BAB I PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kuntinuitas struktural tulang. Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser.1 Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 2

Fraktur ekstremitas bawah adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang terjadi pada ekstremitas bawah yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, misalnya sering terjadi benturan pada ekstremitas bawah yang menyebabkan fraktur pada tibia dan fibula.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Anatomi Kaki Kaki terbagi menjadi 4 kompartemen fasia yang berbeda. Anatomi kompartemen dapat menjadi sangant penting pada situasi traum adimana terjadi perdarahan interal pada kaki sehingga mengakibatkan terjadinya sindrom kompartemen.2 Kompartemen anterior terdiri dari dorsifleksor kaki, termasuk tibialis anterior, ekstensor digitorum longus, ekstensor hallucis, dna peroneus tertius.4 Juga yang termasuk di dalam kompartemen anterior adalah nervur peronei profunda. Supply utama pendarahan kompartemen anterior adalah dari arteri tibialis anterior dan pembuluh darah yang berhubungan.1 Kompartemen lateral berisi muskulus peroneus longus dan brevis. Nervus peroneal superficial terdapat dalam kompartemen ini dan mempersarafi kedua otot tersebut.2 Aspek posterior dari kaki dibagi menjadi 2 kompartemen, superficial dan profunda. Kompartemen profunda mengandung muskulus plantarfleksor termasuk tibialis posterior, fleksor hallucis longus, dan flexor digitorum longus. Arteri peroneus dan tibialis posterior juga terdapat dalam kompartemen ini. Kompartemen superficial posterior adalah kompartemen terbesar dari 4 kompartemen yang ada namun hanya mengandung otot. Termasuk di dalamnya adalah muskulus soleus, gastrocnemius, dan plantaris.2

II. 2. Fraktur dan Etiologi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kuntinuitas struktural tulang.1 Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser.2 Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) kelemahan tulang yang abnormal; (4) fraktur patologis.1 A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1 Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung. Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif. Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan: Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral; Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek; Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular butterfly; Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon. Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal. B. Fatigue atau stress fracture1 Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini

menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodelingkombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate. C. Fraktur patologis1 Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis).

Fraktur tibia dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau tertekuk.2 Kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat bermain ski, terjatuh dengan energi tinggi merupakan penyebab tersering fraktur terbuka tibia. Mekanisme cedera menentukan bentuk fraktur.6 Sebagian besar fraktur adalah fraktur kominutif. Pejalan kaki yang tertabrak pada sepertiga dan setenga proksimal tibia merupakan korban dari tabrakan bumper. Fraktur tibia distal biasanya merupakan dampak dari jatuh pada ketinggian tertentu.5 Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4 Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas saat cedera.1

II.3. Tipe Fraktur Fraktur untuk alasan praktis dibagi menjadi beberapa kelompok.1 A. Fraktur komplet Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi: jika fraktur transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi; jika fraktu oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jia terjadi fraktur impaksi, fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang; karena jeleknya hubungan antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil. B. Faktur inkomplet Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yn tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat retakan jelas pada foto rontgen.

II.4. Klasifikasi Fraktur Membagi fraktur berdasarkan gambaran yang mirip mempunyai beberapa keuntungan; hal ini memungkinkan informasi mengenai satu fraktur diaplikasikan terhadap kelompok lain.2 Klasifikasi tradisional, yang terkadang dinamai oleh penemunya, hanya dapat diaplikasikan pada satu jenis cedera; bahkan terkadang istilahnya digunakan secara tidak tepat, seperti pada kasus fraktur Pott, yang sering digunakan untuk menyatakan fraktur apapun pada daerah pergelangan kaki walaupun itu bukanlah hal yang dimaksud oleh Sir Percival Pott pada tahun 1765.1 Sistem universal berdasarkan anatomi memfasilitasi komunikasi dan pertukaran data di seluruh dnia. Klasifikasi alfanumerik yang diekmbangkan oleh Muller dan koleganya diadaptasi

