PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545-49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 120842
Berhubungan dengan surat Saudara:----------------------------------------------------------------------------Nama : Subiarto, Pangkat : AIPTU, NRP : 57030396, Jabatan : PS Ka SPKT Polsek Genteng,
Alamat : JL. Ambengan No.39 Telp. 5341054, No.Pol : VER/15/XII/2012/SPKT, Tertanggal : 11
Desember 2012, Perihal : Visum Et Repertum / Jenazah, yang kami terima pada hari Selasa tanggal
11 desember 2012 pukul 11.00 WIB---------------------------------------------------------------------------Maka kami:--------------------------- PT/BW/ES/AMA ------------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Selasa, tanggal 11 Desember 2012,
pukul 11.20 WIB, di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya
atas
jenazah
yang
menurut
surat
Saudara
:---------------------------------------------------------------------Nama
: Tn. Mordjadi--------------------------------------------------------------------------Tempat Tgl Lahir : Malang, 06 juni 1936-----------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia-------------------------------------------------------------------------------Umur
: 76 tahun--------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam------------------------------------------------------------------------------------Alamat
:
Molyorejo
Selatan
Baru
No.28
Surabaya------------------------------------------Orang tersebut ditemukan di Jalan Kapasari No.62 Surabaya pada hari Selasa tanggal 11
Desember 2012 pukul 10.10 WIB. Jenazah tiba di Instalasi Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo pada tanggal 11 Desember 2012 pukul 11.00 WIB.----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar :---------------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah jenis kelamin laki-laki, usia antara tujuh puluh sampai delapan puluh tahun, panjang
seratus enam puluh sentimeter, berat badan enam puluh lima kilogram, status gizi cukup, warna
kulit sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------------------2. Properti jenazah : Jenasah dibungkus kantong jenazah berwarna putih, setelah kantong dibuka
tampak jenazah tertutup kain batik dengan dasar putih bermotif gambar garuda. Setelah kain
dibuka tampak pada kepala jenazah yang diikat kain warna merah bata bermotif bunga-bunga.-3. Pakaian jenazah : Baju kaos berwarna biru dan abu-abu dengan kerah berwarna abu-abu,
kuning dan hitam, bermerk Hammer. Celana panjang berwarna biru tua dengan merk Lancako
ukuran 35, ikat pinggang hitam merk Durban, celana pendek dengan warna hijau tua kusam
bertali putih tanpa merk bertuliskan An American Motor Harley Davidson Cycles Success
Story pada saku kanan dan kiri yang basah dengan bagian selangkangan dan berbau pesing.
Pada pergelangan kaki dan ibu jari terikat tali rafia berwarna krem dengan panjang seratus lima
puluh lima sentimeter dengan simpul hidup.------------------------------------------------------------4. Ditemukan dua uang logam perak bernilai lima ratus rupiah di saku kiri celana panjang dan
satu permen kopiko.-----------------------------------------------------------------------------------------5. Jenazah
berlabel
dan
tidak
bersegel.-----------------------------------------------------------------------6. Ditemukan lebam mayat di leher belakang, punggung, paha, betis. Tidak ditemukan kaku
mayat. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan.-----------------------------------------------------7. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk : Oval, simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------KF 120842
1

8.
9.

10.
11.
12.

13.
14.
15.

b. Rambut kepala : Berwarna putih dengan bagian tengah agak botak dan lebat di samping
kanan kiri, panjang rata-rata dua sentimeter.---------------------------------------------------------c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.-----------------------------------d. Alis : Warna hitam beruban, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter.-----------------------e. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan: Dalam keadaan tertutup. Selaput lendir kelopak mata atas pucat, selaput bening mata
jernih, selaput pelangi berwarna coklat, manik mata berdiameter nol koma empat sentimeter.
Kiri: Dalam keadaan tertutup. Selaput lendir kelopak mata atas pucat, selaput lendir biji
mata berwarna putih pucat. Selaput bening mata jernih, selaput pelangi berwarna coklat,
manik mata berdiameter nol koma empat sentimeter. ----------------------------------------------f. Hidung
:
Simetris,
tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda

tanda
kekerasan.----------------------g. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------h. Mulut : Bibir berwarna kebiruan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.---i. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------Dada : Simetris. Ditemukan tato di dada kiri gambar burung garuda dengan tulisan angka
seribu sembilan ratus tiga puluh enam ukuran enam belas kali empat belas sentimeter dan
terletak satu sentimeter dari garis tengah tubuh dan dua sentimeter sejajar sampai di atas puting
susu kiri. Tidak ditemukan kelainan dan tandatanda kekerasan.-------------------------------------Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ditemukan tato bergambar ular dan gelas ukuran lima belas kali sembilan sentimeter
terletak dua sentimeter di bawah bahu kanan. Kuku berwarna kebiruan. Tidak ditemukan
kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------Kiri : Ditemukan tato bergambar wanita telanjang bersayap dengan dua botol minuman dan
gelas ukuran enam belas kali tujuh belas sentimeter terletak tiga sentimeter di bawah bahu kiri.
Kuku berwarna kebiruan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------------Kanan dan kiri : Kuku jari-jari pucat. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan, ditemukan cairan bening pada ujung
kemaluan dan berbau pesing. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------

Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan. ----------------------------------------------------------------------Pemeriksaan tambahan `: Tidak dilakukan. ----------------------------------------------------------------KESIMPULAN

1. Jenazah jenis kelamin laki laki, usia antara tujuh puluh sampai delapan puluh tahun, panjang
badan seratus enam puluh sentimeter dengan berat badan enam puluh lima kilogram, warna
kulit sawo matang, status gizi cukup.---------------------------------------------------------------------2. Pada pemeriksaan luar tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------3. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan secara pasti karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam
(otopsi).------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.Dokter Pemeriksa,

PT/BW/ES/AMA

KF 120842
2