Bagaimana Kandidat yang Baik untuk Partus Percobaan Setelah Saesarian (TOLAC) yang Menjalani Operasi Saesar Elektif

Berulang Berbeda Dibandingkan Mereka yang Memilih TOLAC?

Tujuan Tujuan kami adalah membandingkan kandidat yang baik untuk partus percobaan setelah saesaria (TOLAC) yang menjalani operasi saesaria berulang dibandingkan dengan mereka yang memilih TOLAC. Desain penelitian Data dari semua persalinan di 14 rumah sakit daerah selama periode 8 tahun ditelaah. Wanita dengan operasi saesarian primer dan satu persalinan berikutnya setelah operasi tersebut disertakan dalam data set. Pemilihan operasi saesar elektif berulang vs TOLAC dinilai pada persalinan yang pertama yang mengikuti atau terjadi setelah persalinan dengan operasi saesar sebelmnya. Wanita dengan peluang keberhasilan persalinan pervaginam setelah saesar 70% seperti yang diperhitungkan oleh nomogram dipertimbangkan sebagai kandidat yang baik untuk TOLAC. Kandidat yang baik yang memilih kembali operasi saesar elektif dibandingkan dengan mereka yang memilih TOLAC. Wanita yangn melahirkan di 2 senter rumah sakit tersier yang telah dipilih sebelumnya oleh praktisi obsgyn umum disubanalisis untuk menentukan apakah terdapat efek dari kelompok dokter tersebut. Hasil Dari total, 5445 wanita menjalani operasi saesar primer dan mengalami satu persalinan yang terjadi berikutnya setelah operasi tersebut. Sebesar 3210 wanita diperhitungkan sebagai kandidat yang baik untuk TOLAC. Dari kelompok ini, 925 wanita (29,7%) memilih TOLAC. Wanita tesebut dikelola oleh dokter keluarga atau mereka yang obes hanya sedikit yang memilih TOLAC sedangkan wanita yang ditangani oleh bidan atau sebelumnya pernah menjalani persalinan

pervaginam tampaknya lebih memilih TOlAC. Di 2 senter tersier, 1 kelompok dokter obsgyn umum memiliki lebih banyak pasien yang memilih TOLAC secara bermakna dibandingkan kelompok dokter obsgyn umum lainnya (P<0,001), dengan 63% dari pasien mereka memilih TOLAC. Kesimpulan Kurang dari sepertiga dari kandidat yang baik untuk TOLAC memilih TOLAC. Penyedia pelayanan mempengaruhi keputusan tersebut. Kata kunci Saesarian, karakteristik pasien, partus percobaan setelah sectio saesaria, persalinan pervaginam setelah saesarian.

PENDAHULUAN Lebih dari 20 tahun terakhir, angka persalinan pervaginam setelah saesar (VBAC) terus menurun. Angka VBAC di Amerika Serikat turun dari kurang lebih sekitar 28% pada tahun 1996 menjadi 8% pada tahun 2006. Buletin praktek paling baru dari American Collage of Obstretician and Gynecologist mengenai VBAC merekomendasikan bahwa partus percobaan setelah saesarian (TOLAC) ditawarkan ke sebagian besar wanita dengan riwayat satu kali melahirkan secara saesar. Akan tetapi, terdapat banyak hambatan pada penawaran dan penerimaan dari TOLAC tersebut, meliputi preferensi pasien, sedikit fasilitas yang menawarkan TOLAC, dan ketidakinginan dari dokter untuk menawarkan TOLAC dikarenakan pertimbangan terhadap liabilitas. Wanita dengan VBAC yang berhasil tampaknya hanya sedikit yang mengalami morbiditas daripada wanita yang menjalani kembali operasi saesar elektif. Akan tetapi, wanita yang menjalani kembali operasi saesar elektif memiliki angka morbiditas yang lebih rendah daripada yang menjalani kembali operasi saesar saat intrapartum dikarenakan kegagalan TOLAC. Oleh karenanya model prediksi telah dikembangkan untuk mengidentifikasi wanita yang merupakan kandidat yang baik untuk TOLAC berdasarkan karakteristik

