PENURUNAN KESADARAN pada EKLAMPSI ANTEPARTUM + HELLP SINDROM + DIC

Universitas Andalas

Oleh

KURNIA SARI SYAIFUL

Peserta PPDS OBGIN

Penguji

DR. Dr. H. Joserizal Serudji, SpOG(K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2013

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Pekerjaan Alamat No. MR : Ny. S : 25 tahun : Ibu rumah tangga : Solok Selatan : 83 77 71

Seorang pasien perempuan, 25 tahun masuk KB-IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 11 Agustus 2013 pukul 14.05 WIB kiriman RSUD Muara Labuh dengan diagnosis G3P2A0H1 gravid preterm + eklampsia Riwayat Penyakit Sekarang Pasien kejang pertama kali 8 jam yang lalu pada saat pasien di rumah, setelah sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Kejang pertama lamanya 1 menit, seluruh tubuh, kemudian pasien sadar setelah kejang. Setengah jam kemudian pasien mengalami kejang kedua, lalu pasien dibawa keluarga ke RSUD Muara Labuh. Sampai di IGD RSUD Muara Labuh didapatkan tekanan darah 200/ 110. Dan kembali pasien kejang untuk ketiga kalinya di IGD RSUD tersebut. Namun pasien tidak sadar setelah kejang tersebu. Lalu pasien dirujuk ke RSMJ dengan regimen MgSO4 (dimulai dengan dosis inisial, dan diikuti dosis maintenance), dan terpasang kateter dengan urin berwarna kemerahan. Nyeri kepala (+), Nyeri ulu hati (+) Pandangan kabur tidak ada Mual (-), muntah (-) Tanda tanda in partu tidak dapat diketahui Tidak haid sejak + 7,5 bulan yang lalu. Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, teratur, 1x sebulan, lamanya 4-6 hari, banyaknya 2-3x ganti duk per hari, nyeri haid ( - )

HPHT : lupa TP : sulit ditentukan (kira-kira bulan Januari 2013, diketahui dari suami) Gerak anak tidak diketahui. Riwayat hamil : mual ( + ), muntah ( - ), perdarahan ( - ). Prenatal Care : ke bidan 2 kali, usia kandungan 4 dan 6 bulan. Pasien tidak pernah tekanan darah tinggi selama kontrol hamil.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi dan alergi obat. Riwayat kejang sebelum hamil (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular, kejiwaan dan keturunan. Riwayat Perkawinan : 2x tahun 2009 dan 2012 Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 3/0/2 1. Tahun 2010, laki-laki, 2800 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup 2. Tahun 2011, perempuan, 2700 gr, cukup bulan, spontan, bidan, meninggal usia 5 bulan 3. Sekarang Riwayat kontrasepsi Riwayat imunisasi : (-) : (-)

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Protein urin Jumlah urin Refleks patella : Buruk : Soporous : 220/110 mmHg : 106 x / menit : 24 x / menit : 37 : ++ : 500 cc/ sewaktu : +/+ normal

Mata Leher Thorak Abdomen Genitalia Ekstermitas patologis (-/-)

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik +/+ : JVP 5-2 cm H2O, Tyroid tidak membesar : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Status obstetrikus : Status obstetrikus : Edema (+/+), refleks fisiologis (+/+) normal, refleks

Status Obstetrikus Abdomen Inspeksi o Tampak membuncit sesuai usia kehamilan o Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), sikatriks (-) Palpasi: FUT teraba 3 jari di atas pusat, ballotement (+) TFU : 23 cm TBA : (23-13)x155=1550 gr His : (-)

Perkusi Auskultasi

: Timpani : Bising usus (+) normal; BJA : 112-126 x/mnt : Vulva dan urethra tenang.

