RSUD H.

HANAFIE MUARA BUNGO

CEKLIS KESELAMATAN
PEMBEDAHAN DI INSTALASI BEDAH
SENTRAL
Berdasarkan WHO Surgical Safety
Checklist First Edition - 2008

Nama

Dokter Operator

Tgl. Lahir

Dokter Anestesi

No. RM

Dokter Asisten

Diagnosa

Dokter Anak

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi)

Tanggal . Pukul . WIB

TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit/Prosedur

Diagnostik/Invasif)
Tanggal . Pukul . WIB
Operator mengkomfirmasi secara verbal kepada
tim :
Semua anggota tim telahPerawat
memperkenalkan nama
Tindakan yang telah
Pasien telah dikomfirmasi tentang :
dan
peran/tugasnya
Sirkuler
dilaksanakan
Identitas
Lokasi operasi
masing-masing
Operator
menyebutkan
:
Operator
menyebutkan
:
Prosedur Operasi
Persetujuan
Nama pasien
operasi/anestesi
Nama
pasien
Penandaan lokasi operasi
Lokasi operasi
Lokasi operasi
Ya
Tindakan yang dilakukan
Tindakan yang dilakukan
Perawat mengkomfirmasi secara verbal
Tidak diperlukan
Mesin anestesi berfungsi dan obat-obatan
kepada tim :
Mesin anestesi berfungsi dan obat-obatan
anestesi telah tersedia

Jumlah instrument,
kassa dan jarum telah
Mengantisipasi kejadian yang tidak diharapkan
:
anestesi telah tersedia
dihitung
dan
lengkap
Pulse oximeter telah terpasang pada
pasien
Operator
: Menjelaskan antisipasi
kejadian
yang
Specimen
telah
diberikan label dan lengkap
dan berfungsi dengan baik
tidak diharapkan, durasi operasi, antisipasi
Apakah pasien mempunyai alergi : perdarahan
Permasalahan yang terjadi selama tindakan
berlangsung
Ya
Tim Anestesi : Menjelaskan hal-]hal
yang perlu
Seluruh tindakan telah didokumentasikan
Tidak
diperhatikan
dengan
lengkap
Apakah pasien mempunyai risiko gangguan
jalan : Menyatakan kesiapan
Tim Perawat
instrument
Tim bedah
Nama
Tanda tangan
nafas atau aspirasi ?
steril dan hal-]hal yang terkait
Ya, Peralatan penunjang telah disediakan
Apakah antibiotic profilaksis telah
diberikan
dalam
Dokter
Operator
.
Tidak
60 menit terakhir ?
..
Apakah pasien mempunyai resikoYaperdarahan >500
Perawat
ml (7 ml/kgBB untuk pasien anak)
?
Tidak
diperlukan
Dokter anestesi
.
Sirkulasi
Anestesi
Apakah foto rontgen yang diperlukan sudah
Ya, Tranfusi dan cairan IV telah disiapkan
..
terpasang ?
Tidak
Ya
Asisten
..
Tidak diperlukan
..

SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup)

Tanggal . Pukul . WIB