SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Tempat/Tanggal Lahir : :

No. Identitas (KTP/SIM/Paspor)*: Alamat Universitas Asal Lokasi UKDI ke 12 : : :

menyatakan bahwa Saya**: Tidak melakukan remediasi/ Melakukan remediasi tetapi di tempat lain (bukan institusi pendidikan kedokteran), sebutkan.............................................................................. dengan alasan .......................................................................................................................................

Apabila Saya dalam UKDI tanggal 12 Mei 2012 dinyatakan tidak lulus, maka Saya akan melakukan remediasi di Institusi kedokteran untuk memenuhi syarat keikutsertaan di UKDI berikutnya. Apabila pada UKDI selanjutnya Saya tidak melakukan remediasi di institusi pendidikan kedokteran, maka saya bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat mengikuti UKDI. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.....................,

Mei 2012

Materai 6000

..............................................

*Coret yang tidak perlu ** Lingkari salah satu

Surat pernyataan rekater UKDI

Page 1