demografik yang berasosiasi dengan keberhasilan VBAC. Model tersebut digunakan oleh dokter untuk kepentingan konseling kepada wanita dengan riwayat saesar dikarenakan kemungkinan keberhasilan VBAC. Akan tetapi, karakteristik dari wanita yang diperhitungkan merupakan kandidat yang baik untuk TOLAC tetapi memilih menjalani kembali operasi saesar elektif belum diteliti. Kita sebaiknya menentukan jika terdapat karakteristik demografis tertentu, atau dokter individu, yang berasosiasi dengan kemungkinan peningkatan pasien yang memilih kembali operasi saesar elektif diantara wanita yang memiliki peluang keberhasilan VBAC 70%.

BAHAN DAN METODE Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif dari semua wanita yang melahirkan dengan kehamilan janin tunggal di 14 rumah sakit Intermountain dari Juli 2000 hingga Juli 2008. Pasien yang diikutsertakan adalah pasien dengan persalinan operasi saesar primer dan dengan persalinan yang terjadi setelahnya di salah satu dari fasilitas kami. Hanya persalinan yang terjadi setelah sebelumnya dia melahirkan dengan operasi saesar adalah yang digunakan untuk analisis. Wanita dengan fetus yang anomali atau lahir mati masuk ke kriteria eksklusi. Wanita yang menjalani ligasi tuba pada saat operasi saesar ulang juga diekslusikan dari analisis karena keinginan mereka untuk sterilisasi permanen tampaknya berpengaruh besar terhadap cara persalinan yang akan mereka pilih. Nomogram yang dipublikasikan oleh Grobman dkk yang digunakan saat kunjungan prenatal pertama digunakan untuk memprediksikan kemungkinan keberhasilan VBAC yang akan digunakan untuk memilih wanita mana yang sebaiknya dipertimbangkan sebagai kandidat yang baik untuk TOLAC. Wanita yang diperhitungkan untuk memiliki kemungkinan keberhasilan VBAC 70% selanjutnya dimasukkan sebagai populasi penelitian akhir. Cut off ini diperkirakan dapat menjadi patokan klinis yang berguna dimana pasien akan memiliki kemungkinan keberhasilan dan akan dipilih sebagai kandidat yang baik untuk TOLAC.

Dokter residen menjadi asisten pada operasi saesar dan terlibat dalam pengelolaan persalinan pada 2 tempat, tetapi tidak melakukan konseling mengenai metode persalinan. Ukuran atau besar sampel penelitian ditentukan oleh kohort yang tersedia dari tahun pengumpulan data. Penelitian ini disetujui oleh dewan pertimbangan dari institusi pelayanan kesehatan Intermountain. Wanita yang merupakan kandidat yang baik untuk TOLAC yang menjalani kembali operasi saesar elektif dibandingkan dengan wanita yang memilih TOLAC. Mereka dengan TOLAC yang gagal dipertimbangkan sebagai satu kelompok dengan wanita dengan VBAC yang berhasil untuk tujuan analisis. Pasien TOLAC yang teridentifikasi akan didokumentasikan persalinannya saat masuk, penggunaan oksitosin, penempatan kateter tekanan intrauterin, persalinan pervaginam, dilasi atau penurunan yang berhenti sebagai indikasi untuk operasi saesar kedua, atau merupakan kode biling untuk TOLAC yang gagal. Semua wanita lainnya akan diklasifikasikan sebagai mereka yang menjalani kembali operasi saesar elektif. Untuk mengevaluasi apakah wanita yang diklasifikasikan sesuai (TOLAC atau operasi saesar elektif ulang), 10% dari chart dipilih secara acak dan dinilai dengan menggunakan telaah chart manual. Data demografis dan obstetrik diabstrakkan dari rekaman-rekaman medis elektronik pasien. Variabel demografis yang terekam meliputi usia ibu, paritas, ras, status perkawinan, indeks masa tubuh sebelum hamil, riwayat persalinan pervaginam, indikasi operasi saesar primer, dan status asuransi. Wanita yang memilih untuk menjalani operasi saesar elektif kembali dibandingkan dengan mereka yang memilih TOLAC. Pasien tersebut