Genitalia : Inspeksi VT : 1 jari

Eff 10-20%, porsio tebal 2 cm, posterior, sedang Ketuban (+) Teraba kepala H

USG

CTG

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 gravid preterm 28-30 minggu + Eklampsia antepartum dalam regimen SM dosis maintenance dari luar Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala H I

Sikap Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Lanjut regimen SM dosis maintenace Cek darah lengkap (faal hepar, ginjal, hemostasis) EKG Lapor tim eklampsi ( mata, jantung, neurologi, interne) Konsul anestesiologi dan perinatology Lapor ICU Informed consent

Rencana : stabilisasi di ICU terminasi kehamilan

Hasil Laboratorium Hb : 14.1 gr/dl INR SGOT SGPT GDS Ureum : 1.3 : 733 u/l : 235 u/l : 115 mg% : 54 mg% Leukosit : 21,300 /mm3 Hematokrit : 39 % Trombosit : 50,000/mm3 MCV MCH MCHC APTT PT : 85 um3 : 30,9 pg : 36,4 g/dL : 45.7 : 15.6

Kreatinin : 0.9 mg % Kalium Klorida : 3,6 mEq/L : 104 mg/dl

Natrium : 134 mEq/L

Calcium : 8.7 mg/dL Albumin : 2,9 g/dL Protein Total : 6 g/dL

Globulin : 3,1 g/dL LDH : 8652 u/l

Bilirubin I : 10,61 mg/dl Bilirubin II : 3,63 mg/dl Total bilirubin : 14,24 mg/dl

Urinalisis Protein Glukosa Leukosit Eritrosit Slinder Kristal Epithelial Bilirubin : (++) : (-) : 12-15/LPB : >500 : sulit dinilai : sulit dinilai : (+) gepeng : (-)

Urobilinogen : (+)

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 gravid preterm 28-30 minggu + Eklampsia antepartum dalam regimen SM dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala H I

Hasil Konsultasi Bagian mata Saat ini tidak ditemukan fundus eklampsia ringan Terapi sesuai bagian obgyn

Bagian kardiologi Ass/ Hipertensi emergensi Advis / Drip Perdipin dimulai dengan 0,5 mikrogram, target MAP 118 dalam 1 jam Rawat bersama

Bagian neurologi Saat ini tidak ditemukan deficit fokal neurologis. G3P2A0H1 gravid preterm + eklampsia antepartum Terapi sesuai obgyn

Advis : Brain CT scan tanpa kontras

Bagian Interne Krisis hipertensi ec eklampsia Ikterus kholestasis ekstrahepatal dalam kehamilan, DD/ hepatitis virus akut dalam kehamilan DIC

Anjuran : Cek D dimer, PT, APTT per hari Cek trombosit post transfusi Cek HbsAg, anti HCV

Terapi : Metil dopa 3x500 mg Transfusi trombosit UDCA 3x1 Liver care 3x1

Saat ini untuk dilakukan tindakan operasi dalam narkose Risiko terjadi perdarahan berat Risiko gagal hati akut Risiko kardiovaskuler berat

Rawat ICU post op

Follow Up Pukul 03.30 Pasien sampai di ICU A/ penurunan kesadaran (+) PF/ KU Kes TD Nd Nfs T Sat Jumlah urin buruk soporos 162/92 104 24 37 98% 500 cc

kemerahan

Abdomen

: His

: (-), DJJ

: 130

Genitalia VT

: I : v/ u tenang, ppv (-)

: 1 jari

Portio tebal 1,5 cm, posterior, sedang Ketuban (+) Teraba kepala HI

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 gravid preterm 28-30 mg + eklampsia dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala H I

Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Lanjut regimen MgSO4 dosis maintenance Transfusi trombosit Tutofusin Ops Ceftriaxone inj 2 x 1 gr Deksametason 2 x 10 mg Perdipine drip mulai dengan 0,5 mikro sampai MAP 118 dalam 1 jam Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab Pematangan serviks dengan misoprostol 50 mcg Rencana : terminasi kehamilan setelah stabilisasi

Hasil Laboratorium di ICU Hb Ht Leukosit Tromb osit HbsAg Kalsium : 15 g/dl : 42 % : 22,200 /mm3 : 25,000 /mm3 :: 8,5 mg/dl

Total Protein : 6,2 g/dl Albumin Globulin SGOT SGPT : 2,8 g/dl : 3,4 : 659 : 215

Hct

: 44%/ 37 : 36C/ 37

Temp-corrected pH (T) pCO2 pO2 (T) Ca++ (7,4) HCO3HCO3std TCO2 BEecf BE THbc THB : 7,41