dan direvisi. Walaupun klasifikasi ini belum divalidasi sepenuhnya klasifikasi ini memenuhi syarat komprehensif. Pada sistem ini, digit pertama menggambarkan tulang (1= humerus, 2=radius/ulna 3=femur 4=tibia/fibula) dan bagian kedua adalah segmen (1=proksimal 2=diafisis 3=distal 4=malleolar). Terakhir menggambarkan pola fraktur (untuk diafisis: A: ekstra-artikular, B=artikular parsial, C=artikular komplet).1 Klasifikasi Nicol Klasifikasi The American Society of Internal Fixation, yang dikembangkan oleh Mller et al telah diterima di seluruh dunia; klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Johner dan Wruhs dengan menambahkan mekanisme cedera, patahan, dan derajat keparahan cedera jaringan lunak. Klasifikasi ini digunakan untuk reduksi terbuka dengan fiksasi plate and screw.2

Tabel klasifikasi Johner dan Wruhs OTA, bekerjasama denan keompok AO mempublikasikan klasifikasi mereka, yang terdapat pada Journal of Orthopaedic Trauma. Dalam klasifikasi ini, tibia dibagi menjadi proksimal, medial, dan sepertiga distal, dan terdapat perbedaan antara fraktur artikular dan ekstraartikular.1

II.5. Penyembuhan Fraktur Orang-orang beranggapan bahwa untuk kembali menyatu, fraktur harus diimobilisasi. Hal ini tidak selalu benar karena dengan beberapa pengecalian, fraktur menyatu dengan pembidaian ataupun tidak.1 Namun, sangat nave untuk mengangap bahwa fraktur dapat kembali menyatu jika tulang terus digerakkan; ujung tulang, harus dalam tingkat tertentu, diistirahatkan satu sama lainnya. Namun bukan kewajiban dokter untuk membuat imobilisasi artificialalam membuat kalus, dan kallus terbentuk sebagai respon pergerakan, bukan pembidaian.2 Sebagian besar fraktur dibidai, namun tidak menjamin penyatuan melainkan untuk:1 1. Mengurangi rasa nyeri 2. Memastikan penyatuan terjadi pada posisi yang baik 3. Memungkinkan pergerakan awal alat gerak dan kembalinya fungsi alat gerak.

Penyembuhan oleh kallus1 Bentuk penyembuhan tulang pada tulang tubular, dengan tidak adanya fiksasi rigid, terbagi dalam 5 tahap: 1. Destruksi jaringan dan pembentukan hematomapembuluh darah robak dan terbentuk hematoma disekeliling fraktur. Tulang pada permukaan lokasi fraktur kekurangan darah, dan mati satu atau dua millimeter. 2. Inflamasi dan proliferasi selulerdalam 8 am fraktur terdapa reaksi inflamasi akut dengan migrasi sel inflamasi dan inisiasi proliferasi dan diferensiasi stem sel menskimal pada periosteium. Hematoma yang membeku diabsorbsi pelan dan terbentuk kapiler baru pada daerah tersebut 3. Pembentukan kallusstem sel yang berdiferensiasi menghasilkan populasi sel osteogenik dan kondogenik. Sel ini mulai membentuk tulang dan kartilago. Osteoklas ada untuk menghancurkan tulang yang mati. Massa selular teal dengan pula tulang dan kartilago imatur membentuk kallus. Pada waktu 4 minggu setelah cedera, fraktur kembali menyatu.