dikumpulkan atau diklasterkan didalam satu rumah sakit untuk perbandingan univariat dari 2 kelompok tersebut, dengan menggunakan regresi logistik efek campuran untuk variabel kategorikal biner (berpasangan), dan regresi

multinominal efek campuran digunakan untuk variabel kategorikal tidak berpasangan dengan kategori 3. Pendekatan efek campuran ini digunakan untuk memperhitungkan potensi kekurangan dari independensi antara subjek penelitian yang melahirkan di rumah sakit yang sama. Variabel yang sebelumnya

diidentifikasikan sebagai faktor prediksi untuk keberhasilan VBAC diinklusikan sebagai kandidat dalam model multivariabel. Hal tersebut meliputi : tipe provider (dokter keluarga, obat-obatan maternal-fetal, dokter obsgyn umum, atau bidan bersertifikat), ras, status pembayaran (medicaid, aasuransi swasta, atau tidak berasuransi), status perkawinan, usia ibu > 35 tahun, indikasi rekuren untuk operasi saesar primer (didefinisikan sebagai dilasi atau penurunan yang terhenti), riwayat persalinan pervaginam, dan obesitas. Obesitas didefinisikan berdasarkan pedoman institusi medis yaitu indeks masa tubuh 30. Dengan menggunakan pemilihan eliminasi variabel interaktif terbalik, model regresi logistik multivariat dengan efek campuran kemudian digunakan untuk menentukan variabel mana yang berasosiasi secara independen dengan pengambilan keputusan untuk menjalani operasi saesar elektif kembali. Pada model efek campuran, pasien dikelompokkan didalam satu fasilitas. Variabelvariabelnya termasuk dalam model awal, sebelum dilakukan pemilihan variabel terbalik, dengan variabel antara dua kelompok tersebut berbeda pada analisis univariat dengan P < 0,20. Wanita yang melahirkan di 2 senter tersier yang telah dipilih sebelumnya oleh praktek dokter obsgyn disubanalisa untuk menentukan apakah terdapat efek dari kelompok dokter tersebut. Rumah sakit tersebut dipilih karena mereka memiliki kedekatan geografis yang berdekatan dan memungkinkan untuk mengambil populasi pasien yang mirip. Sebagai catatan, data-data ini hanya menyediakan data 3 tahun terakhir saja (dari Agustus 2005 hingga Juli 2008). Wanita dengan data persalinan yang hilang (contohnya melahirkan sebelum Agustus 2005) dieksklusikan dari porsi analisis ini. Jika prakek dokter obsgyn umum melahirkan < 5 wanita dari jangka waktu yang dialokasikan, mereka dieksklusikan dari analisis. Semua pasien yang melahirkan dengan perinatologist, bidan bersertifikat, atau dokter keluarga juga diekslusikan dari porsi analisis ini. Perbandingan yang dibuat membandingkan antara tiap praktek dokter obsgyn umum dan kelompok sisanya yang di set menggunakan uji x 2. Pendekatan efek campuran tidak diperlukan untuk analisis ini, karena provider berasal dari rumah

sakit yang berbeda dan juga efek rumah sakit pada dasarnya dimodelkan oleh variabel provider dalam analisis x2. Nilai P yang dilaporkan kemudian disesuaikan untuk perbandingan multipel menggunakan prosedur Hochberg. Nilai P dua sisi < 0,05 dianggap bermakna secara statistik. Paket software statistik STATA 11,0 (Stata-Corp, college Station, TX) digunakan untuk semua analisis.

