Anda di halaman 1dari 8

Kepanitraan Klinik Status Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran TRISAKTI RSPAU dr.

Esnawan Antariksa Nama NIM : Fildzah Dini Safitri : 03006092 Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Dyah Kurniati, Sp.A IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat : An. F : 19-9-2011 : 21 bulan : Laki-laki : Griya permata mekarsari No.11 Bogor Suku Bangsa Agama MRS No.RM : Indonesia : Islam :14-6-2013 :116701

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat : Tn. B : 02 Mei 1987 : Laki-Laki : Griya Permata Mekarsari Bogor : Ny. R : 9 September 1986 : Perempuan : Griya Permata Mekarsari Bogor Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Indonesia : Islam : SLTA : TNI AU (PRATU) : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orangtua: Anak kandung RIWAYAT PENYAKIT

Anak: Pertama dari satu saudara

Anamnesis secara : Alloanamnesis dengan orang tua pasien Di ruang PARKIT : Sabtu, 15-6-2013 (09.00 WIB) Keluhan utama : BAB cair

Riwayat perjalanan penyakit : Pasien di bawa oleh kedua orangtuanya ke IGD RSAU dengan keluhan bab cair sejak hari kamis,13 Juni 2013. Bab lebih dari 4x/sehari, dengan konsistensi cair, darah (-), lendir (-), ampas < air. Ibu pasien mengeluh muntah 3x, berisi makanan. Pasien sempat di bawa ke RS. Hermina namun tidak di opnam, pasien di perbolehkan pulang dan di beri obat oral, berupa Lacto B, Zinkid, dan Oralit. Saat pulang ke rumah, kedaan pasien tidak membaik. Di rumah pasien mengeluh bab >7x, dengan konsistensi cair, darah (-), lendir (-), warna kuning, ampas < air. Ibu pasien mengeluh muntah 2x berisi makanan dan air. Ibu pasien mengeluh anaknya susah untuk di beri makan, apabila di paksa makan, hanya sedikit saja yang masuk setela itu muntah. BAK normal, jernih. Batuk (-), pilek (-), demam (-). Menurut ibu pasien,pasien jarang jajan di luar. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat dirawat di RS (-)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Kehamilan Perawatan antenatal : Ibu pasien rutin kontrol kehamilannya ke bidan. Penyakit kehamilan Kelahiran Tempat kelahiran Keadaan bayi : (-) : Rumah : : 3700 gram : 51 cm : ibu pasien tidak ingat Cara persalinan : Partus Normal Masa gestasi : 40 minggu

Penolong persalinan : Bidan Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala

Langsung/tidak langsung menangis : langsung menangis Pucat/biru/kuning/kejang Nilai APGAR Kelainan bawaan : tidak ada : tidak ingat : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama : usia 4 bulan

Psikomotor Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berbicara Membaca Menulis Jalan : usia 2-3 bulan : usia 6 bulan : usia 8 bulan : usia 1 tahun : pasien belum lancar bicara, hanya mama papa : pasien belum bisa : pasien belum bisa : usia 1 tahun

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN Pasien diberikan ASI oleh ibunya sampai saat ini dan ditambah dengan susu formula sampai sekarang. RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG D.P.T./D.T. Polio Campak Hepatitis B M.M.R. T.I.P.A PEMERIKSAAN FISIK Hari : Sabtu PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Tanda vital Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : 102 : 28 : 36,0 x/menit x/menit
0

Dasar (umur) beberapa hari setelah lahir 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan,4 bulan 9 bulan 1 bulan, 2 bulan, 6 bulan -

Ulangan (umur) -

Tanggal: 15-6-2013

Pukul: 09.00 WIB

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

C 3

Data antropometi Berat badan Tinggi badan : 12,5 kg : 80 cm

Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas

: (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala - Bentuk dan ukuran - Rambut dan kulit kepala Mata : normocephali, tidak ada deformitas, ubun-ubun datar : rambut berwarna hitam kecoklatan , distribusi merata, kulit kepala tidak ada kelainan. : simetris, pupil bulat isokor, conjunctiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, palpebral tidak cekung - Telinga - Hidung - Bibir - Gigi-geligi - Lidah - Tonsil - Faring Leher Toraks - Dinding toraks : simetris, pergerakan dinding toraks simetris, tidak ada retraksi. - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi - Jantung 4 : gerak dinding dada simetris : gerakan dinding dada simetris, fremitus sama kedua lapang paru : tidak dilakukan : bentuk normal, serumen (+/-), membran timpati(+/+) : bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), Septum nasi deviasi (-), detritus (-) : pucat (-), kering (-), sianosis (-) : karies gigi (+) : bentuk normal, sariawan (-), tifoid tounge (-), kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), koplix spot (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tiroid dan kelenjar getah bening dalam batas normal.

