Bismillahirrohmanirrohim

Glomerulopati Sindrom Nefrotik, Sindrom Nefritik, Glomerulonefritis

FAKILTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA/ RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA MARET 2011

Glomerulopati

Overview Glomerulopati
Anatomi dan Fisiologi Terminologi Jejas pada Glomerulus Patologi Jejas Glomerulus Berbagai Kausa Jejas Glomerulus

NEPHRON

Ada 1,6 juta glomerulus pada sepasang ginjal orang dewasa sehat. Sejumlah 120 160 L ultrafiltrasi dihasilkan tiap hari per orang.
Glomerular filtration rate (GFR) dipengaruhi oleh -Aliran darah glomerulus -Tekanan ultrafiltrasi -Luas area dan komposisi barier filtrasi

ALIRAN DARAH KAPILER

BARRIER FILTRASI -ENDOTEL KAPILER -MEMBRANA BASALIS -EPITEL GLOMERULAR/PODOSIT

ALIRAN ULTRAFILTRASI

Ultrafiltasi

Plasma protein dan semua sel darah tidak mengalami ultrafiltrasi, karena karakteristik muatan elektrik & fisiokimia khas glomerulus yg sehat Proteinuria tanda utama glomerulopati

Terminologi

Glomerulopati
proses jejas (injury) pada glomerulus

Glomerulonefritis
proses jejas glomerulus, lebih khusus dgn bukti peradangan yg jelas deposisi antibodi, infiltrasi lekosit, atau aktivasi komplemen

Sindrom nefrotik
sindrom klinis, ditandai dengan proteinuria, hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia, lipiduria

Sindrom nefritik
sindrom klinis, ditandai dengan hipertensi, edema, hematuria

Terminologi : Glomerulonefritis

Akut vs kronik

Proses jejas dlm hari / minggu Proses dlm beberapa bulan / tahun. Di antara akut dan kronik subakut (atau rapidly progressive) Proses jejas utama pada ginjal Jejas di ginjal sebagai bagian kelainan sistemik Mengenai kurang dari 50% glomerulus Lebih dari 50% glomerulus Jejas pada sebagian bangun glomerulus Jejas pada seluruh bangun glomerulus

Primer vs sekunder Fokal vs difus

Segmental vs global

Jejas pada Glomerulopati : 3 Barier Filtrasi dan Sel Mesangial

Sel mesangial

Endotel kapiler

Membrana basalis

Epitel glomerulus / podosit

Jejas pada Glomerulopati

Jejas pd glomerulopati berupa gangguan atau kerusakan satu/lebih komponen utama proses filtrasi, berturut dari dalam ke luar :
Endotel kapiler Membran basalis Epitel glomerulus/podosit Sel mesangial (di luar glomerulus) : kontraktilitas komponen ini berperan dalam pengaturan luas permukaan filtrasi

Temuan Histopatologis Jejas Glomerulus

Membranosa : deposit imun yang mengekspansi membran basalis Sklerosis : peningkatan material ekstrasel nonfibrin di membrana basalis dan matriks sel mesangial Proliferatif : proliferasi sel-sel glomerulus, baik karena infiltrasi lekosit atau hiperselularitas primer ke dalam kapiler atau keluar ke ruang Bowman Fibrosis : peningkatan material fibrin (kolagen tipe I dan III) ekstraseluler

Berbagai Kausa Jejas Glomerulus

Imunologik : Sitokin, aktivasi komplemen Metabolik : Hiperglikemia kronik Hemodinamik : Hipertensi sistemik Toksik : Obat (misal NSAID) Deposisi : Amiloidosis Infeksi : HIV, infeksi GAS beta hemolitikus Inherited : defek gen rantai alfa5 kolagen tipe IV Alport syndrome (lihat di Harrison, 16th Ed, 2005, Ch. 264. Glomerular Disease)

Glomerulopathy Clinical Spectrum

TEMUAN KLINIS DAN KEMUNGKINAN KAUSA / PENYAKIT YG MENDASARI

Primer/ginjal : minimal-change lession, focal segmental glomerulosclerosis, membranous nephropaty Sindrom nefrotik Sindrom nefritik Sekunder / sistemik : amiloidosis, DM, HIV Acute/post-infectious glomerulonephritis IgA nephropathy Rapidly progressive glomeruronephriis IgA nephropathy, thin basement-membrane (TBM) disease SLE, glomerulopati membranoproliferatif Hepatitis virus C

Glomerulopati

Asymptomatic renal disease*

Campuran nefrotik & nefritik

* Asymptomatic urinary abnormalities : proteinuria, hematuria, pyuria, steril cast, tanpa temuan klinis yg dirasakan pasien