HASIL Terdapat 227.615 kelahiran hidup dari penelitian selama 8 tahun (Gambar). Sebanyak 5445 wanita mengalami operasi saesar primer dan persalinan berikutnya yang terjadi setelah operasi tersebut. Dari total tersebut, 503 wanita menjalani ligasi tuba bilateral pada saat operasi saesar dan dieksklusikan. Sisanya, yaitu 4942 wanita memenuhi kriteria inklusi. Dari sejumlah wanita tersebut, 3120 wanita (63,1%) diperhitungkan sebagai kandidat yang baik untuk TOLAC (kemungkina keberhasilan berdasarkan nomogram oleh Grobman dkk 70%) pada persalinan yang mereka alami yang langsung mengikuti setelah operasi saesar primer mereka. Sebagai catatan, tidak terdapat wanita yang menjalani ligasi tuba setelah keberhasilan VBAC. Kelompok penelitian akhir meliputi 2195 wanita (70,4%) yang menjalani operasi saesar elektif kembali dan 925 wanita (29,7%) yang memilih TOLAC. Angka keberhasilan VBAC pada wanita yang memilih TOLAC adalah 85%. Dari telaah chart manual, wanita-wanita tersebut diklasifikasikan 98,7% secara akurat saat itu sebagai TOLAC atau operasi saesar elektif kembali. Demografis dari populasi penelitian dan perbandingan univariat antara kelompok ditampilakan secara detail dalam tabel 1. Faktor yang ditemukan dengan analisis univariat yang berbeda antara kelompok tersebut adalah status pembayaran, usia ibu, riwayat persalinan pervaginam, indeks massa tubuh, dan provider pelayanan. Variabel-variabel tersebut dimasukkan dalam analisis regresi logistik efek campuran dengan pasien yang dikelompokkan dalam satu fasilitas

kesehatan, untuk menentukan faktor mana yang berasosiasi secara independen dengan pemilihan TOLAC. Pada regresi logistik campuran, dengan fasilitas pelayanan kesehatan dimasukkan sebagai efek acak, fasilitas tersebut menjelaskan sejumlah variabel yang bermakna terhadap outcome atau keluaran (koefisien korelasi antar kelas 0,002-0,12, P < 0,001), yang mengindikasikan bahwa keputusan untuk memilih operasi saesar kembali vs TOLAC dalam satu fasilitas pelayanan keseatan adalah hampir mirip dibandingkan dengan pemilihan operasi saesar kembali vs TOLAC pada fasilitas pelayanan kesehatan yang berbeda. Semua model regresi dihitung juga kekurangan independensinya ini dari semua partisipan yang melahirkan di rumah sakit yang sama. Wanita yang ditangani oleh bidan bersertifikat atau yang memiliki riwayat persalinan pervaginam tampaknya lebih memilih TOLAC (tabel 2). Wanita yang ditangani oleh dokter keluarga atau wanita dengan obesitas tampaknya hanya sedikit yang memilih TOLAC (tabel 2). Terdapat 10 kelompok praktek dokter obsgyn umum yang berbeda yang melakukan persalinan di dua senter tersier dalam kurun waktu 3 tahun tersebut. Hanya satu dari kelompok praktek tersebut yang berbeda dari kelompok sisanya, yaitu dari kandidat yang baik untuk TOLAC menjalani operasi saesar elektif kembali adalah sebesar 36,7% (P < 0,001) (tabel 3).

