LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : Ny. Samsi Wasni Usia No. RM Tanggal : 35 tahun : 445910 : 09-08-2012

ANAMNESA Seorang pasien wanita usia 35 tahun masuk ke KB RSUD Muara Labuh pada tanggal 09/08/2012 pukul 04.00 WIB dengan keluhan utama Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu Keluar air-air dari kemaluan (-) Keluar darah banyak dari kemaluan (-) Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu HPHT : sukar ditentukan TP: lupa

Gerak anak sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu hingga kini, gerak anak dirasakan kuat Riwayt Hamil Muda : mual (-), muntah ( -), perdarahan (-) ANC : kontrol ke bidan, teratur, > 4x

Riwayat Hamil Tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-) Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, siklus tidak teratur, tiap bulan, selama 5-7 hari, 2-3x kali, ganti duk per hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan Riwayat perkawinan Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0 1. Tahun 2004, 3000 gr, laki-laki, cukup bulan, spontan, hidup, bidan 2. Tahun 2006 , 3200 gr, perempuan, cukup bulan, spontan, hidup, bidan 3. Tahun 2009, 3200 gr, laki-laki, cukup bulan, spontan, hidup, bidan 4. Sekarang Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Imunisasi : (-) : 1 x tahun 2004

PEMERIKSAAN FISIK Status Umum KU Kes Sedang CMC Mata Leher Toraks Abdomen Genitalia TD N R T 120/80 mmHg 82x/mnt 20 x/mnt 370C : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP 5 2 cmH2O : Cor dan pulmo dalam batas normal : Status obstetrikus : Status obstetrikus

Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) Status Obstetrikus Abdomen Inspeksi o Tampak membuncit sesuai kehamilan aterm o Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), sikatrik (-) Palpasi o L1 : Fundus uteri teraba 3 jari di bawah prosessus xipoideus Teraba besar, lunak, nodular o L2 : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, mudah teraba Teraba bagian-bagian kecil di sebelah kanan, mudah teraba o L3 : Teraba massa keras, terfiksir o L4 : konvergen

o TFU = 35 cm; TBA = 3410 gr; His = 3x/40/K Perkusi Auskultasi Genitalia Inspeksi Vaginal toucher o 3-4 cm o Ketuban (+) o Teraba kepala HI-II Ukuran panggul dalam: o Promontorium tidak tercapai o Linea inominata teraba 1/3-1/3 o Os. Sacrum cekung o DSP lurus o Spina ischiadika tidak menonjol o Os. Coccygeus mudah digerakkan o Arcus pubis > 90 Ukuran Panggul Luar o Distantia inter tuberosa dapat dilewati tinju dewasa (> 10,5 cm) Kesan : Panggul luas : V/U tenang : Timpani : Bising usus (+) normal; BJA = 140x/m

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin : 11 gr/dl Leukosit : 8.800/mm3 : 33 % : 239.000/mm3

Hematokrit Trombosit

DIAGNOSA G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif Anak hidup tunggal intrauterin letak kepala H I-II SARAN Kontrol KU, VS, His, BJA Nilai 4 jam lagi

RENCANA Partus Per vaginam PERJALANAN PENYAKIT Tanggal 09-08-2012 Pukul 08 .00 WIB Anamnesa: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Gerak anak (+) Kes CMC TD 130/70 mmHg Genitalia : Vaginal toucher o 7-8 cm , o Ketuban (+) o Teraba kepala UUK ki mell HII-III, caput + Diagnosa G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif Anak hidup tunggal intrauterin letak kepala UUK ki mell H II-III Saran Kontrol KU, VS, His, BJA Nilai 2 jam lagi N 80 x/m R 20 x/m T 370C His 3/45/K BJA 150 x

Pemeriksaan fisik: KU Sedang

Rencana Partus per vaginam Pukul 10.00 WIB Anamnesa: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Gerak anak (+) Kes CMC TD 130/70 mmHg Genitalia : Vaginal toucher o 7-8 cm , o Ketuban (+) o Teraba kepala UUK ki mell HII-III, caput + Diagnosa G4P3A0H3 parturien aterm kala I fase aktif + arrest of descent e.c CPD Anak hidup tunggal intrauterin letak kepala UUK ki mell H II-III Saran SC 12.00 WIB Dilakukan SCTPP 12.10 WIB Lahir seorang bayi laki-laki dengan BB: 3500 gram, PB: 50 cm, A/S: 8/9. Plasenta lahir dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah, berat 500 gr, ukuran 16x16x3 cm, PJTP 50 cm, insersi parasentral. Kontrol KU, VS, His, BJA Siapkan darah Antibiotik (skin test) Lapor ok dan anestesi N 80 x/m R 20 x/m T 370C His 3/45/K BJA 152 x

Pemeriksaan fisik: KU Sedang

Rencana

Setelah luka uterus dijahit 2 lapis, kontraksi jelek, PPV (+) kesan : atonia uteri, rencana dilakukan sesarian histerektomi Dilakukan sesarian histerektomi Perdarahan selama tindakan 350 cc Diagnosa P4A0H4 post sesarian histerektomi e.c atonia uteri Anak dalam perawatan ibu baik Sikap Perawatan paska tindakan: Tidur telentang dengan 1 bantal IVFD RL : D10% = 1:2 28 tetes/menit Ceftriaxone 2x1 gr Cek hb post operasi jika < 10 g/dl transfusi Pronalges supp Puasa sampai dengan bising usus (+) atau flatus (+)

Tanggal 10-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+) via kateter, Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang Kes CMC TD 110/70 mmHg N 80 x/mnt R 20 x/mnt T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi tertutup perban : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 1

Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Minum sedikit-sedikit Aff infus

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 11-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi tertutup perban : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 2 Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV

Breast care Vulva higiene Diet TKTP mobilisasi

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 12-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi agak basah : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 3 + infeksi luka operasi Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi

GV 2x1

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 13-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi agak basah : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 4 + infeksi luka operasi Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi GV 2x1

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 14-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi agak basah : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 5 + infeksi luka operasi Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi Kultur pus GV 2x1

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr

Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 15-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi kering : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 6 + infeksi luka operasi Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi GV 2x1

TERAPI

Ceftriaxone 2x1/hr Antalgin 3x1 SF 1x1

Tanggal 16-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+) PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi kering : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 7 Anak ibu baik SIKAP

Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi Aff hecting 1/2 GV 2x1 Amoxillin 3x 500 mg Antalgin 3x500mg SF 1x1

TERAPI

Tanggal 16-08-2012 ANAMNESIS Demam (-), BAB (-), BAK (+), Asi (+)

PEMERIKSAAN FISIK KU Sedang

Kes CMC

TD 110/70 mmHg

N 80 x/mnt

R 20 x/mnt

T Af

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: perut sedikit tidak membuncit, luka operasi kering : nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), defense muskuler (-) : timpani : bising usus (-)

Genitalia : I : v/u tenang Perdarahan pervaginam (-), lochia (+)

DIAGNOSA : P4A0H4 post sesarian histerektomi + nifas hari ke 7 Anak ibu baik SIKAP Kontrol KU, VS, PPV Breast care Vulva higiene Diet TKTP Mobilisasi Aff hecti GV 2x1

TERAPI

Amoxillin 3x 500 mg Antalgin 3x500mg SF 1x1 Acc pulang