: 32 mmHg : 212 mmHg : 0,89 mmol/L : 20,4 mmol/L : 22,2 mmol/L : 21,4 mmol/L : -4,4 : -3,6 : 13,6 g/dl : 10,2 g/dl

Ureum/ Kreatinin : 67/0,6 D-Dimer pH pCO2 pO2 Na K Ca : 3,0 mg/dl : 7,4 : 33 mmHg : 217 mmHg : 133 mmol/L : 3,5 mmol/L : 0,89 mmol/L

Pukul 19.30 A/ penurunan kesadaran (+) PF/ KU Kes TD Nd Nfs T Sat Jumlah urin buruk Soporos 178/101 94 24 37 99% 120 cc

Abdomen

: His

: +/jarang/lemah

DJJ : 110-120 x/mnt Genitalia VT : I : v/ u tenang, ppv (-) : 1 jari

Portio tebal 1,5 cm, posterior, sedang, eff 30-40% Ketuban (+) Teraba kepala HI

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 gravid preterm 28-30 mg + eklampsia dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala H I S/ misoprostol 50 g R/ Terminasi kehamilan

Pukul 21.30 A/ penurunan kesadaran (+), keluar air-air (+) PF/ KU Kes TD Nd Nfs T Sat Jumlah urin buruk soporos 182/98 90 24 37 100% 100 cc

Abdomen

: His

: 1-2/20/ sedang

DJJ : 110-120 x/mnt Genitalia VT : I : v/ u tenang, ppv (-) : 2 jari

Portio tebal 1 cm, medial, lunak, eff 40-50% Ketuban (-), sisa jernih Teraba kepala HI

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 parturien preterm 28-30 mg kala I fase laten + eklampsia dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala H I Sikap : Drip akselerasi Transfusi trombosit 5 unit

R/ Terminasi kehamilan 23.30 TD Nadi Nafas 168/88 102 24 01.30 172/92 92 21 1x/20/s 70-80 02.30 164/94 100 22 1x/20/s 70-80 02.45: 6270 03.00: 5860 03.15: 40 Genitalia 2-3 Eff 60-70 2-3 Eff 70-80 2-3 Eff 80-90 2-3 Ket (-) Kepala II-III Terapi Lanjut drip Lanjut drip Lanjut drip Lanjut drip akselerasi akselerasi Transfus trombosit 13 Agustus 2013, Pukul 07.30 A/ penurunan kesadaran (+) PF/ KU buruk Kes TD Nd 98 Nfs 24 T 37,1 3-4 Ket (-) 4-5 Ket (-) 03.30 188/101 104 26 1x/20/s 05.30 162/92 88 23 1x/35/s 07.30 161/84 93 22 2x/50/K

Kontraksi +/J/L BJA 100-115

H Kepala H Kepala H II-III II-III

akselerasi akselerasi

soporos 168/92

Abdomen

: His

: 3-4x/ 45/K

DJJ : (-) Genitalia : I : v/ u tenang, ppv (-) Tampak kepala crowning membuka vulva

Diagnosis : Penurunan kesadaran pada G3P2A0H1 parturien preterm 28-30 mg kala II + eklampsia dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala H I Terapi : lanjut Rencana : partus pervaginam dengan ekspresi kristeler

Pukul 07.35 Lahir bayi laki-laki dengan BB PB A/S : 1200 gr : 40 cm : -/-

Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah, dengan berat 240 gram, ukuran 14 x 14 x 2 cm. Panjang tali pusat 40 cm, insersi parasentralis Perdarahan selama tindakan + 50 ml. Diagnosis P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum+ HELLP syndrome Ibu dalam perawatan-bayi meninggal S/ observasi ketat

Pukul 23.35 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), penurunan kesadaran (+) PF/ KU buruk Kes TD Nd 98 Nfs 24 T 37,1 Sat 300cc Urin 99%

somnolen 168/92

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome + penurunan kesadaran Ibu dalam perawatan anak meninggal Terapi : lanjut

Sub bagian gastroenterohepatologi Kolestasis ekstrahepatal ec ca caput pancreas Drip SNMC dalam D5% 18 jam UDCA 3x1 Liver care 3x1 Sistenol 3x500 mg Cek faal hepar