PEMBAHASAN Data kami mendemonstrasikan bahwa wanita yang termasuk dalam kandidat yang baik untuk TOLAC yang justru menjalani operasi saesar elektif kembali berdeda dengan mereka yang memilih TOLAC. Karakteristik demografis, pengalaman pasien sebelumnya, dan konseling dokter semuanya itu memainkan peran penting dalam pengambilan keputusan pasien dalam pemilihan TOLAC. Pada populasi penelitian kami, hanya 30% dari wanita yang sebenarnya merupakan kandidat yang baik untuk TOLAC yang memilih untuk melakukan

partus percobaan. Selain rendahnya persentase angka wanita yang memilih TOLAC, angka yang kami dapatkan tersebut melebihi angka TOLAC nasional, dimana pada tahun 2000, angka VBAC (per 100 wanita yang sebelumnya melahirkan secara saesar) adalah sebesar 20,6% dan terus menurun hingga mencapai angka 7,6% pada tahun 2006. Berdasarkan kohort kami, wanita yang obesitas tampaknya lebih memilih untuk menjalani kembali operasi saesar elektif. Kami berspekulasi bahwa obesitas mempengaruhi konseling yang dilakukan dokter ke pasien mengenai TOLAC. Dokter mungkin merasa bahwa operasi saesar cito intrapartum akan lebih sulit dilakukan pada wanita yang obesitas, dimana terjadi peningkatan risiko terjadinya cedera intraoperatif dan morbiditas perinatal. Mereka mungkin memberikan konseling ke wanita-wanita dengan obesitas untuk memilih operasi saesar elektif saja karena mengetahui bahwa wanita-wanita tersebut tampaknya akan mengalami persalinan disfungsional dan memiliki peluang keberhasilan VBAC yang rendah. Sesuai dengan sifat penelitian retrospektif, kami hanya bisa berspekulasi saja mengenai konseling yang diberikan ke individu-individu pasien tersebut. Seperti yang diperkirakan, wanita dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya yang ditangani oleh bidan bersertifikat tampaknya lebih memilih TOLAC. Tampaknya populasi tersebut merupakan populasi terpilih dengan keinginan kuat untuk persalinan pervaginam, dan dengan dengan angka perancu maternal dan komplikasi fetal yang lebih rendah. Akan tetapi, semua wanita dalam penelitian kohort kami yang ditangani oleh bidan bersertifikat melahirkan di rumah sakit dengan di-backup oleh dokter. Data-data tersebut juga mengajukan bahwa co-manajemen bidan dan dokter dari wanita yang menjalani TOLAC dapat meningkatkan peluang persalinan pervaginam, dibandingkan dengan mereka yang hanya ditangani oleh dokter obsgyn saja. Untuk memahami lebih baik lagi mengenai peran dokter individual pada pengambilan keputusan TOLAC, kami mengsubanalisa kelompok dokter obsgyn umum yang menangani persalinan di dua senter tersier pada data base kami. Informasi ini tidak tersedia dalam rekam medis elektronik hingga tahun 2005.

Senter ini dipilih karena kedekatan lokasi geografisnya dan kesamaan dari populasi pasien. Kedua fasilitas tersebut memiliki sumber daya yang cukup dan personel yang mendukung TOLAC (anestesi dan dokter obsgyn yang siap sedia setiap saat). Dari 10 kelompok subset, hanya 1 kelompok obsgyn umum dengan < 60% dari pasiennya memilih operasi saesar kembali. Kelompok ini berbeda secara substansial dari kelompok lainnya, hanya 37% dari pasien mereka dengan riwayat operasi seasar sebelumnya yang memilih untuk kembali melakukan operasi saesar elektif. Perbedaan antar kelompok ini mengindikasikan bahwa konseling dokter atau pilihan dokter tampaknya memainkan peran penting yang kuat dalam pemilihan TOLAC. Kami tidak bisa mengevaluasi hal ini sepenuhnya dengan penelitian retrospektif. Praktek kelompok dokter obsgyn yang berbeda dari kelompok yang lainnya tersebut unik dibandingkan dengan yang lain dimana semua pelatihan residen yang berlangsung 10 tahun terakhir, dipekerjakan dalam sistem pelayanan kesehatan mereka, dan memiliki kantor 1 lantai diatas tempat bersalin (vk). Mereka menawarkan TOLAC kepada seluruh pasien yang sebelumnya memiliki satu kali riwayat operasi saesar low transversal. Konseling tersebut dilakukan oleh salah satu dokter selama visite. Mereka tidak menyediakan handout yang telah dicetak sebelumnya. Konseling dilakukan secara sederhana yaitu dengan cara diskusi antara pasien dan dokternya. Data-data ini mengajukan bahwa usaha yang konsisten dalam praktek untuk menawarkan TOLAC mememiliki potensi yang sangat besar untuk meningkatkan jumlah wanita yang memilih TOLAC. Satu kelebihan dari penelitian kami adalah bahwa penelitian ini menyertakan baik komunitas dan senter tersier. Data kami adalah lengkap dengan pengecualian berupa informasi mengenai penyedia pelayanan, yang mana tidak tersedia hingga tahun 2005. Semua wanita yang telah dianalisa mengalami baik operasi saesar sebelumnya dan persalinan yang terjadi setelahnya. Hal tersebut menghilangkan bias pasien recall mengenai indikasi operasi mereka sebelumnya dan membuat kami untuk dapat lebih akurat dalam memperhitungkan peluang

