam sebelum pemeriksaan, pasien dicekik oleh seorang pelaku laki-laki berusia lebih kurang dua puluh tahun, kemudian pasien ditonjok lebih kurang tiga kali pada wajah. ------------------------------------------------------------------------Kemudian lewat tengah malam, pelaku kembali datang dengan lebih kurang sepuluh orang temannya dan mengancam akan memukuli pasien. Pagi hari selanjutnya orang tua pelaku dan beberapa teman pelaku datang dan kembali mengancam untuk memukuli pasein. -------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah kejadian pasien merasa kebas pada pelipis kiri, tidak pingsan, tidak mual dan tidak muntah, tiada pandangan ganda, tiada perdarahan telinga, hidung, tenggorokan dan mulut, gangguan menelan disangkal. --------------------------------------------------------------3. Pemeriksaan fisik umum : ---------------------------------------------------------------------------kesadaran : sadar penuh. -----------------------------------------------------------------------------keadaan umum : tampak sakit ringan. -------------------------------------------------------------Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa. ------------------------Frekuensi nadi : delapan puluh kali per menit. ---------------------------------------------------Frekuensi pernapasan : delapan belas kali per menit. -------------------------------------------IV.Status lokalis luka/cedera Pada pelipis kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas sudut luar mata, tampak pembengkakan sewarna kulit dan nyeri pada penekanan satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter disekitarnya ditemukan memar merah keunguan kecil-kecil meliputi area seluas empat kali tiga sentimeter.------------------------Tepat pada sudut luar mata kiri ditemukan memar berwarna merah keunguan seluas empat millimeter kali tiga millimeter.-------------------------------------------------------------Pada leher depan sisi kiri satu sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di bawah jakun,tampak memar merah keunguan seluas lima millimeter kali lima millimeter. Pada leher depan sisi kiri, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,tampak luka lecet berbentuk garis melintang dari kiri ke kanan berukuran satu millimeter kali dua millimeter----------------------------------------------------------------------Pada leher sisi kiri, dua sentimeter diatas puncak bahu ditemukan luka lecet yang ditutupi keropeng berwarna coklat muda dan dikelilingi memar coklat kemerahan berukuran tiga

kali nol koma lima sentimeter. Dua sentimeter dibawah luka tersebut tampak merah keunguan berukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------------------V.Pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan penunjanh terhadap pasien karena riwayat pusing,mual,muntah dan pingsan dan kehilangan kesadaran disangkal.----------------------VI.Tindakan/ pengobatan Mengambil foto-foto luka dan membuat visum et repertum------------------------------------Kesimpulan Korban adalah seorang laki-laki yang mengaku berumur dua puluh dua tahun, pada pemeriksaan fisik ditemukan memar pada pelipis kiri,tepat pada sudut luar mata kiri dan pada leher depan sisi kiri. Selanjutnya pada pelipis kiri tampak pembengkakan dan nyeri pada penekanan yang tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam melakukan pekerjaan/jabatan pencaharian.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Visum et Repertum NORFATIHAH BINTI OSMAN 11-2011-144 DOKTER PEMBIMBING

Dr.Djaja Surya Atmadja,SpF,PhD,SH,DFM