FORMULIR DATA PASIEN

PROGRAM TERPADU UNTUK INTERVENSI PERBAIKAN GIZI

DAN PEMBERDAYAAN KOMUNITAS
Pondok Cabe, Kecamatan Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Banten
No. RM
/
/2013
Nama KK
:
Alamat
Posyandu
:
Pendamping :
Kader
:

Tanggal :

A. DATA UMUM
1. Nama
2. Umur
3. Status Gizi

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Saat Ini:
...........................................................................................................
...........................................................................................................
......................
- Tekanan darah:
- Nadi
:
- Suhu
:
- Respirasi
:
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
................................................................................................................
................................................................................................................
........................
c. Riwayat pengobatan
No

Nama obat/jamu

Dosis

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila
sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
...........................................................................................................
...........
...........................................................................................................
...........
...........................................................................................................
...........
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
................................................................................................................
............ ...................................................................................................
.........................

f.

Pengobatan sekarang:

No

Nama obat

Dosis

Kandungan

Manfaat

1.
2.
3.
4.
g. Riwayat imunisasi (pada anak):
Jenis
Imunisasi
BCG

Ke-1

Ke-2

Ke-3

Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

DPT

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Polio

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Umur :
Oleh :
Komplikasi :

Campak

Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Jelaskan :

Hepatitis B

Imunisasi lain
yang pernah
dijalani

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya
: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut
:
3) Lingkar kepala
:
4) Lingkar dada
:
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT
:
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas:

f.

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
h.

Riwayat ASI
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________

i.

Pola asupan cairan

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________

j.

Cairan masuk
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________

k. Cairan keluar
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________
l.

Penilaian Status Cairan (balance cairan)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________

m. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
:
Auskultasi :
Palpasi
:
Perkusi
:
3. ELIMINATION
a. Sistem Perkemihan
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
___________________________________________________________________
_________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
___________________________________________________________________
_________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
___________________________________________________________________
_________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal

1) Pola eliminasi
___________________________________________________________________
_________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
___________________________________________________________________
_________________________________________________

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
___________________________________________________________________
_________________________________________________
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
:
2) Insomnia
:
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
___________________________________________________________________
_________________________________________________
b. Cardio respons
1) Penyakit jantung
:
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugularis:
c. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
:
2) Kemampuan bernafas
:
3) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
___________________________________________________________________
_________________________________________________
4) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
C. DATA LABORATORIUM
Tanggal &
Jam

Jenis
Pemeriksaa
n

Hasil
Pemeriksaan

Nilai
Normal

Satuan

Interpretasi