Bismillahirrohmanirrohim

INFEKSI SALURAN KEMIH

RETNO SURYANINGSIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA/ RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA MARET 2011

Definisi & Teminologi

ISK/UTI : infeksi mikroorganisme pd saluran kemih ISK atas vs bawah :

Lokasi di atas VU ISK atas, di bawah VU ISK bawah. Penetrasi infeksi : ISK atas jaringan, ISK bawah mukosa Complicated : terkait obstruksi, tindakan urologi, DM, imunosupresan Pyelonefritis infeksi jaringan interstisiel ginjal Abses ginjal Prostatitis inflamasi prostat Sistitis inflamasi vesica urinaria Uretritis inflamasi uretra

Simple/uncomplicated UTI vs complicated UTI :

Terminologi berdasar lokasi

Patofisiologi
Port dentre : uretra VU ISK atas Sebagian besar kasus Ascending infection Faktor risiko : wanita, hamil, kontrasepsi, aktivitas seksual, obstruksi, reflux vesikoureter, neurogenic bladder Penyebaran hematogen Kasus jarang Faktor risiko : pasien sangat lemah, bakteremia ec stafilokokus, fungemia ec kandida

M.O

Descending infection

Patofisiologi
Wanita

anatomis : uretra pendek. Kontrasepsi : tu. pemakaian spermisida pd wanita merubah flora normal menjadi patologis Aktivitas seksual : honeymoon cystitis, homoseksual.

Spektrum Gejala Klinik Infeksi Saluran Kencing

Gambaran klinis : ISK sangat bervariasi dari tanpa gejala/keluhan sama sekali sampai kelainan sistemik yg berat. Bentuk presentasi penderita ISK dapat berupa :
1.

ISK Simptomatik. Yg dapat bermanifestasi sbg : - sindroma disuria-frekuensi - pielonefritis akut - prostatitis akut. ISK Asimptomatik

2.

Untuk menegakkan diagnosis ISK memerlukan pemeriksaan kultur urin yg didpt dari :
a. b. c.

Urin porsi tengah (mid stream urin) Urin aspirasi suprapubik Urin kateter kandung kemih (sebaiknya dihindari bila hanya dng tujuan diagnostik)

Dalam interpretasi kultur urin porsi tengah hendaknya diperhatikan beberapa hal sbb : 95% ISK disebabkan monomikrobial 95% ISK disebabkan gram negatif/ enterococci Staphylococcus epidermidis, diptheroids & lactobacilli jarang menimbulkan ISK.

 Jumlah

organisme pada ISK : 70% ISK jml kuman > 100.000 kuman/ml urin. 30% ISK jml kuman lebih rendah, mis; wanita dng disuria akut, pend. pria, wanita dng kencing berulang-ulang infeksi karena stapphylococcus dll. Disamping pemeriksaan kultur sebaiknya juga dilakukan urinalisa : - Adanya epitel skuamos pada urinalisa menunjukkan kemungkinan kontaminasi - Piuria menunjukkan adanya peradangan meskipun paling sering karena infeksi.

Diagnosis
Kultur

urin untuk identifikasi bakteri dgn hitung kuantitatif serta uji sensitivitas AB harus dikerjakan untuk semua kasus, kecuali uncomplicated cystitis pd wanita Kriteria ISK :
Simtom

ISK plus hitung bakteri urin >= 105 /ml urin Tanpa simtom plus 2 kali berturut2 hitung bakteri urin >= 105 /ml urin, dgn spesies bakteri yg sama
Beberapa
Hitung

pertimbangan :

bakteri < 105 /ml urin, >= 102 /ml urin dari kateterisasi steril ISK Berapapun jumlah bakteri dari pungsi suprapubik ISK

Diagnosis
Sugestif

/ suspek ISK :

Adanya

bakteri dari sediaan pewarnaan gram urin yang tidak disentrifus Pyuria (+) : lekosit >= 5/lpb pd sedimen urin Dipstick leukosit esterase (+)

Klasifikasi ISK
Dipandang dari segi penatalaksanaan ISK sering dibedakan atas : 1. ISK uncomplicated (simple) : ISK sederhana yg terjadi pd penderita dng saluran kencing baik anatomik maupun fungsional normal. terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superfisial kandung kemih. Penyebab kuman tersering (90%) adalah E. coli.
1.

ISK complicated sering menimbulkan banyak masalah karena sering kuman penyebab sulit diberantas, sering resisten terhadap beberapa antibiotik, sering terjadi bakteriemia, sepsis dan shock. Penyebab kuman pada ISK complicated : Pseudomonas, proteus, klebsiela dll.

ISK Complicated terjadi bila terdapat keadaan sbb :

1.

2. 3. 4.