keberhasilan dari persalinan selanjutnya setelah persalinan dengan operasi saesar sebelumnya. Sebaiknya dicatat bahwa populasi kami lebih homogen (sebagian besar kaukasian, memiliki asuransi, dan tidak obes), dengan kemungkinan keberhasilan VBAC yang tinggi. Meskipun pemilihan dari cut off inklusi adalah mereka dengan peluang keberhasilan TOLAC 70% tampaknya sewenang-wenang (tanpa dasar), hal itu sebenarnya dipertimbangkan sebagai cut point yang secara klinis bermakna oleh praktisioner yang terlibat dalam desain penelitian ini. Asumsi terbesar pada penelitian ini adalah bahwa wanita yang menjalani kembali operasi saesar elektif yang mana sebelumnya telah ditawarkan TOLAC dan tetap lebih memilih melakukan operasi saesar. TOLAC dapat ditawarkan pada seluruh rumah sakit termasuk di dalam data base kami. Akan tetapi kami tidak tahu menahu apakah dan bagaimana konseling yang didapatkan pasien mengenai perihal TOLAC. Juga, tampaknya terdapat wanita pada penelitian kohort kami yang merencanakan TOLAC, tetapi mengalami keadaan atau kondisi klinis seperti malpresentasi atau plasenta previa sehingga mereka harus menjalani operasi saesar kembali. Penelitian kami hanya terbatas pada penelitian retrospektif saja. Keputusan dari wanita untuk menjalani operasi saesar elektif kembali dibuat dari logika yang dipikirkan secara seksama berdasarkan entri database oleh perawat persalinan terlatih menggunakan rekam medis elektronik yang telah terstandar. Hal ini mungkin akan mengabaikan atau meremehkan wanita dengan TOLAC yang gagal. Akan tetapi, klasifikasi wanita kedalam TOLAC vs operasi saesar elektif kembali berkorespondensi sebesar 98,7% saat itu ketika sampel acak dari rekam medis ditelaah secara manual. Hasil penelitian kami menimbulkan beberapa pertanyaan mengenai perihal keputusan wanita dengan riwayat operasi seasar sekali sebelumnya memilih TOLAC atau memilih menjalani operasi saesar kembali. Jika semua wanita yang termasuk kedalam kandidat yang baik untuk TOLAC yang memilih operasi saesar elektif kembali justru dilakukan TOLAC, maka kami dapat menurunkan angka