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi kasar (-) / (-), wheezing (-) / (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak terlihat pulsasi iktus kordis : teraba pulsasi iktus kordis di ICS IV garis midclavicularis sinistra : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tampak datar : bising usus (+) meningkat : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik : nyeri ketuk (-), timpani : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat + + Tulang belakang Kulit Rambut Kelenjar getah bening Pemeriksaan neurologis + + oedema Periksa kemungkinan UTI

Anus dan rectum Genitalia Anggota gerak

: tidak ada kelainan : warna kulit sawo matang, rash (-), makulo papuler (-), petechie (-) : berwarna hitam kecoklatan, tumbuh merata : tidak teraba membesar : kaku kuduk (-), Laseq (-), Kerniq (-), brudzinski (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Lab HB Leukosit Trombosit Hematokrit FESES Darah samar/tes benzidine Konsistensi Lendir Darah Lekosit Eritrosit Amuba Kista 14 Juni 2013 12,7 g/dl 13.100 /mm3 386.000 /mm3 36 % Lembek 1-2 5

Cacing Bakteri

+++

RINGKASAN An.F, umur 21 bulan, jenis kelamin laki-laki, berat badan 12,5 Kg. Pasien di bawa oleh kedua orangtuanya ke IGD RSAU dengan keluhan bab cair sejak hari kamis,13 Juni 2013. Bab lebih dari 4x/sehari, dengan konsistensi cair, darah (-), lendir (-), ampas < air. Ibu pasien mengeluh muntah 3x, berisi makanan. Pasien sempat di bawa ke RS. Hermina namun tidak di opnam, pasien di perbolehkan pulang dan di beri obat oral, berupa Lacto B, Zinkid, dan Oralit. Saat pulang ke rumah, kedaan pasien tidak membaik. Di rumah pasien mengeluh bab >7x, dengan konsistensi cair, darah (-), lendir (-), warna kuning, ampas < air. Ibu pasien mengeluh muntah 2x berisi makanan dan air. Ibu pasien mengeluh anaknya susah untuk di beri makan, apabila di paksa makan, hanya sedikit saja yang masuk setela itu muntah. BAK normal, jernih. Pemeriksaan - Keadaan umum - Tanda vital - Kepala dan leher - Thorax: Paru-paru : Suara napas vesikuler, tidak ada retraksi, ronkhi kasar (-)/(-), wheezing (-)/(-) Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) membesar. - Pemeriksaan neurologis dalam batas normal Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Lab HB Leukosit Trombosit Hematokrit FESES Darah samar/tes benzidine Konsistensi Lendir Darah Lekosit Eritrosit Amuba Kista 14 Juni 2013 12,7 g/dl 13.100 /mm3 386.000 /mm3 36 % Lembek 1-2 - Abdomen : Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Tampak sakit sedang : Suhu: 36 0C RR: 28x/menit Kesadaran Nadi Berat badan : Compos Mentis : 102 x/menit : 12,5kg

: dalam batas normal, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cacing Bakteri DIAGNOSIS KERJA Diare Akut tanpa Dehidrasi DIAGNOSIS BANDING -

+++

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Kultur Tinja 2. Elektrolit PROGNOSIS - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

(-)

PENATALAKSANAAN Medika Mentosa : IVFD Kaen 3B 1125cc/24 jam (16 tpm makro) Inj. Cefotaxim I.V (skin test) Lacto B sach 2x1 Domperidon 3x1/2 cth

Non Medika Mentosa : Tirah Baring Makan makanan cukup yang mengandung gizi Jangan jajan sembarangan Makan buah dan sayur Mencuci tangan sebelum makan