Sub bagian ginjal hipertensi Hipertensi stage III Terapi lanjut

Hasil Laboratorium Hb Ht Leukosit Tromb osit : 10,6 / 10,2 g/dl : 29 %/ 29% : 23.200/ 28.000 /mm3 : 32.000 / 32.000 /mm3

MCH MCV

: 30 pg : 86 g : 43, 5 : 4722 : 13,3

pCO2 pO2 Na K Ca Hct

: 30/31 mmHg : 162/163 mmHg : 137/134 mmol/L : 3,5/3,7 mmol/L : 0,89 mmol/L : 44%/ 37

MCHC: 35 g/ dl APTT LDH PT

Total Protein : 5,6 g/dl Albumin Globulin SGOT SGPT Bil total Bil I Bil II : 2,8 g/dl : 2,8 g/dl : 134 uL : 229 u/L : 17,01 mg/dl : 1,17 mg/dl : 15,3 mg/dl

Temp-corrected: 36C/ 37 pH (T) pCO2 pO2 (T) Ca++ (7,4) HCO3HCO3std TCO2 BEecf : 7,41 : 32 mmHg : 212 mmHg : 0,52/0,85 mmol/L : 20,4/27,8 mmol/L : 22,9/29,5 mmol/L : 21,3/25,4 mmol/L : -3,8/1,1

Ureum/ Kreatinin : 89/1,4 pH BE THbc THB : 7,44/ 7,49 : -2,7/1,5 : 13,3/11,5 g/dl : 10,2 g/dl

14 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), kesadaran mulai membaik PF/ KU buruk Kes TD Nd 88 Nfs 24 T 37,8 Sat Urin

somnolen 148/88

400cc/3 100% jam

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal

Genitalia Diagnosis :

: I : v/u tenang, ppv (-)

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome + penurunan kesadaran, nifas hari I Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Rencana : transfusi 2 PRC Sub bagian gastrohepatologi Terapi lanjut Cek faal hepar

Sub bagian ginjal hipertensi Peningkatan kadar ureum kreatinin Balance cairan Cek faal ginjal per hari, awasi perburukan

Bagian Mata Saat ini ditemukan fundus eklampsia ringan Post partus

Bagian Neurologi Ensefalopati ec metabolik

Hasil Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit APTT LDH PT : 10,2 g/dl : 29% : 28.000 /mm3 : 32.000 /mm3 : 45, 1 : 1741 : 12 pO2 Na K Ca Hct : 163 mmHg : 138 mmol/L : 3,6 mmol/L : 0,61 mmol/L : < 15 : 37,5

Temp-corrected pH (T) pCO2 pO2 (T) Ca++ (7,4) HCO3

-

: 7,55 : 32 mmHg : 166 mmHg : 0,61 mmol/L : 27,8 mmol/L : 29,5 mmol/L : 28,8 mmol/L : 5,6 : 5,8 : 13,3/11,5 g/dl : 10,2 g/dl :2,4

Total Protein : 4,7 g/dl Albumin Globulin SGOT SGPT Bil total Bil I Bil II : 2,6 g/dl : 2,1 g/dl : 134 uL : 229 u/L : 4,5 mg/dl : 0,9 mg/dl : 3,58 mg/dl

HCO3std TCO2 BEecf BE THbc THB D-Dimer

Ureum/ Kreatinin : 101/2 pH pCO2 : 7,56 : 31 mmHg

15 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-) PF/ KU buruk Kes TD Nd 65 Nfs 24 T 37,8 Sat Urin

somnolen 171/95

300cc/3 99% jam

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome + penurunan kesadaran, nifas hari ke II Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Bagian Kardiologi (07.00) A/ penurunan kesadaran (-) TD : 171/95 Nd: 65x/mnt

Th/ Metil dopa 3x750 Adalat oros 1x30 mg

16 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-) PF/ KU sdg Kes CMC TD 176/94 Nd 83 Nfs 22 T 36,2 Sat Urin

300cc/3 99% jam

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 4 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome, nifas hari ke III Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Hasil laboratorium 15/8/2013 Hb Leukosit Trombosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin : 10,9 g/dl : 25.300/mm3 : 57.000/mm3 : 118 u/L : 158 u/L : 82 mg/dl : 1,3 mg/dl