saesar pada penelitian kohort kami dari 70,4% menjadi 25,5% (dengan mengasumsikan peluang keberhasilan VBAC sebesar 70%). Dengan menggunakan data ini, kami hanya dapat berspekulasi mengenai pengambilan keputusan pasien, yang mana sangat dipengaruhi oleh pengalaman personal dan konseling dokter. Untuk memahami lebih baik pertimbangan pasien dalam memutuskan apakah sebaiknya memilih TOLAC atau operasi saesar elektif kembali, kami berencana untuk melakukan survei secara prospektif pada saat wanita tersebut masuk, yaitu survei mengenai perihal faktor-faktor yang sekiranya akan mempengaruhi mereka dalam mengambil keputusan tersebut. Cara tersebut dapat membantu kami untuk mengidentifikasikan apa saja yang menjadi pertimbangan pasien atau preferensi dokter yang dapat menghambat kandidat yang baik untuk TOLAC untuk memilih TOLAC. Pertimbangan tersebut kemudian dapat dijadikan target untuk meningkatkan jumlah wanita yang menjalani TOLAC, sehingga menurunkan angka operasi saesar dan biaya serta morbiditas yang berasosiasi dengan pengulangan operasi seasar multipel.

Populasi studi
227.615 Kelahihan hidup tunggal tanpa anomali

23.676 Persalinan saesar primer

18.231 Tanpa persalinan setelahnya

5445 Dengan persalinan setelahnya

Wanita dengan sterilisasi tuba dieksklusikan Normogram VBAC diterapkan

3120 Kandidat yang baik untuk TOLAC

Tabel 1. Karakteristik wanita yang termasuk kandidat yang baik untuk TOLAC Variabel demografik Memilih elektif (n=2195) Ras, n (%) Kaukasia Hispanik Afro-amerika Lainnya Status pembayaran, n (%) Privat Medicaid/medicare Tidak asuransi Usia ibu Status perkawinan, n (%) Menikah SC primer karena indikasi, n (%) Riwayat persalinan pervaginam, n (%) Obesitas, BMI >30, n(%) Melahirkan di RS tersier Penyedia layanan, n (%) SpOG MFM Bidan bersertifikat Praktek keluarga Tidak diketahui 1167 (53.2) 30 (1.4) 19 (0.9) 109 (5.0) 870 (39.6) 438 (47.4) 8 (0.9) 30 (3.2) 35 (3.8) 414 (44.8) 2015 (91.8) 85 (3.9) 418 (19.0) 243 (11.1) 992 (45.2) 868 (93.8) 26 (2.8) 352 (38.1) 73 (7.9) 387 (41.8) .13 .21 <.001 .007 .83 <.001 1705 (77.7) 456 (20.8) 34 (1.5) 107 (4.9) 720 (77.8) 180 (19.4) 26 (2.8) 65 (7.0) .01 2077 (94.6) 56 (2.6.2) 4 (0.2) 58 (2.6) 869 (93.9) 24 (2.6) 3 (0.3) 29 (3.1) .04 SC Memilih TOLAC (n=925) .59 Nilai P

Table 2.Model regresi logistik efek campuran dalam memlilih TOLAC Variabel Ditangani oleh bidan bersertifikat Ditangani oleh praktisi keluarga Riwayat persalinan pervaginam Obesitas OR dalam memilih TOLAC (95% CI) 5.02 (2.69-9.38) 0.58 (0.38-0.87) 2.99 (2.49-3.59) 0.46 (0.34-0.62)

Table 3. Perbandingan wanita menurut praktek Sp.OG Kelompok dokter SC elektif TOLAC, (%) n Nilai P yang Nilai P yang belum disesuaikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 34 (70.8) 19 (76.0) 18 (36.7) 6 (85.7) 27 (67.5) 12 (63.2) 9 (75.0) 9 (100.0) 16 (69.6) 7 (100.0) 14 (29.2) 6 (24.0) 31 (63.3) 1 (14.3) 13 (32.5) 7 (36.8) 3 (25.0) 0 (0.0) 7 (30.4) 0 (0.0) .642 .370 <.001 .308 .958 .653 .592 .037 .858 .067 .958 .958 <.001 .958 .958 .958 .958 .296 .958 .469 disesuaikan

berulang, n (%)