Kelainan abnormal saluran kencing, misal : batu, refluks vasikouretral, obstruksi, paraplegia, atoni kandung kemih, kateter menetap, prostatitis menahun. Kelainan faal ginjal; baik GGA maupun GGK. Gangguan daya tahan tubuh; pada penderita DM, neutropenia, penderita dng terapi imunosupresi. Infeksi disebabkan karena organisme virulen seperti proteus sp yg memproduksi urease, Infeksi metastatik staphylococcus.

Terapi ISK Uncomplicated ( Simple ) Bentuk ISK yg paling sering dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari dan manifestasi kliniknya pada umumnya berupa sindroma disuria-frekuensi. Penderita mengeluh sering kencing sedikit, sakit waktu BAK, rasa tidak enak didaerah suprapubik. Sering disertai panas yg tidak begitu tinggi.

Kita kenal ada 4 macam penyebab sindroma ini yg memerlukan penatalaksanaannya berbeda yaitu :
1.

Bakteriuria bermakna ( 100.000 kuman/ml urin kultur urin porsi tengah) terdiri atas : 70% Infeksi terbatas pd mukosa superfisial kandung kemih, sangat responsif thd dosis tunggal. 30% disamping infeksi dikandung kemih juga dijumpai infeksi asimptomatik di ginjal.

2.

True But Less Than Significant (10-15%) dimana infeksi terbatas pada mukosa superfisial kandung kemih. Responsif thd antibiotik dosis tunggal

3.

4.

Infeksi karena chlamydia trachomatis. (10-15%) ini paling tepat diberikan antichlamydia : doxycycline atau sulfonamide. Tanpa piuri pd urinalisa dan sering disebut sebagai sindroma urethral akut. Disini tidak memerlukan antibiotika hanya dibutuhkan analgetika saluran dan perubahan dlm higiene pribadi.

Terapi ISK Complicated

Manifestasinya dapat tanpa gejala maupun menunjukkan gejala-gejala ISK atas maupun ISK bawah.
1.

ISK complicated Asimptomatik. tdk memerlukan pemberian antibiotika karena ditakutkan kemungkinan terjadinya resistensi kuman yg akan menyulitkan bila timbul simptomatik. Asimptomatik dpt berubah menjadi simptomatik bila ada obstruksi aliran urin, erosi uroepitel ataupun adanya manipulasi mekanik (seperti kateterisasi, tindakan instrumentasi dll).

2. ISK Complicated Simptomatik Manifestasi klinik menunjukkan adanya infeksi jaringan di ginjal dan sering disebut sebagai Pielonefritis Akut. Dijumpai adanya gejala sistemik akut seperti panas, menggigil, nyeri pinggang/ perut bagian bawah atau nyeri daerah perineum, keluhan sistitis dsb. Pengelolaan : a. Tindakan umum : pemberian cairan cukup, elektrolit & nutrisi. b. Mengatasi komplikasi : bila ada seperti shock, urosepsis, GGA atau DIC. c. Perlu dipikirkan kemungkinan perlunya tindakan pembedahan darurat, terutama bila ada pus tertimbun karena obstruksi saluran kencing.

d.

Antibiotika diberikan parenteral selama masih panas dan diteruskan sampai 24 jam bebas panas untuk diganti dengan oral. Sambil menunggu hasil kultur, diberikan antibiotika berspektrum luas seperti : Kombinasi ampicilin dan phalosporin generasi I Aminoglycoside dng Betalactam. Ticarcillin dng clavulanic acid.

Antibiotika oral selama :

5-14 hari, dng kemungkinan 50% relaps. 4-6 minggu, dng efek samping lebih tinggi, namun dng angka keberhasilan mencapai 90%.

Penatalaksanaan ISK dimasa mendatang

Dari uraian diatas nampak pd kita bahwa ISK mempunyai variasi patologi berbeda & masingmasing memerlukan penanganan berlainan, terutama dlm lamanya pemberian antibiotika. Lama pemberian antibiotika rupa-rupanya sangat dipengaruhi oleh : 1. Virulensi jenis kuman yg menyebabkan ISK. 2. Infeksi mengenai jaringan superfisial atau jaringan yg lebih dalam. 3. Infeksi saluran atas (ginjal) atau bawah (kandung kencing 4. Normal tidaknya saluran kencing baik anatomik maupun fungsional.