Bagian Neurologi Ass/ Eklampsia antepartum HELLP syndrome DIC dalam perbaikan

Bagian Ginjal Hipertensi S/ sadar (+), sesak nafas (-), kejang (-) O/ KU sdg Lab A/ Th/ Kes CMC TD 176/89 Nd 107 Nfs 22 T 36,6

: ureum/ kreatinin : 82/1,3 : perbaikan faal ginjal : lanjut

Bagian Kardiologi S/ penurunan kesadaran (-) O/ KU sdg Kes CMC TD 176/94 Nd 81

Th/ Metil dopa 3x750 mg Adalat oros 1x30 mg Ramixal 2x5 mg

Pukul 13.00 Bagian kardiologi Keluhan : sakit kepala TD Advis : 226/122 : Drip perdipin mulai 0,5 mikrogram/mnt Adalat oros (tunda) 17 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-) PF/ KU sdg Kes CMC TD 176/94 Nd 83 Nfs 22 T 36,2 Sat Urin

300cc/3 99% jam

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 4 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome, nifas hari ke III Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg

Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Bagian Neurologi Ass/ Eklampsia antepartum HELLP syndrome DIC dalam perbaikan Sub Bagian Ginjal Hipertensi S/ sadar (+), sesak nafas (-), kejang (-) KU sdg Lab A/ Th/ Kes CMC TD 176/89 Nd 107 Nfs 22 T 36,6

: ureum/ kreatinin : 82/1,3 : perbaikan faal ginjal : lanjut

Sub Bagian Gastroenterohepatologi Lab tgl 15/8 SGOT : 118 u/L SGPT : 158 u/L Kesan : faal hepar perbaikan Advis : lanjut drip SNMC s/d hari ke VII Cek ulang SGOT, SGPT Th/ lain lanjut Bagian Kardiologi S/ penurunan kesadaran (-) O/ KU sdg Kes CMC TD 176/94 Nd 81

Th/ Metil dopa 3x750 mg Adalat oros 1x30 mg Ramixal 2x5 mg

Pukul 13.00 Bagian kardiologi Keluhan : sakit kepala TD Advis : 226/122 : Drip perdipin mulai 0,5 mikrogram/mnt Adalat oros (tunda) Bagian Mata Saat ini ditemukan tanda fundus eklampsia ringan

18 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), BAK (+) via kateter, BAB(+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) PF/ KU sdg Kes CMC TD 139/93 Nd 111 Nfs 20 T 36,2 Sat 100cc/ jam Abdomen I Pa Pk A : Urin 99%

: tidak tampak membuncit : FUT 4 jari dibawah pusat, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum dalam regimen MgSO4 dosis maintenance dari luar + HELLP syndrome, nifas hari ke IV

Ibu dalam perawatan anak meninggal

Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Hasil Lab 17/8/2013 SGOT : 87 u/L SGPT : 207 u/L Ureum: 79 mg/dl Kreatinin : 0,9 mg/dl 19 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), BAK (+) via kateter, BAB(+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) PF/ KU sdg Kes CMC TD 179/87 Nd 96 Nfs 20 T 36,2 Sat 100cc/ jam Urin 99%

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 2 jari atas SOP, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum + HELLP syndrome, nifas hari ke V Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan Tutofusin Ops Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC Liver care 3 x 1 tab UDCA 3 x 1 tab

Acc pindah RR Sub Bagian Ginjal Hipertensi S/ sakit kepala (-), mual dan muntah (-), kejang (-) KU sdg Kes CMC TD 150/87 Nd 96 Nfs 20

Lab : ureum/kreatinin : 42/0,7 A/ AKI teratasi Eklampsia antepartum Th/ lanjut 20 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), BAK (+) via kateter, BAB(+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) PF/ KU sdg Kes CMC TD Nd Nfs 24 T 37

160/100 100

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 2 jari atas SOP, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum + HELLP syndrome , nifas hari ke VI Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan IVFD RL 20 tts/mnt Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg

Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC

Hasil laboratorium

Hb

: 11,6 gr/dl

Ureum

: 42 mg%

Leukosit : 32,700 /mm3 Hematokrit : 35 % Trombosit : 303,000/mm3 MCV MCH MCHC APTT PT INR SGOT SGPT GDS : 89 fL : 29,5 pg : 33,0 g/dL : 32,3 : 10, 7 : 0,9 : 64 u/l : 152 u/l : 117 mg%

Kreatinin : 0.7 mg % Kalium Klorida : 4,4 mEq/L : 104 mg/dl

Natrium : 135 mEq/L Calcium : 9,3 mg/dL Albumin : 3,1 g/dL Protein Total : 5,3 g/dL

Globulin : 2,1 g/dL LDH : 760 u/l

Bilirubin I : 0,79 mg/dl Bilirubin II : 0,99 mg/dl Total bilirubin : 1,78 mg/dl

Sub bagian Gastroenterohepatologi SGOT : 64 u/L SGPT : 152 u/L Kesan : faal hepar perbaikan Advis : lanjutkan drip SNMC selama 3 hari Cek ulang SGOT, SGPT Th/ curcuma 3x1 Aff liver care dan UDCA

21 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), BAK (+) via kateter, BAB(+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) PF/ KU sdg Kes CMC : TD 140/80 Nd 86 Nfs 24 T 37

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 1 jari atas SOP, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum + HELLP syndrome, nifas hari ke VII Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Kontrol KU, VS, his, BJA, jumlah urin, reflex patella, balance cairan IVFD RL 20 tts/mnt Omeprazole 1x1 Meropenem 2 x 1 gr iv Ranitidin 3x1 iv Systenol 2x500 mg Transamin 3x1 iv Deksametason 2 x 5 mg Dopamet 3x500 mg Drip SNMC

Hasil laboratorium Hb : 10,3 gr/dl Leukosit : 18,300 /mm3 Hematokrit : 30 %

Trombosit : 295,000/mm3 SGOT SGPT GDS Ureum : 39 u/l : 105 u/l : 117 mg% : 45 mg%

Kreatinin : 0.6 mg %

22 Agustus 2013 A/ demam (-), perdarahan pervaginam (-), BAK (+) via kateter, BAB(+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-) PF/ KU sdg Kes CMC : TD 140/90 Nd 88 Nfs 20 T 37

Abdomen I Pa Pk A

: tidak tampak membuncit : FUT 1 jari atas SOP, kontraksi baik : tympani : BU + normal : I : v/u tenang, ppv (-)

Genitalia Diagnosis :

P3A0H1 post partus prematurus spontan dengan ekspresi kristeler + eklampsia antepartum + HELLP syndrome, nifas hari ke VIII Ibu dalam perawatan anak meninggal Sikap : Omeprazole 1x1 Curcuma 2x1 Dopamet 3x500mg Adalat oros 1x30 mg Levofloxacin 2x1 Antalgin 3x500mg

Rencana : pulang

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus dengan diagnosa G3P2A0H1 gravid preterm 2830 mg + eklampsia antepartum dalam regimen SM dosis maintenance dari luar + penurunan kesadaran. Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala HI. Dari alloanamnesis didapatkan kejang tiba-tiba yang disertai keluhan nyeri kepala sebelum kejang. Dari pemeriksaan fisik ditemukan hipertensi emergensi dan penurunan kesadaran. Hipertensi emergensi adalah kondisi kerusakan target organ akut dan cepat (diseksi aorta, gagal jantung, gejala penyakit jantung coroner, penyakit ginjal yang progresif, stroke, dan gangguan serebral akibat hipertensi. Biasanya kerusakan target organ terjadi pada sistolik >220 mmHg atau sistolik > 120 mmHg. Pada kondisi ini diperlukan penurunan tekanan darah segera dengan monitoring ketat, dan sering diterapi dengan antihipertensi intravena. Tujuan pengobatan adalah penurunan tekanan darah secara gradual, menurunkan mean arterial pressure kira-kira 25% dalam 2 jam dan menjadi 160/100 dalam 6 jam. Fuster V et al, 2008 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan leukositosis,