Sindrom Nefrotik

Overview Sindrom Nefrotik

Definisi Patofisiologi Problematika Diagnosis Histopatologi Resume Terapi Komplikasi

Definisi

Sindrom klinis, dengan karakteristik

Proteinuria > 3,5 g / 1,73 m2 / hari Hipoalbuminemia < 3 g/dl Edema perifer

Patofisiologi utama gambaran klinis ini berawal dari gangguan barrier filtrasi glomerulus terhadap protein urin memperlihatkan proteinuria yang memenuhi nephrotic range (> 3 g/hari), sedikit sel darah merah, lekosit, atau silinder seluler. Tampilan klinis lain : hiperlipidemia, lipiduria, dan prothrombotic stage

Patofisiologi
Peningkatan katabolisme renal Urinary protein loss Retensi primer garam & air oleh ginjal

?
Hipoalbuminemia Edema

Tekanan onkotik Intravaskuler

Sintesis hepar , inadekuat Kebocoran cairan ekstraseluler Supresi natriuretic peptide

Aktivasi sistem RAA, simpatik, vasopressin/ADH

Retensi garam & air ? Banyak pasien dgn supresi RAA dan ekspansi volume tetap edema.

Patofisiologi
Urinary protein loss

Hipoalbuminemia Tekanan onkotik Sintesis lipoprotein hepar

Gangguan homeostasis lipid ec protein yg mengaturnya terbuang via urin

Hiperlipidemia Akselerasi atherosklerosis Progresi penyakit ginjal

Patofisiologi : Procoagulant

State

hilang Perubahan aktivitas protein C dan S Hiperfibrinogen ec peningkatan sintesis hepar Gangguan fibrinolisis Peningkatan agregasi platelet

Urinary protein loss : antitrombin III

Problematika Diagnostik

Mudah mengenali sindrom nefrotik

Klinis edema Albumin serum Kolesterol Urin rutin Urin Esbach

Sulit menentukan pola histopatologi diperlukan untuk pendekatan terapi

Pelaksanaan biopsi ginjal Media transport sampel (media beku) Pusat analisis terbatas Pola histopatologi yg mungkin berubah setelah terapi steroid

Resume Terapi

Terapi terhadap kelainan primer

Terapi suportif lain

MC umumnya memberikan respon baik dengan terapi kortikosteroid, kelainan lain bervariasi MPGN tidak terbukti efektif dgn terapi steroid Inhibitor ACE diharapkan memperbaiki pertahanan selektivitas barrier filtrasi thd ukuran protein Kombinasi dgn angiotensin receptor blocker (ARB) diharapkan lebih proteinuria kontroversi ? Antilipid : menurunkan risiko akselerasi aterosklerosis Diet : rendah protein (0,6 gr/kgBB/hari) ditambah protein loss / hari

MC : minimal change lesion, MPGN : membrano-proliferative GN

Histopatologi
Minimal-change lession (MC) Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) Membranous nephropaty (MN) Membranoproliferatif Glomerulonephropathy (MPGN)

Glomerulonefritis ~ Sindrom Nefritik

Overview Glomerulonefritis
Definisi : Sindrom Nefritik & Glomerulonefritis Patofisiologi Histopatologi Resume Terapi

Definisi : Sindrom Nefritik & Glomerulonefritis

Sindrom klinis dengan karakteristik

Edema Hipertensi Hematuria

Patofisiologi utama berupa proses inflamasi glomerulus, yang mengakibatkan disfungsi ginjal, baik bersifat sementara atau menetap Pada kelainan difus > 50% nefron terkena dalam waktu singkat mengakibatkan kerusakan permanen glomerulus rapidly progressive GN berkembang menjadi gagal ginjal kronik Inflamasi jangka panjang glomerulonefritis kronik dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronik/terminal

Patofisiologi
Edema timbul lebih perlahan, terutama pada daerah dgn tahanan jaringan rendah periorbital dan skrotum Hipertensi terjadi terutama karena overload volume, selain karena pelepasan vasoaktif angiotensin Hematuria proses inflamasi pd glomerulus, terdapat sel darah merah dismorfik dan silinder sel darah merah

Histopatologi
Acute/post-infectious glomerulonephritis IgA nephropathy Rapidly progressive glomeruronephritis

Resume Terapi

Terapi spesifik
Antibiotika pada post-infectious GN Steroid, pd IgA nefropati dgn proteinuria masif Steroid, pd rapidly progressive glomeruronephritis

Terapi suportif
Kontrol tekanan darah agresif Restriksi garam dan cairan Terapi diuretik Dialisis, bila ada indikasi

Alhamdulillahi robbil alamien