4. Konsolidasidengan berlanjutnya aktivitas osteoklas dan osteoblas tulang terbentuk menjadi tulang lamellar. Proses ini lambat dan dapat terjadi selama beberapa bulan hingga akhirnya tulang mampu untuk membawa beban normal. 5. Remodelingfraktur dijembatani oleh tulang solid. Selama beberapa bulan atau tahun, penghubung ini terus dibentuk kembali oleh proses kontinyu pembentukn dan resorpsi tulang. Penyembuhan oleh penyatuan langsung1 Jika tempat fraktur sama sekali tidak digerakkancontohnya pada frakturimpaksi atau fraktur yang secara rigid diimobilisasi oleh plate metaltidak terjadi stimulus pembentukan kallus. Pembentukan tulang baru osteoblastik terjadi langsung diantara fragmen tulang. Clah antara permukaan fraktur dimasuki oleh kapile rbaru dan sel osteoprogenitor yang tumbur dari tepi, dan tulang baru terbentuk. Jika celahnya sempit, osteogenesis menghasilkan tulang lamellar; celah yang lebih uas diisi oleh tulang yang kemudian baru berubah menjadi tulang lamellar; dalam 3-4 minggu, fraktur cukup solid untuk memungkinkan penetrasi dan menjembatani daerah yang fraktur. Penyembuhan oleh kallus, walaupun tidak langsung mempunyai keuntungan yang jelas: penyembuhan ini memastikan kekuatan mekanik tulang saat ujung tulang sembuh dan dengan peningkatan stress kallus tumbuh lebih kuat. Dengan fiksasi metal rigid, tidak terbentuk kallus sehingga terdapa t periode yang cukup lama dimana tulang bergantung sepenuhnya pada implant metal untuk integritasnya. Union, consolidation dan non-union1,4 Union union adalah perbaikan tidak sempurna; kallus terkalsifikasi. Secara klinis, okasi fraktur masih sedikit nyeri, dan walaupun tulang bergerak dalam satu bagian, jika anggota gerak ditekuk akan terasa nyeri. Garis fraktur masih terlihat pad arontgen dengan kallus disekitarnya. Konsolidasi adalah perbaikan total; kallus telah terosifikasi. Secara klinis, lokasi fraktur tidak bengkak dan dapat digunakan untk pergerakan ke segala arah. Foto rontgen meunjukkan garis fraktur hampir tidak terlihat.

Non-union. Terkadang pemulihan fraktur normal terganggu dan tulang gagal menyatu. Penyebab non-union adalah: 1. Gangguan dan terpisahnya fragmen, terkadang merupakan hasil interposisis jaringan lunak diantara fragmen 2. Pegerakan berlebihan pada gari sfraktu 3. Cedera berat yang mengakibatkan kerusakan jaringan sekitarnya 4. Kurangnya asupan darah 5. Infeksi.

Penyembuhan fraktur dapat diprediksi dengan menggunakan Perkins timetable. Fraktu spiral pada ekstrimitas atas menyatu dalam 3 minggu; untuk konsolidasi dikali 3; untuk ekstrimitas bawah dikali lagi; untuk fraktur transversal dikalikan 3 lagi. Formula yang lebih sulit adalah fraktur pada ekstimitas atas memakan waktu 6-8 minggu untuk konsolidasi; ekstrimitas bawah membutuhkan waktu 2 kali lebih lama. Tambahkan 25% jika fraktur bukan fraktur spiral atau melibatkan femur. Fraktur pda anak-anak akan sembuh lebih cepat.1 . Target terapi Dalam penatalaksanaan fraktur terbuka dan tertutup tibia dan fibula, penyatuan komplit harus dicapai dalam waktu yang sesuai (kurang dari 6 bulan) tanpa komplikasi.2

2.K.3. Terapi Medis Antibiotik intravena diberikan segera. Generasi pertama sefalosporin seperti cephalothin cukup untuk fraktur Gustilo-Anderson tipe I.3 Aminoglikosida seperti gentamisin ditambahkan untuk cedera tipa II dan III. Sebagai tambahan, metronidazol atau penicillin dapat ditambahkan untuk mengobati bakteri anaerob. Profilaksis tetanus juga harus diberikan. Antibiotik biasanya diberikan hingga 72 jam setelah penutupan luka.3 Setelah penilaian awal, luka diirigasi di IGD. Perban steril dibalutkan dan ekstrimitas dibidai. Debridemen harus dilakukan di ruang operasi secepatnya. Debridemen dalam waktu 6