trombositopenia, peningkatan PT dan APTT (gangguan koagulasi), peningkatan kadar LDH, D-Dimer, serta enzim hepar, dan peningkatan kadar ureum. Serta dari urinalisis ditemukan proteinuria dan gross hematuria. Hal tersebut diatas mendukung tegaknya diagnosis HELLP syndrome dan DIC pada pasien ini. HELLP syndrome adalah sindrom yang terdiri dari hemolysis, elevated liver enzyme, dan low platelet, merupakan sindrom yang mengancam nyawa. Patofisiologi utama yang menstimulus DIC pada sindrom ini muncul sebagai microangiopathic hemolytic anemia (MHA) yang diikuti dengan kerusakan endotelial pembuluh darah dan adhesi serta aktivasi platelet yang memfasilitasi pembentukan fibrin Dekker G, 2011, Sibai BM, 2012. Pada pasien ini terdapat gangguan multiple organ, berupa penurunan kesadaran akibat hipoksia otak karena kejang berulang, gangguan fungsi hepar dan ginjal. Preeklampsia merupakan sindrom posterior reversibel ensefalopati

(PRES). Gejala klinis, patologi, serta gambaran neuroimaging menunjukkan fluktuasi yang rapid dan dinamis dari aliran darah dan cairannya. Regio yang paling sering terkena adalah korteks pada sulkus parietooksipital yang merupakan batas arteri serebri anterior, media, dan posterior. Keterlibatan korteks serebri terlihat pada PRES dan lesi yang meluas ke batang otak, serebellum, ganglia basalis, dan regio otak bagian anterior pada lobus frontal. Beberapa pasien dengan PRES hanya mengalami kejang tanpa menunjukkan gejala prodromal hipertensif ensefalopati. Hubbel CA, Roberts JM, 2009 Preeklampsia berat dan eklampsia berhubungan dengan perubahan makroskopik dan mikroskopik pada hepar. Analisis serum nekrosis hepatoseluler menunjukksn peningkatan kadar SGOT. DIC merupakan salah satu bentuk fundamental preeklampsia. Chesley menyimpulkan bahwa trombositopenia juga merupakan salah satu gejala klinis preeklampsia, tetapi tidak disebabkan oleh koagulopati konsumtif. Hubungan trombositopenia dan keterlibatan hepar ditandai dengan peningkatan kadar serum transaminase yang merupakan marker beratnya preeklampsia. Pada wanita dengan preeklampsia terjadi peningkatan rata-rata volume platelet. Ini menunjukkan meningkatnya konsumsi platelet atau destruksi sehingga menyebabkan peningkatan proporsi platelet muda. Faktor lain berupa perubahan kompleks pola produksi platelet yang dilepaskan megakariosit. Vaziri dan kawan-kawan menemukan perubahan aktivitas koagulasi plasma pada seluruh faktor dalam jalur intrinsik pada preeklampsia. Mekanismenya masih belum diketahui dengan jelas, tetapi cedera endotel dan paparan jaringan subendotel juga terlibat dalam aktivasi faktor XII.
Hubbel CA, Roberts JM, 2009

Terapi definitif pada pasien ini dengan eklampsia dan HELLP syndrome, disertai disfungsi multipel organ adalah terminasi kehamilan. Pada kasus ini dipilih metode persalinan dengan pematangan serviks dan direncanakan persalinan pervaginam. Pilihan metode persalinan ini sudah tepat, mengingat kondisi pasien dengan penurunan kesadararan, trombositopenia, DIC, serta gangguan fungsi hepar dan ginjal. Dari pemeriksaan dalam ditemukan bishop skor 3, meskipun kondisi serviks ini unfavourable, dengan mempertimbangkan

keadaan umum pasien dengan penurunan kesadaran serta kondisi hemostasis, trombositopenia (trombosit < 50.000/mm3), faal hepar dan ginjal yang terganggu maka pilihan persalinan pervaginam lebih aman bagi pasien ini. Setelah terminasi kehamilan kondisi pasien membaik dengan perbaikan keadaan umum, kesadaran mulai membaik dan tekanan darah cenderung stabil. Dari hasil laboratorium terlihat perbaikan yang mengarah kepada resolusi HELLP syndrome. Pasien dipulangkan pada hari ke 8 nifas dengan kondisi umum stabil dan perbaikan hasil laboratorium.