C.

DATA STATUS KESEHATAN

No. Id
01

Antropometri Nama
02

Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

05

BB (Kg)
03

TD (cm)
04

Diastolik (mmHg)
06

Hipertensi 1 = Ya 2 = Tidak
07

Merokok 1 = Ya 2 = Kadang 3 = Tidak

08

Anemia 1 = Ya 2 = Tidak
09

Penyakit 1 tahun terakhir

1
10

2
11

3
12

Riwayat Penyakit Keturunan

13

Penyakit Saat Ini (Keluhan)

1
14

2
15

3
16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan
Kolom 10-12 1 = hipertensi 2 = diare 3 = ispa 4 = tbc 5 = dbd 6 = malaria 7 = asma 8 = sakit gigi 9 = hepatits 10 = gondokan 11 = rematik 12 = stroke 13 = diabetes 14 = cedera 15 = typhoid 16 = cacar 17 = asam urat 18 = tidak ada Kolom 13 1 = hipertensi 2 = diabetes melitus 3 = tidak ada Kolom 14-16 1 = pusing 2 = mual 3 = muntah 4 = susah tidur 5 = nyeri 6 = susah kencing 7 = sembelit 8 = tidak nafsu makan 9 = demam 10 = batuk pilek 11 = gatal-gatal 12 = sesak napas 13 = sakit gigi 14 = panas dalam 15 = sakit mata 16 = sakit perut 17 = kelelahan 18 = kesemutan 19 = tidak ada keluhan

D.

DATA STATUS KESEHATAN Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ( ) Ya ( ) Tidak ada Jika ada, siapa? __________ Pada Usia ________ Penyebab Kematian __________