Overview Obstruksi Saluran Kemih

Definisi Patofisiologi Manifestasi Diagnosis Pendekatan

klinis terapi

Definisi
Obstruksi

saluran kemih : terhambatnya aliran urin karena berbagai sebab :

Hambatan

intrinsik Hambatan ekstrinsik Defek fungsional : bukan oklusi mekanik menetap

Hidronefrosis

: dilatasi sistem pyelocalyceal ginjal akibat obstruksi Hidroureter : dilatasi ureter akibat obstruksi Retensi urin : obstruksi di bawah vesika urinaria terkumpulnya urin di vesika nyeri, vesika urinaria teraba

Patofisiologi
Obstruksi Ggn fngsi ginjal temporer Akut Gangguan fungsi sekresi ginjal & urin Kronik Fungsi pulih sempurna bila obstruksi diatasi Ggn permanen fungsi ginjal ec atropi renal Gagal ginjal kronik, meski obstruksi diatasi

Stasis aliran

tekanan saluran

HIRONEFROSIS DAN HIDROURETER

Reversibel

Ireversibel

Etiologi

Hambatan di ureter Batu Inflamasi Tumor Uterus gravidarum Hambatan di outlet VU BPH Neuropati DM Obat antikolinergik Batu Hambatan di uretra Trauma Phimosis Striktur Batu

Manifestasi Klinis
Nyeri,

akut Nyeri terjadi krn distensi saluran kemih yg terjadi mendadak Kolik ginjal/ureter : nyeri hebat, kontinyu, dengan sedikit fluktuasi intensitas, penjalaran ke abdomen bawah dan genital akibat spasme otot ec sumbatan batu ureter Azotemia terjadi bila keseluruhan fungsi ekskresi ginjal terganggu

terjadi terutama pd gangguan obstruksi

Pendekatan Terapi
Mengatasi

obstruksi sesegera mungkin merupakan tujuan terapi Kombinasi obstruksi dan infeksi destruktif terhadap fungsi ginjal Konsultasi dengan bagian urologi sangat diperlukan

IVP NORMAL

Hidronefrosis dekstra pada IVP

Hidronefrosis pada USG

* sudah dikenal sejak 5000th SM * sering dijumpai dalam praktek * gejala klinik bervariasi * memerlukan tindakan yang tepat supaya gagal ginjal tidak terjadi

Macam Batu dan Etiologi

Etiologi ada tiga group :

1. Metabolik 2. Infeksi 3. Defektubular Heriditer

Macam batu 1. Batu Kalsium : Oksalat Fosfat 2. Batu infeksi 3. Batu asam urat 4. Batu Cystine Xanthine

Penyebab Hiperkalsiuria Hiperoksaluria pH urine tinggi Volume urine rendah ISK dng bakteri Pembentuk urease Hiperurikosuria pH urine rendah Volume urine rendah Cystinuria Xanthineuria

% 75%

20% 5%

Batu Kalsium : Terbentuk oleh karena

a. Hiperkalsiuri b. Hiperurikosuri ( 20% ) dari batu kalsium c. Hiperoksaluri d. Batu kalsium fosfat terjadi karena hiperkalsiuri (pH urine alkalis) e. Volume urin yang kurang

Batu Infeksi :
Batu stagorn (batu Strufit / Batu infeksi / triple fosfat) batu campuran bersifat radioopaque

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

- Bakteri pemecah urea : - Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Yersinea, Haemophilus - pH urine yang bersifat basa - Stasis Urine - kateter - neurogenic bladder

Batu asam urat :

a. Hiperurikosuri (25% penderita gout) b. Volume urin yang kurang (< 500 cc/24 jam) c. pH urin (< 5.5 ) d. Gout e. Hiperuricemi

Gambaran klinik :
a. Nyeri : nyeri pinggang, kolik ureter, disuria b. Hematuri c. Infeksi saluran kencing yang berulang d. Tiba-tiba saluran kencing terhenti e. Riwayat mengeluarkan batu f. Anuri total g. gagal Ginjal Akut dan Gagal Ginjal Kronik

Diagnosa dan Evaluasi Batu Ginjal

a. gambaran klinik tersebut diatas b. pemeriksaan urin menunjukkan hematuri, piuri, kristaluri c. Photo polos abdomen (batu opque & nonopaque), USG, IVP, Ct Scan d. Laboratorium : Kultur urine, asam urat, ureum kreatinin, darah rutin, elektrolit

Terapi
Mengambil / menghilangkan batu yg sudah terbentuk Mencegah terjadinya requrency Terapi dan pencegahan : - minum banyak 2.5 - 3.5 liter - untuk batu kalsium : - diuretikatiazid - diit rendah kalsium - diit rendah purin - diit rendah oksalat - diit rendah lemak dan kolestiramin - untuk batu infeksi - antibiotika - kelainan dasar - batu urat - urin alkali (Na bikarbonat, - alopurinol

Batu keluar spontan bila diameter < 4 mm diurisis paksa ( Forced diuresis ) : - batu < 10 mm - fungsi ginjal baik - tidak ada infeksi - tidak terletak pada 1/3 proximal ureter/junction - tidak ada gagal jantung

Tindakan Bedah
1. Tindakan bedah tertutup : - Tekhnik Sisitoskopi / uretero pieloskopi 2. Tekhnik perkutanius : - litotripsi Perkutanius Nephrostomi 3. ESWL(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 4. Bedah terbuka

Alhamdulillahirobbil alamin