jam penting untuk menjaga angka infeksi tetap rendah. Faktor kunci untuk pencegahan infeksi adalah stabilisasi cepat fraktur.5 Tujuan terapi antibiotik dan debridemen adalah untuk mensterilisasi luka hingga jumlah bakteri hanya sedikit dan membuat luka menjadi luka bersih. Debridemen petama adalah kesempatan terbaik untuk mencegah infeksi.2 Torniquet sebaiknya tidak digunakan. Hal ini membantu untk menentukan jaringan vital dan tidak vital. Kulit dipotong seara tajam hingga batas yang berdarah. 2 Debridemen radikal dilakukan menggunakan diseksi tajam hingga jaringan yang berdarah dapat tervisualisasi. Otot yang tidak vital juga dapat diidentifikasi.1 Ujung tulang harus didebridemen secara menyeluruh. Debridemen tulang yang agresif memperlihatkan tingkat infeksi yang lebih rendah pada fraktur terbuka derajat tinggi.5 Penutupan jaringan lunak dapat dilakukan pada semua kasus kecuali ada kasus dengan kontaminasi luas dan resiko infeksi anaerob. Jika luka tidak dapat ditutup, skin graft atau flap dapat dilakukan walaupun flap otot memberikan hasil penutupan yang lebih baik. Cedera Gustilo-Anderson tipe I dan II dapat dibiarkan tumbuh jaringan granulasi sendiri dan tertutup spontan oleh mekanisme sekunder.3

2.K.4. Terapi operasi Setelah debridemen, operasi harus dilakukan. Perbaikan fraktur Intramedullary nailing adalah pilihan terbaik untuk fraktur Gustilo-Anderson tipe I, II, dan III. Fraktur tipe IIIB juga dapat ditatalaksana dengan unreamed nails. Inti paku yang solid berhubungan dengan resiko rendah infeksi. Fiksasi eksternal digunakan untuk fraktur GustiloAnderson tipe IIIA dan IIIB.3 Alternatif lainnya, pertukaran paku dapat dilakukan setelah pengangkatan fiksator. Prosedur ini berhubungan dengan resiko infeksi yang tinggi. Resiko infeksi dapat diminimalisir dengan menghindari dan mengobati infeksi dengan menukar paku kurang dari 15 hari setelah

fiksasi eksternal. Jalan lainnya, fikastor dapat dilepas dan ekstrimitas tidak digerakkan dengan pemasangan bidai hingga situs pin sembuh; kemudian tibia baru akan dipaku.2 Pemasangan bidai dihindari karena banyak alasan. Bidai tidak menyediakan stabilisasi kaku fraktur, luka tidak terbuka untuk inspeksi dan penggantian perban secara teratur serta pemasangan bidai meningkatkan resiko gangguan sirkulasi.3 Terhambatnya penyatuan atau nonunion dapat dihindari dengan profilaksis grafting tulang posterolateral.1 Fiksator monolateral eksternal umumnya dipilih untuk tibia walaupun fiksator multiplanar dan sirkular membuat stabilitas lebih tinggi.3

Konversi fiksasi eksternal dengan tipe fiksasi internal lainnya2 Penelitian menunjukkan bahwa konversi awal fiksasi eksternal menjadi reamed intramedullary nailing, terutama pada fraktur terbuka derajat III, memberikan keuntungan dibandingkan fiksasi eksternal, ataupun nailing saja. Rasionalisasi pendekatan ini adalah fiksasi eksternal primer menyebabkan kurangnya cedera jaringan dan menghindari kontaminasi potensial dari kanalis intramedular dan

devaskularisasi korteks yang berhubungan dengan nailing intramedular. Ketika kontinuitas jaringan lunak sudah kembali membaik dan kontaminasi awal dieliminasi, nailing intramedular dapat dilakukan, sehingga komplikasi lambat dapat dihindari. Kekurangan dari pendekatan ini adalah kesulitan yang dapat timbul karena fikastor internal pada penganan jaringan lunak awal dan perlunya operasi kedua. Tipe fiksasi eksternal2 Terdapat empat jenis fiksasi eksternal: full pin (Hoffmann) fixator, unilateral (AO half-pin), multiplanar (Fischer), dan fiksator tipe Ilizarov. Kerugian utama penggunaan fll pin fixator adalah pin membutuhkan insersi melalui otot dan kompartemen anterior sehingga mengganggu fungsi otot-otot ini. Selain itu, banyaknya pin

pada satu permukaan menyulitkan prosedur rekonstruktif plastic. Fiksator half-pin unilateral dapat digunakan dengan kombinasi pada permukaan anterior, posterior, dan medial/lateral. Alat ini memberikan kekuatan meknik superior dan kekauan dibandingkan kerangka full-pin.